Остеоартроз (ОА) тазобедренного сустава — одна из самых распространенных форм заболевания суставов, сопровождающаяся болевым синдромом и функциональными нарушениями у пациентов. Это заболевание связано с существенными структурными изменениями в суставе, которые могут оказывать значительное влияние на возможность выполнять повседневную активность и качество жизни пациента. Для купирования боли и восстановления функций сустава у пациентов с ОА тазобедренного сустава используют самые разные методы лечения, включая хирургические и нехирургические вмешательства. Пациентам, которым проводят хирургическое вмешательство с тотальным эндопротезированием тазобедренных суставов, в последующем может понадобиться ревизионная операция. Сегодня благодаря применению нехирургических методов для купирования боли до проведения хирургического вмешательства можно избежать ревизии сустава.

Внутрисуставные инъекции стероидов также можно рассматривать в качестве потенциального метода купирования боли у пациентов с ОА. Тем не менее рекомендуемое применение внутрисуставных инъекций стероидов у пациентов с ОА тазобедренного сустава все еще остается под вопросом из-за недостаточного количества исследований по оценке долгосрочной эффективности таких инъекций. В предыдущем систематическом обзоре была установлена эффективность внутрисуставных инъекций стероидов у пациентов с ОА тазобедренного сустава, но в обзор было включено всего 5 исследований с участием 346 пациентов и коротким периодом наблюдения, в связи с чем был сделан вывод о необходимости провести оценку эффективности данного метода в долгосрочной перспективе. 

Обоснование исследования:

В имеющихся литературных источниках отсутствуют конкретные данные о долгосрочной эффективности внутрисуставных инъекций стероидов у пациентов с ОА тазобедренного сустава и описание таких потенциальных факторов, как инъекционная доза, степень тяжести ОА и других прогностических факторов, которые могут влиять на клинические исходы. Все это послужило причиной для проведения настоящего систематического обзора.

Цель:

Оценить эффективность, безопасность и переносимость внутрисуставных инъекций стероидов при ОА тазобедренного сустава и проанализировать воздействие продолжительности действия и других факторов влияния на эффективность внутрисуставных инъекций стероидов.

Поиск литературы

Систематический поиск был проведен с использованием онлайн-баз данных, таких как Medline, EMBASE и Web of Science. Поиск статей осуществляли за период с момента их создания по май 2019 г. по ключевым словам: «остеоартроз тазобедренного сустава И внутрисуставная инъекция стероидов И стероиды ИЛИ метилпреднизолон ИЛИ триамцинолон ИЛИ бетаметазон. Поиск включал все неконтролируемые клинические исследования, рандомизированные клинические исследования (РКИ), когортные исследования, исследования случай-контроль и ссылки в обзорных статьях на другие доступные исследования, чтобы избежать возможных пропусков.

Критерии включения и исключения

Критерии включения: этот систематический обзор включал исследования, в которых принимали участие:

• пациенты с болевым синдромом, связанным с ОА тазобедренного сустава, диагностированного с использованием критериев Американской коллегии ревматологии (ACR) или по результатам радиологических исследований
• группы активного вмешательства, в которых пациентам проводили внутрисуставные инъекции стероидов
• группы внутрисуставных инъекций стероидов и группы применения плацебо в РКИ или группы внутрисуставных инъекций стероидов в разных режимах в неконтролируемых исследованиях
• пациенты, сообщившие о существенном снижении интенсивности боли

Критерии исключения: исследования на животных, протоколы или обзоры и исследования, не содержащие полезных сведений.

Отбор исследований:

Два исследователя (LXY и LJF) независимо друг от друга проводили скрининг названий и аннотаций и удаляли повторы и исследования, не отвечающие критериям включения. Два других исследователя (ZSQ и LXY) проводили анализ каждого потенциально соответствующего исследования, изучая полнотекстовую версию статей и оценивая их соответствие квалификационным критериям. В случае расхождений во мнениях решения принимали на основании результатов обсуждения.

Оценка качества:

Качество включенных исследований оценивали по шкале уровней доказательности, разработанной Оксфордским центром доказательной медицины (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine) в 2011 г., а общее качество доказательств определяли на основании системы разработки, оценки и экспертизы степени обоснованности клинических рекомендаций (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE). 

Извлечение данных и анализ:

Общие демографические данные, включая возраст и пол пациентов, дизайн исследования, размер выборки группы активного вмешательства и контрольной группы, извлекали в соответствии со стандартной формой. Для конечных точек извлекали данные показателей на исходном уровне, во временных точках краткосрочного (1–2 недели, 3–4 недели) и долгосрочного (8–12 недель) наблюдения.

Показатель эффективности был преобразован в стандартизованную разность средних и объединен для указанных выше временных интервалов. Лесовидную диаграмму, отражающую графики метаанализа, строили с использованием программного обеспечения Review Manager (RevMan 5.3). Оценку гетерогенности РКИ, включенных в обзор, проводили с использованием критерия хи-квадрат. Отношение согласованности доказательств во включенных исследованиях рассчитывали по формуле несогласованности доказательств I2. При значении I2 больше 50 % комбинирование разнообразных результатов исследования осуществляли с использованием модели случайных эффектов. Анализ чувствительности и регрессионный метаанализ не проводили.

Конечные точки исследования:

• Основная конечная точка исследования включала оценку интенсивности боли после терапии внутрисуставными инъекциями стероидов
• Дополнительные конечные точки включали оценку воздействия факторов влияния, таких как инъекционная доза, степень тяжести ОА и других прогностических факторов на оценку интенсивности боли и частоту развития нежелательных явлений, связанных с применением внутрисуставных инъекций стероидов

Результаты

Характеристики исследований: из 12 исследований, включенных в обзор, 5 — РКИ, 7 — неконтролируемые исследования.

Качество исследований: пять РКИ имели II уровень качества, а среди семи неконтролируемых исследований три когортных исследования имели III уровень качества, три исследования серии случаев — IV уровень качества, одно обсервационное исследование — II уровень качества.

Влияние вмешательства на конечную точку:

• Было отмечено статистически значимое снижение интенсивности боли в тазобедренном суставе, которое продолжалось в течение 12 недель после внутрисуставной инъекции стероидов
• Не выявлено статистически значимого влияния степени тяжести ОА по результатам рентгенографии, степени тяжести синовита, дозы стероидов и инъекционной дозы или объема на клинический исход внутрисуставных инъекций стероидов
• Случаи развития серьезных нежелательных явлений не наблюдались. Установлено, что внутрисуставные инъекции стероидов безопасны и хорошо переносятся большинством пациентов с ОА тазобедренных суставов

Клинические данные, представленные в настоящем обзоре, свидетельствуют о значительной эффективности внутрисуставных инъекций стероидов в отношении немедленного и отсроченного снижения интенсивности боли на срок до 12 недель. В обзоре рассмотрен более долгий период наблюдения (12 недель), который не был освещен в предыдущих исследованиях. Кроме того, было проанализировано потенциальное воздействие факторов влияния на эффективность внутрисуставных инъекций стероидов, сведения о котором практически отсутствуют в предыдущих систематических обзорах. В ходе анализа безопасности и переносимости было выявлено лишь несколько случаев развития побочных эффектов у пациентов. В большинстве случаев внутрисуставные инъекции стероидов под контролем флюороскопии или УЗИ хорошо переносятся пациентами.

Согласно руководству Международного общества изучения остеоартрита (OARSI), применение внутрисуставных инъекций стероидов рекомендовано пациентам с умеренной и сильной болью, местным воспалением и пациентам с отсутствием удовлетворительного ответа на обезболивающие и противовоспалительные препараты для приема внутрь. У большинства пациентов степень тяжести ОА и наличие ответа на препараты для приема внутрь следует оценивать до применения внутрисуставных инъекций стероидов.