Результаты исследования по оценке клинической эффективности и безопасности применения когнитивно-поведенческой терапии в лечении мигрени

У пациентов с мигренью когнитивно-поведенческая терапия эффективно снижала частоту возникновения головной боли и оценку дезадаптации при мигрени по шкале MIDAS.

Мигрень — это хроническое неврологическое нарушение, сопровождаемое такими симптомами, как рвота, тошнота, фотофобия и фонофобия. Она провоцирует сильные головные боли и нарушения автономной нервной системы (потоотделение, заложенность носа, приливы жара к лицу), что ухудшает качество жизни пациентов. Распространенность мигрени достигает 15–18 %; у женщин это заболевание встречается в два-три раза чаще по сравнению с мужчинами.

Медикаментозная терапия — первоочередной метод лечения мигренозных головных болей. Триптаны, парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к широко используемым лекарственным препаратам для неотложного лечения мигрени. Рутинное применение барбитуратов и опиоидов не является предпочтительным из-за плохой переносимости и проблем с безопасностью. Чрезмерное применение болеутоляющих средств может вызвать многочисленные побочные эффекты и, как следствие, головная боль, обусловленная чрезмерным применением лекарственных препаратов, становится частью этого порочного круга. Таким образом, при лечении мигрени особое внимание следует уделять проблеме злоупотребления лекарственными препаратами.

Одновременно с лекарственными препаратами можно применять нелекарственную терапию. Такой подход способствует сокращению частоты возникновения нежелательных явлений. Врачи, которые лечат пациентов с мигренью, проявляют все большую заинтересованность в комплементарных методах лечения. К распространенным методам лечения мигрени относят флунаризин, антидепрессанты и препараты для лечения артериальной гипертензии. Пациентам с недостаточным ответом на текущую лекарственную терапию, беременным женщинам и пациентам с психическими нарушениями для профилактики мигренозных головных болей также назначают акупунктуру и поведенческую терапию.

В последнее время в качестве профилактической терапии при мигрени широко используют пищевые добавки, такие как кобаламин, рибофлавин, витамин D, пиридоксин и фолиевая кислота. Сообщалось, что у пациентов с нервно-психическими заболеваниями когнитивно-поведенческая терапия эффективно снижала выраженность дезадаптации, боли и эмоционального дистресса. Данный метод терапии предусматривает использование когнитивных факторов для уменьшения психологического стресса и улучшения психического здоровья.

В действующих практических руководствах когнитивно-поведенческую терапию характеризуют как селективную психотерапию при таких состояниях, как расстройство личности, тревога, депрессия, а также боль, хроническая боль и различные формы зависимости. Согласно ранее проведенным исследованиям, поведенческая терапия, в том числе когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь и релаксация эффективны в лечении мигренозных головных болей с точки зрения снижения частоты возникновения приступов мигрени и связанных с ней нарушений.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хотя когнитивно-поведенческая терапия уже какое-то время используется для лечения приступов мигрени, существует всего один систематический обзор, посвященный мигрени у детей, а систематические обзоры для пациентов с мигренью разных возрастных групп отсутствуют. В связи с этим было проведено данное исследование.

ЦЕЛЬ

Систематический обзор и метаанализ провели с целью изучения безопасности и эффективности когнитивно-поведенческой терапии у пациентов с мигренью.

Поиск литературы

Был выполнен поиск в китайской базе данных (Китайская национальная инфраструктура знаний), британских базах данных (Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований, PubMed, Embase) и корейских базах данных (Сервисная система информации об исследованиях, Восточная интегрированная система расширенного поиска медицинской информации, Сервисная система информации о корейских исследованиях, Национальная цифровая научная библиотека, DBPIA) для выявления соответствующих рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых оценивали эффективность когнитивно-поведенческой терапии в лечении мигрени.

Поиск проводили по терминам «когнитивно-поведенческая терапия» и «мигрень». Условия поиска менялись в зависимости от базы данных.

Критерии включения

В настоящий систематический обзор включали следующие исследования:

• РКИ и квази-РКИ по оценке когнитивно-поведенческой терапии как метода вмешательства при мигрени;
• участники с хронической и эпизодической мигренью независимо от возраста, пола и наличия ауры;
• исследования, в которых использовали критерии Международного общества головной боли (IHS) и Международной классификации нарушений, связанных с головной болью (ICHD) (I, II и III), в качестве диагностических показателей мигрени.

Критерии исключения

• Исследования, не являющиеся РКИ, и исследования, в которых не проводили оценку когнитивно-поведенческой терапии, в обзор не включали.

Отбор исследований и извлечение данных

Авторы выполняли оценку включенных исследований. Комплексную оценку проводили с помощью формы извлечения данных. Форма включала в себя такие данные, как нежелательные явления, страна, размер эффекта, дизайн исследования, возраст, пол, критерии исключения, число участников, критерии включения, продолжительность исследования и показатель исхода. Конечные точки исследования оценивали на исходном уровне, по окончании лечения и в ходе последующего наблюдения. В случае отсутствия или неопределенности результатов за дополнительной информацией обращались непосредственно к авторам включенных исследований.

Анализ данных со статистической оценкой

В целях изучения положительной динамики у пациентов с мигренью были рассчитаны взвешенная разность средних и стандартное отклонение основных конечных точек, и проведен метаанализ с помощью программы Review Manager и ресурсов Кокрановского сотрудничества с 95 % доверительным интервалом (ДИ). Исследователи определили значения непрерывных исходов, проведя предварительные расчеты эффекта с применением различия средних значений и стандартного отклонения. Неоднородность оценивали с помощью статистического индекса I2.

В основном использовали модель с фиксированными эффектами. Если индекс I2 превышал 75 %, для метаанализа применяли модель со случайными эффектами. Анализ в подгруппах проводили отдельно в соответствии с методом контрольной группы. Статистическую гетерогенность определяли с помощью индекса I2. Если статистическая гетерогенность превышала 70 %, исследователи проводили оценку в подгруппах для определения источника гетерогенности с помощью программы Review Manager.

Оценка риска систематических ошибок и оценка качества

При оценке качества включенных в обзор исследований использовали Кокрановский метод оценки риска систематических ошибок. Каждой систематической ошибке присвоили категорию высокого риска, низкого риска или неопределенного риска, а их проверкой занимались два исследователя. Были изучены следующие области: (1) сокрытие распределения по группам; (2) генерация последовательностей; (3) применение слепого метода при оценке конечных точек; (4) применение слепого метода для добровольцев и персонала исследования; (5) неполные данные об исходах; (6) выборочная отчетность об исходах; и (7) другие систематические ошибки.

Конечные точки исследования

• Интенсивность мигрени (оценивают с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ)).
• Частота случаев мигрени (в месяц).
• Частота применения лекарственных препаратов (в месяц).
• Оценка по шкале MIDAS (оценка мигрень-ассоциированной дезадаптации, где более высокая оценка означает более тяжелую степень дезадаптации).
• Тест по оценке влияния головной боли на качество жизни (HIT-6) (оценка влияния головной боли по шкале от 36 до 78, где более высокая оценка означает большее влияние, а также расчет количества дней применения препаратов резервной терапии).

Результаты

Характеристики исследования и участников

• В общей сложности в электронных базах данных было идентифицировано 373 исследования. Из этих 373 исследований в итоговый обзор были включены 11 статей.
• Все включенные статьи были на английском языке.
• В общей сложности в настоящий обзор включены данные 621 пациента с мигренью.

Качество исследований

• В общей сложности в семи исследованиях использовали метод рандомизации, а в четырех исследованиях отсутствовало упоминание об использовании метода рандомизации.
• Три исследования были простыми слепыми, два — двойными слепыми, в одном исследовании не использовали слепой метод, и в пяти исследованиях отсутствовало упоминание о применении слепого метода.
• В трех исследованиях неполные данные отсутствовали, а в восьми исследованиях были отсутствующие данные.
• В общей сложности в трех исследованиях информация о выбывших пациентах была недостаточной, в четырех исследованиях для восполнения отсутствующих данных применяли анализ, выполняемый из допущения, что все пациенты получили назначенное лечение (ITT-анализ), и в одном исследовании для восполнения отсутствующих данных применяли анализ в соответствии с протоколом вместо ITT-анализа.
• Для оценки выборочной отчетности было недостаточно данных ввиду отсутствия данных по двум исследованиям.
• В одном исследовании использовали первоначальный протокол, а во втором выборочно сообщили об исходе.

Влияние вмешательства на конечную точку

• Отмечалось существенное снижение частоты возникновения головной боли и оценок по шкале MIDAS.
• Согласно результатам оценки в подгруппах, применение когнитивно-поведенческой терапии статистически значимо уменьшило интенсивность головной боли.
• Следует отметить, что в двух включенных в обзор исследованиях сообщали о нежелательных явлениях, в том числе о повышении интенсивности и частоты случаев мигрени, симптомах со стороны дыхательной системы и интенсивных воспоминаниях травматического события.

Приступы мигрени различаются по частоте и тяжести. Этот распространенный симптом способен существенно снизить качество социальной, личной и профессиональной жизни. В настоящее время стандартом лечения мигренозных головных болей является применение лекарственных препаратов. Однако психиатрический подход, направленный на повышение уровня общего психологического благополучия, также привлекает большое внимание. Пациенты с мигренью постепенно переходят на альтернативные и интегративные методы лечения.

Поскольку пациенты все чаще отдают предпочтение когнитивно-поведенческой терапии, в клинической практике применяют самые разные поведенческие стратегии для профилактики мигрени, в частности, во время беременности, или когда выбор лекарственных препаратов ограничен, например, в связи с низкой эффективностью или малой длительностью эффекта, а также в комбинации с лекарственными препаратами.

Под когнитивно-поведенческой терапией понимают когнитивные процессы, обусловленные развитием и сохранением психопатологии, в частности, эмоциональные переживания и расстройства, которые чаще всего возникают во время лечебных сеансов. Терапия помогает разработать стратегии профилактики и неотложной помощи, такие как идентификация триггера, стратегии физиологической ауторегуляции и изменение дезадаптивных взаимосвязанных мыслей, чувств и моделей поведения на фоне головной боли.

Поведенческие методы лечения приступов мигрени, в том числе когнитивно-поведенческая терапия, обратная биологическая связь и релаксация, продемонстрировали эффективность в снижении частоты приступов мигрени и мигрень-ассоциированных расстройств. Согласно результатам предыдущих исследований, когнитивно-поведенческая терапия снижает интенсивность хронической боли и дезадаптации у пациентов. В рамках настоящего систематического обзора и метаанализа изучили эффективность когнитивно-поведенческой терапии у пациентов с мигренью.

В подтверждение результатов предыдущих исследований в данной работе продемонстрировано, что когнитивно-поведенческая терапия способна значительно снижать частоту возникновения головной боли и оценку по шкале MIDAS. Было зарегистрировано лишь несколько случаев возникновения нежелательных явлений. Согласно результатам оценки частоты возникновения головной боли в подгруппах, применение когнитивно-поведенческой терапии эффективно снизило частоту случаев по сравнению с использованием одного лишь санитарного просвещения. Тем не менее, не было отмечено статистически значимых различий в частоте возникновения головной боли при сравнении с группой списка ожидания / лечения в обычном порядке / стандарта лечения мигрени.

При использовании модели с фиксированными эффектами гетерогенность достигала 81 %. Таким образом, для получения более консервативной оценки этот показатель оценивали с помощью модели со случайными эффектами. По сравнению с группой санитарного просвещения и списка ожидания / лечения в обычном порядке / стандарта лечения мигрени, оценка по шкале MIDAS по результатам оценки в подгруппах существенно отличалась. При оценке в подгруппах по сравнению с группой списка ожидания / лечения в обычном порядке / стандарта лечения мигрени оценка по шкале HIT-6 также значительно отличалась.

С целью минимизации риска публикационного смещения был выполнен скрининг результатов из британских, корейских и китайской баз данных.

С авторами исследований лишь с величиной F связывались с целью получения среднего значения (со стандартным отклонением). Когнитивно-поведенческая терапия продемонстрировала перспективные преимущества в лечении мигрени (несмотря на малое число исследований, включенных в настоящий обзор). Кроме того, ее можно применять в качестве комплементарного метода лечения пациентов с мигренью.

Поскольку когнитивно-поведенческая терапия привлекает все больше внимания в качестве альтернативного метода лечения мигрени, необходимо провести более основательные РКИ для оценки эффективности когнитивно-поведенческой терапии в комбинации со стандартным методами лечения пациентов с мигренью.