Верткин А.Л.: Зреть в корень: проблема боли в практике терапевта

Зреть в корень: проблема боли в практике терапевта 

(Интервью) 

Боль – это сигнал неблагополучия в организме. Но далеко не всегда болит именно там, где действительно существует проблема.

Реклама, идущая круглые сутки по всем телеканалам, надежно приучила нас к мысли, что если у кого-то заболела спина, то обязательно поможет обезболивающий гель или мазь. Но всегда ли боль в спине означает, что проблема именно со спиной?

Будет ли поставлен верный диагноз и назначено пациенту адекватное лечение, во многом зависит от терапевта: это он либо ограничится симптоматическим лечением, либо направит на исследования и к профильным специалистам.

Об этом трудном для терапевта выборе мы поговорили с заслуженным деятелем науки РФ, директором терапевтической клиники и заведующим кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, руководителем общества «Амбулаторный врач», доктором медицинских наук, профессором Аркадием Львовичем Вёрткиным. 

- Аркадий Львович, болевой синдром – одна из главных причин, побуждающих человека обратиться за медпомощью. Как часто пациенты обращаются с болевым синдромом к врачам амбулаторного звена, есть ли такая статистика, и какова распространенность болевого синдрома в популяции? 

- Ответить на этот вопрос однозначно сложно, потому что обращаются за медпомощью разные категории лиц. И прежде всего разные по возрасту. Так, боль в суставах и/или спине у молодого человека и аналогичная жалоба у пожилого пациента не может и не должна трактоваться идентично врачом. Существует две категории болей в спине при обращении лиц молодого возраста в поликлинику. Когда любые механические движения – вставание, подъем тяжестей, повороты – вызывают боль в спине, такую боль мы называем механической. Эта категория боли особой опасности в себе не таит. Другая категория – воспалительная боль в спине. Она встречается намного реже, чем механическая, однако врач не имеет права «пропустить» такого пациента. 

- Что может быть причиной этого симптома? 

- Например, болезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилит, – патология, характерная у молодых людей. Особенностью боли в этом случае является то, что она появляется ночью. И если не задать вопрос больному, преимущественно мужчине, что ему помогает при этой боли (а помогает только вставание и движение,  в отличие от механической боли), то врач может упустить из вида этот симптом и поставить какой-нибудь остеохондроз. Может дойти до того, что 3–5 лет бесполезных походов к терапевту и неврологу не приведут к верному диагнозу. А этой болезнью занимаются ревматологи, и лечится она по-другому. 

У пожилых людей ситуация другая. У них боль вызвана нагрузкой на суставы рук и ног, затронутые возрастными изменениями. Это более доброкачественный вариант течения – остеоартрит без каких-либо тяжелых болезней, травм, воспалений и т.д. 

- Но в отличие от молодежи, у пожилых пациентов, как правило, целый букет болезней. Наверняка это неблагоприятно влияет на прогноз? 

- Здесь есть свои сложности выявления, поскольку пожилые люди редко акцентируют свои жалобы на суставной боли – их больше волнует высокое артериальное давление, сердечная недостаточность и другие социально значимые патологии. Комбинация той же самой гипертонии и болезни суставов – это не самое лучшее сочетание, оно ухудшает течение обеих патологий, потому что у этих заболеваний единый механизм формирования. 

Сегодня нам известно, что в течении коронавирусной инфекции важнейшую роль играют цитокины. У больных они выплескиваются в большом количестве – это то, что называется цитокиновым штормом, очень тяжелый и прогностически негативный фактор. Когда у людей с остеоартритом болят суставы – это действие тех же цитокинов. И чем дольше вырабатываются цитокины и продолжается боль, тем больше они будут повреждать структуру хряща. Поэтому у каждого пожилого человека врач должен обязательно спросить, беспокоят ли его боли в спине или в суставах.  

Вообще, терапевту надлежит помнить, что наибольшую социальную, наряду с клинической,  значимость имеют сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, злокачественные новообразования, а также болезни костей и суставов, потому что эти болезни приводят к инвалидизации, ухудшают прогноз, от них больные умирают. Именно поэтому особенное внимание на этапе первичного звена должно уделяться им. 

- Всегда ли боль в спине означает заболевание позвоночника?  

- На уровне нижней части спины находится много разных органов: там и крупные сосуды, и почки, и половые органы, и кишечник. И в каком-то органе происходит воспаление – мочекаменная болезнь, например, или почечная колика, или аденома предстательной железы с нарушением мочеиспускания – все это может сопровождаться болью в спине. И боль в данном случае не связана с позвоночником, а связана с болезнями этих органов. Это мы называем «красными флагами». Об этом не следует забывать врачу поликлиники.  

К сожалению, большинству пациентов, как под копирку, выставляется один и тот же диагноз – «остеохондроз». А за этим может скрываться совершенно другая, более серьезная патология, которая нередко приводит к тяжелейшим последствиям, вплоть до летального исхода. Если мы спрашиваем пациентов о боли в спине, нужно обязательно уточнить, что это за боль, какая она, есть ли еще какие-то жалобы или заболевания. Может быть, температура при этом повышается, может, гемоглобин снижен, может, человек похудел, может, у него изменилось мочеиспускание или стул.  

Остеохондроз – это удел любого позвоночного существа. Если врач пишет пациенту «остеохондроз», он дальше должен поставить запятую и написать:  «также у больного есть уши, нос, глаза, сердце, легкие, печень и т.д.». Остеохондроз нельзя считать диагнозом. А когда еще под ним скрывается та или иная болезнь внутренних органов,  – совсем печально. Поэтому обязательно нужно искать причину такой боли. Но чтобы говорить о причинах – дегенеративных, дистрофических изменениях в позвоночнике в связи с пожилым возрастом или в связи с полнотой – нужно исключить повреждение находящихся в этой области органов, а для этого сделать МРТ. Крайне важно то, чем сопровождается боль. Например, то, что называется радикулитом, не сопровождается ни снижением гемоглобина, ни повышением СОЭ, ни увеличением С-реактивного белка, ни поносами, ни запорами, ни похуданием.  

Количество жалоб на боли в спине огромно, потому что огромное количество заболеваний характеризуется этим болевым синдромом. Очень часто боль в спине является отражением боли в различных органах. 

Выдающийся интернист прошлого столетия Евгений Михайлович Тареев был мастером на афоризмы. И у него есть такой афоризм:  «все болит, но есть еще силы не ходить к врачу». Вот этой позиции быть не должно. Боль всегда не есть состояние души, не есть плохое настроение, боль – это свидетельство того, что что-то не так. Поэтому всякие домашние способы, массажи, какие-то процедуры – все это важно, но только после постановки диагноза. Потому что одно дело массаж и мануальная терапия при простом изменении позвоночника, то, что мы называем дорсопатиями, а если это мочекаменная болезнь с приступами почечной колики? А если это разрыв аневризмы аорты? А если это туберкулез или рак с метастазами в позвоночник? Очень важно провести этот водораздел между условно болями в позвоночнике в результате возрастных изменений, или это что-то другое. 

- По какому принципу в настоящее время происходит маршрутизация пациентов, обратившихся к терапевту с жалобами на боль? 

- Все достаточно алгоритмизировано. Существуют понятные рекомендации, которые пришли из Европы и поддержаны нашими сообществами ревматологов, неврологов. Прежде всего, нужен диагноз, без него не назначить адекватного лечения. В том случае если отвергнут туберкулез, метастатический процесс, какое-то воспаление, иррадиация боли от других органов в позвоночник, и мы останавливаемся на такой неспецифической боли в спине, несвязанной с повреждением какого-либо органа, то первое, с чего нужно начать – с немедикаментозной терапии. Это лечебная физкультура, физиотерапия, акупунктура и многое другое. 

Существует визуально-аналоговая шкала боли. Умеренную боль можно лечить медикаментами местного действия. Если боль сильная, то местные формы препаратов будут неэффективны, следует применять системные формы. В любом случае, речь идет об НПВП. Выбор этих препаратов велик, и выбирать из них нужно с умом. Необходимо помнить о риске различных дефектов слизистой желудка с кровотечениями, а также о риске для больных с заболеваниями сердца, почек, печени. Если все это понимать, вырисовывается более понятный образ того препарата НПВП, который подходит конкретному пациенту с учетом его заболеваний. 

Особенно это важно у пожилых людей, которые одновременно получают и другие лекарства: какая будет дополнительная нагрузка на органы. Но есть боли, которые не снимаются НПВП, и требуются другие механизмы, чтобы на эту боль воздействовать, например, при повышенном мышечном тонусе показаны миорелаксанты. Если терапевт должным образом подготовлен, он может сам назначить. Если нет, то нужна консультация невролога.  

Но в банальной ситуации НПВП достаточно. Если проблема связана с самим позвоночником, то, помимо НПВП, нужно сразу назначать хондропротекторы. Среди них также существует большой выбор, они не действуют как обезболивающие в течение первых 10 дней, их эффект проявляется позже, поэтому вместе с ними назначают НПВП. Но если мы все испробовали, все комбинации, а боль не снимается, можно переходить уже к пособиям, близким к хирургии.  

Решение принимается терапевтом, все больные сначала приходят к нему. Но если раньше терапевт был «стрелочником» и «диспетчером»: голова болит – к неврологу, понос – к гастроэнтерологу, одышка – к кардиологу или пульмонологу, то сегодня, учитывая, что узких специалистов намного меньше, чем потребность в них, все возвращается к терапевту, привыкшему «распределять», а не лечить. И ему, конечно, трудно. 

- Как Вы оцениваете доступность адекватного обезболивания для нашего населения? Всегда ли пациенты имеют возможность купить или получить бесплатно необходимые препараты? 

- Только зайди в аптеку – и получишь тысячи вариантов. Беда в том, что аптека продает их без рецепта, без учета того, что больной уже получает. А если он получает гормональные стероиды? Или антиагреганты, анткоагулянты? Сочетания антиагреганта с НПВП у пожилого человека достаточно для желудочно-кишечного кровотечения. Больные после стентирования в течение 2–3 месяцев вообще должны получать двойную дозу антиагрегантов. А тут еще и НПВП. В этом случае подойдут местные формы НПВП с меньшим токсическим влиянием, но это все должно определяться врачом, а не провизором в аптеке. 

- Какие факторы, на Ваш взгляд, предрасполагают к хронизации боли? 

- С острой болью обычно не ходят в поликлинику, а вызывают скорую помощь. Но если эту боль притупить, до конца не вылечить, не узнать диагноз, не использовать хондропротекторы, то есть не получить адекватного лечения, она так или иначе перейдет в хроническую. Здесь опять же большую роль играют цитокины, которые интенсивно вырабатываются при острой боли, и если ее не купировать, они будут продолжать свое пагубное дело. Так происходит хронизация. Если перестать двигаться, отказаться от немедикаментозной терапии – также будет происходить хронизация. В условиях коморбидности с сердечно-сосудистыми заболеваниями тоже вырабатывается много цитокинов, которые поражают все на своем пути, в том числе и суставы, и тогда мы тоже получаем хронизацию.  

Суть очень проста: неадекватное лечение острой боли и сопутствующих заболеваний, неназначение других компонентов противоболевого лечения, хондропротекторов, адъювантной терапии обеспечат болевому синдрому хроническое течение. 

Беседовала Екатерина Куминова