Всесторонний обзор по оценке распространенности и факторов риска развития хронической распространенной боли и фибромиалгии по результатам популяционных исследований.

Установлено наличие сильной связи между фибромиалгией и нарушениями сна, головной и другими видами боли, депрессией и поведением, обусловленным заболеванием. Такая связь указывает на существование нескольких этиологических путей развития фибромиалгии.

Фибромиалгия — распространенное заболевание, которое характеризуется распространенной мышечно-скелетной болью. Тем не менее, точная причина этого часто встречающегося заболевания до сих пор неизвестна. Данные перекрестных исследований указывают на наличие связи между различными психологическими, соматическими и социальными факторами и фибромиалгией, однако эти наблюдения подтверждаются лишь небольшим числом проспективных исследований.  Таким образом в большинстве случаев при подготовке обзоров приходится опираться исключительно на текущие данные об этиологии этого заболевания, которые можно подтвердить только в ходе проспективных исследований. В зависимости от определения частота развития фибромиалгии варьирует в пределах 1,2–5,4 %. Хроническая распространенная боль (ХРБ) встречается чаще. Уровень ее распространенности среди населения Великобритании составляет 14,2 %. Согласно результатам исследования, проведенного Forseth, распространенность ХРБ в два раза выше, чем у фибромиалгии.

В одном систематическом обзоре были описаны физические и психологические травматические ситуации, приводящие к развитию фибромиалгии, при этом в проспективные исследования включают пациентов с хлыстовыми и другими видами травм. В другом обзоре отмечалась повышенная распространенность фибромиалгии у пациентов с сахарным диабетом, синдромом раздраженного кишечника и у пациентов на гемодиализе.  Результаты недавнего обзора о трансформации регионарного болевого синдрома в ХРБ были признаны неопределенными, так как были основаны на единичных исследованиях. В другом систематическом обзоре было установлено наличие двунаправленной связи между ХРБ и нарушениями сна.

В настоящий обзор включены исследования ХРБ и фибромиалгии. В обзоре авторы представили оценку частоты развития отдельно для каждого заболевания и общую оценку факторов риска развития этих заболеваний, чтобы увеличить общее число включенных исследований.

Обоснование исследования:

До настоящего момента еще не проводили систематических обзоров по изучению частоты развития фибромиалгии в популяционных выборках. Настоящее исследование было выполнено с целью удовлетворения существующих потребностей в данной области.

Цель:

Цель исследования состояла в выявлении всех исследований, в которых была проведена оценка частоты развития ХРБ и фибромиалгии в популяционных выборках, и установлении факторов риска первичного развития этих заболеваний.

В рамках исследования было подготовлено два обзора. В первый обзор были включены статьи, в которых рассматривалась частота развития ХРБ и фибромиалгии в общей популяции. Во втором обзоре были обобщены факторы риска первичного развития ХРБ и фибромиалгии. Данные, представляемые в обзорах, частично совпадали, и многие из отобранных исследований были включены в оба обзора, поэтому их выполняли совместно.  Для подготовки обоих обзоров использовали сопоставимый метод поиска.

Поиск литературы:

Систематический поиск представляющих интерес статьей за период с января 1998 г. по июль 2019 г. осуществляли в базах данных Web of Science, Ovid Medline и Кокрейновской базе данных систематических обзоров. Поиск по базам данных проводили с использованием таких терминов, как «дебют заболевания», «частота развития», «популяция» и «эпидемиология» сначала в контексте «фибромиалгии», а затем в контексте «хронической распространенной боли». В результате сортировки соответствующих статей вручную были отобраны исследования хорошего качества. Кроме того, дополнительные соответствующие исследования были отобраны в ходе изучения систематических обзоров, опубликованных ранее. Работы по поиску исследований автор проводил самостоятельно.

Критерии включения:

Критерии включения для обоих обзоров совпадали. Исследования включали в обзоры в том случае, если они удовлетворяли следующим условиям:

• это должно быть проспективное исследование на основе популяционной когорты или ретроспективной когорты высокого качества, так что факторы риска развития фибромиалгии наблюдались задолго до дебюта заболевания;
• исследование проводили с участием контрольной группы;
• в исследование включали пациентов с диагнозом фибромиалгии, подтвержденным врачом или на основании стандартных опросников, предпочтительно согласно критериям Американской коллегии ревматологов (ACR), или на основании самостоятельного сообщения пациента;
• в исследовании было указано, что из исследования исключали пациентов, у которых фибромиалгия был диагностирована до начала исследования.

В обзор не входили разборы или отчеты о клинических случаях, перекрестные исследования или исследования методом случай–контроль.

Извлечение данных:

Для каждой статьи учитывали следующие данные: ведущий автор/год, дизайн исследования, исходная популяция, контрольная группа, способ диагностики фибромиалгии, число новых случаев/продолжительность исследования, частота развития, факторы риска при однофакторном и многофакторном анализе и качество исследования. Частота развития была стандартизирована и в целях обобщения результатов в табличной форме представлена в виде числа новых случаев на 1000 населения в год.

Оценка качества:

Оценку качества отобранных исследований проводили с помощью шкалы оценки качества исследований Ньюкасл–Оттава. Считается, что исследование имеет высокое качество, если оно набрало 3–4 звезды (балла) в домене «отбор пациентов», 1–2 звезды в домене «сопоставимость групп» и 2–3 звезды в домене «анализ исходов/экспозиции». Среднее качество присваивается исследованиям, которые имеют 2 звезды в домене «отбор пациентов», 1–2 звезды в домене «сопоставимость групп» и 2–3 звезды в домене «анализ исходов/экспозиции». Все остальные исследования рассматриваются как исследования низкого качества.

Показатели конечных точек:

Основной конечной точкой было наличие диагностированной фибромиалгии или ХРБ. В базе данных исследований, в которую включены все данные пациентов всех диагнозов, проводили поиск пациентов с клиническим диагнозом фибромиалгия. В большинстве исследований диагноз фибромиалгии был описан в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ) или клиническими кодами Рида (Великобритания). В несколько исследований были включены пациенты, у которых до постановки диагноза фибромиалгия было зарегистрировано как минимум два случая обращения за медицинской помощью. В двух исследованиях участников включали на основе самостоятельных сообщений пациентов. В большинстве других исследований для оценки выраженности распространенной боли использовали опросники на основе критериев ACR. Учет частоты развития проводили отдельно, используемые методы диагностики отличались.

В нескольких исследованиях проводили сравнение широкой группы популяции с когортой пациентов с определенным исследуемым заболеванием, которое рассматривали как потенциальный фактор риска развития фибромиалгии. Для таких исследований необходимо было сделать корректировку на общую численность популяции. Для оценки степени положительной связи между факторами риска и дебютом фибромиалгии или ХРБ использовали три способа: оценка на основе скорректированного отношения шансов или отношения рисков, оценка причинно-следственной связи и подтвержденная двунаправленная взаимосвязь.

Результаты

Частота развития фибромиалгии и ХРБ

Медиана частоты развития составила 12,5 на 1000 человеко-лет на основании данных 11 когорт впервые выявленной ХРБ, включавших пациентов обоих полов. В трех исследованиях с коротким периодом наблюдения частота развития составила 58, 61 и 81,6 на 1000 человеко-лет, при этом в остальных исследованиях продолжительность периода наблюдения была 3–13 лет, а медиана частоты развития составила 9,4 на 1000 человеко-лет. В половине исследований не было отмечено статистически значимого преобладания женщин.

Частота развития фибромиалгии была сообщена в 12 статьях.  Четыре статьи были включены из-за преобладания пациентов одного пола. Медиана частоты развития зарегистрированной врачом фибромиалгии, определенная на основании остальных 8 статей, в которых рассматривалась общая популяция, составила 3,6 на 1000 человеко-лет. После проведения корректировки, во время которой были исключены данные пациентов с определенными медицинскими заболеваниями, медиана частоты развития составила 4,3 на 1000 человеко-лет. Практически во всех исследованиях (кроме двух) сообщалось о более высокой частоте развития фибромиалгии у женщин по сравнению с мужчинами. В 6 популяционных когортах пациентов с определенными медицинскими заболеваниями медиана частоты развития фибромиалгии, диагностированной врачом, составила 14. Кроме того, преобладание женщин в этих когортах не наблюдалось. Тем не менее, в одном исследовании был отмечен повышенный риск развития фибромиалгии у мужчин с воспалительными заболеванием кишечника (ВЗК) по сравнению с женщинами с ВЗК.

В шести исследованиях по изучению ХРБ представлены отдельные данные о пациентах с регионарной болью слабой или сильной интенсивности на исходном уровне. Медиана частоты развития на основе этих шести исследований составила 67 на 1000 человеко-лет по сравнению с 14 на 1000 человеко-лет пациентов, у которых боль на исходном уровне отсутствовала.

Факторы риска развития ХРБ и фибромиалгии

Факторы риска развития фибромиалгии и ХРБ были представлены в 12 и 22 исследованиях соответственно. Исследования по оценке фибромиалгии, диагностированной врачом, содержали ограниченную информацию о демографических данных пациентов, но подробные данные о медицинских состояниях, включая депрессию и нарушения сна. Исследования ХРБ, напротив, содержали оценку более широкого числа факторов риска. Не было выявлено достаточно данных, указывающих на общие факторы риска для ХРБ и фибромиалгии.

В 12 и 11 исследованиях принадлежность к женскому полу и средний или более старший возраст были указаны в качестве факторов риска этих заболеваний соответственно. Тем не менее, в четырех исследованиях не было выявлено связи указанных переменных с дебютом этих заболеваний. В 13 исследованиях в качестве фактора риска развития ХРБ и фибромиалгии указывали нарушения мышечно-скелетной системы. Напротив, в 2, 1, 2, 3, 3, 4, 1, 1, 1, и 3 исследованиях в качестве факторов рисков указывали следующие заболевания и состояния: ВЗК, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, рассеянный склероз, инсульт, ишемическая болезнь сердца и сопутствующие заболевания соответственно. В 13 и 11 исследованиях в качестве факторов риска часто указывали нарушения сна и тревогу/депрессию соответственно. Реже в числе факторов риска указывали соматические симптомы, поведение, обусловленное заболеванием, и стресс. Эти состояния рассматривали в качестве факторов риска только в нескольких исследованиях.

Высокий индекс массы тела (ИМТ) в качестве фактора риска, связанного с образом жизни, был указан в 7 исследованиях, хотя в двух исследованиях этот фактор указывался в качестве защитного. В 8 исследованиях в качестве фактора риска указывали курение. В двух исследованиях отказ от алкоголя указывали в качестве фактора риска, а в трех исследованиях было признано, что умеренное потребление алкоголя обладает защитным действием. Тяжелый физический труд был указан в качестве фактора риска в 4 исследованиях. В одном исследовании отсутствие физической активности считали фактором риска, хотя этот фактор не указывался в других исследованиях.

Сила связи между фактором риска и дебютом заболевания

Структура факторов риска в многомерном анализе, включая все соответствующие переменные, была сопоставима со структурой факторов риска в одномерном анализе. Тем не менее, было выявлено только несколько переменных, которые обладали статистически значимой связью с дебютом заболеваний. Эти факторы перечислены ниже в порядке убывания их частоты упоминания:

мышечно-скелетные заболевания, включая боль (11 исследований);

медицинские состояния, нарушения сна (9);

курение (6);

повышенный уровень ИМТ, пожилой/средний возраст (5);

женский пол, тревога/депрессия, поведение, обусловленное заболеваниям (4);

соматические симптомы (3);

тяжелый труд, аллергия (2);

стресс, несколько лет образования в учебных заведениях (1).

В трех исследованиях было признано, что умеренное употребление алкоголя оказывает защитное действие. Самое высокое отношение шансов было отмечено для головной боли, нарушений, связанных с болевым синдромом, и соматических симптомов. Кроме того, о дополнительном эффекте множественных факторов риска (соматические симптомы, регионарный болевой синдром в анамнезе, нарушения сна, тяжелый труд и поведение, обусловленное заболеванием) сообщалось в трех исследованиях. Установлено наличие двунаправленной связи между фибромиалгией и каждым из следующих факторов: головная боль, ГЭРБ, бессонница, мигрень, депрессия и ВЗК. Развитие фибромиалгии прогнозировали на основании каждого из этих шести факторов, поэтому фибромиалгия также была фактором риска для них.

Согласно результатам многомерного анализа, была выявлена причинно-следственная связь между степенью выраженности факторов риска и вероятностью развития ХРБ для следующих факторов риска: разные нарушения сна, головная боль, разные соматические симптомы, разные места возникновения боли на исходном уровне, оценка выраженности поведения, обусловленного заболеванием, интенсивность остеомиелита, аллергия и разные тяжелые заболевания в молодом возрасте. Установлено наличие линейной зависимости между коэффициентом умственного развития в возрасте 11 лет и риском развития ХРБ в возрасте 45 лет. В исследовании Tromso было отмечено наличие только у женщин причинно-следственной связи между недостатком физической активности и повышением риска развития ХРБ. У пациентов моложе 60 лет было выявлено наличие связи между дебютом фибромиалгии и остеомиелитом. Наиболее сильная взаимосвязь наблюдалась у пациентов моложе 35 лет. Кроме того, у пациентов моложе 50–60 лет ИМТ был фактором риска, но не для пациентов других категорий.

В настоящем обзоре представлены разные факторы риска развития ХРБ и фибромиалгии, которые отражают многочисленные причинно-следственные связи с развитием ХРБ и (или) фибромиалгией. В обзоре также определен круг вопросов для дальнейших исследований, включая оценку различий в степени воздействия факторов риска в зависимости от возраста и пола или оценку различий реализации причинно-следственной связи у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями по сравнению с молодыми здоровыми людьми. Общие факторы риска развития фибромиалгии включают нарушения сна, утомляемость и соматические симптомы. Однако в настоящее время эти факторы считают частью синдрома фибромиалгии, и они включены в последнюю версию диагностических критериев ACR.

Самым важным преимуществом исследования является концентрация на исследованиях, проведенных на основании популяционных когорт и исключение пациентов с фибромиалгией, диагностированной до начала исследования. Кроме того, факторы риска оценивались задолго до дебюта фибромиалгии, поэтому не возникает неопределенности при оценке связи между фактором риска и дебютом заболевания.

Критериям включения в настоящий обзор ХРБ/фибромиалгии соответствовало 37 исследований. В этих работах собран существенный набор сведений, которые не были представлены в предыдущих исследованиях. Частота развития ХРБ была выше, чем частота развития фибромиалгии, диагностированной врачом. Самое большое распространение фибромиалгии наблюдается у пациентов с различными медицинскими состояниями в анамнезе. Как и ожидалось, распространенность фибромиалгии была выше у женщин. Связь между принадлежностью к женскому полу и частотой развития ХРБ была ниже и незначительна у пациентов с фибромиалгией на фоне некоторых других медицинских состояний. По результатам обзора определен широкий круг факторов риска развития анализируемых заболеваний, включая нездоровый образ жизни, регионарный и другие виды болевого синдрома, ранее существовавшие медицинские состояния, задержка развития в детстве, нарушения сна, отрицательное восприятие здоровья, депрессия и соматические факторы. Эти факторы связаны с развитием фибромиалгии, что подтверждено результатами анализа распространенных случаев заболеваний печени, ревматоидных, психологических заболеваний и заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта. Авторы считают, что признание этих факторов риска в качестве истинных факторов может помочь определить причинно-следственные связи в развитии заболеваний.