Эффективность применения неопиоидных анальгетиков для облегчения острой люмбалгии

Применение НПВП, миорелаксантов и комбинации НПВП и парацетамола эффективно облегчает острую люмбалгию и снижает потерю трудоспособности.

Люмбалгия — распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата во всем мире, которое в значительной мере способствует потере трудоспособности и увеличивает социально-экономическую нагрузку. Частота развития первого эпизода люмбалгии составляет 15 %, однако у 80 % лиц в течение одного года возникают рецидивы, сопровождающиеся менее выраженными симптомами. Согласно результатам проведенного в США опроса о локализации боли 25 % пациентов отметили, что в течение последних трех месяцев перенесли приступ люмбалгии.

Острая люмбалгия характеризуется симптомами, длящимися от 2 до 12 недель, однако у значительной части (до 60 %) пациентов острая форма прогрессирует в хроническую. Поскольку первичные эпизоды люмбалгии обычно разрешаются самостоятельно, многие пациенты не обращаются за медицинской помощью, что способствует повышению частоты рецидивов. Несмотря на то, что в литературе выделяют до 16 разных факторов развития острой люмбалгии, специфичные факторы риска, способствующие переходу от острой формы к хронической, до сих пор точно не установлены. Однако было продемонстрировано, что психологические факторы играют определенную роль в прогрессировании заболевания.

Фактором, обуславливающим недостаточность публикаций и исследований терапии острой люмбалгии, в отличие от хронической, может быть ограниченное взаимодействие между пациентами и медицинским персоналом. В связи с этим исследователи в этой области все еще не могут прийти к единому мнению. Согласно существующим клиническим рекомендациям, лечение преимущественно основано на нелекарственных методах, а применение лекарственных препаратов ограничивается случаями, когда на этом настаивает сам пациент или когда первоначальные нелекарственные вмешательства оказываются недостаточными. Однако доказательства эффективности нелекарственных методов лечения острой люмбалгии классифицируют как имеющие низкую или среднюю достоверность.

Нелекарственные методы включают местную теплотерапию массаж/воздействие и иглоукалывание. Несмотря на отсутствие достаточных доказательств эффективности применения опиоидов при острой люмбалгии, эти препараты назначают почти 14 % пациентов. Однако у значительной (до 95 %) доли пациентов, получающих опиоиды, развивается не менее одной нежелательной реакции. У лиц, применяющих опиоиды по поводу острой люмбалгии, в долгосрочной перспективе возможно развитие устойчивости к опиоидам и опиоид-индуцированной гипералгезии. Результаты недавних исследований также свидетельствуют о других потенциальных негативных последствиях. Лекарственная терапия может уменьшить выраженность симптомов острой люмбалгии.
 

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всестороннее понимание оптимального лечения острой люмбалгии отсутствует. Результаты большинства метаанализов и систематических обзоров по этой проблеме указывают на недостаточность данных, которая приводит к неубедительным выводам. В связи с этим было проведено данное исследование.

ЦЕЛЬ

Этот систематический обзор (уровень доказательности I) был направлен на изучение терапии острой люмбалгии без применения опиоидов и выявление наиболее эффективных препаратов.

Поиск литературы

Поиск проводили в таких базах данных, как Web of Science, Scopus и PubMed. Для поиска использовали комбинацию определенных ключевых слов и логических операторов AND/OR: (acute) AND (lumbar OR low) AND (back pain OR pain) AND (administration OR management OR treatment OR outcome) AND (myorelaxants OR muscle relaxants OR NSAIDs OR nonsteroidal anti-inflammatory drugs OR paracetamol OR acetaminophen) AND (visual analogue scale OR VAS OR numeric rating system OR NRS). Те же критерии поиска использовали при поиске в базах данных Web of Science, Google Scholar и Embase без временных ограничений. Поиск был ограничен рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ).

Для включения в этот систематический обзор (согласно рекомендациям и положениям отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA)) РКИ должна были соответствовать следующим критериям:

• РКИ, направленные на оценку эффективности применения миорелаксантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола при острой люмбалгии
• Статьи на испанском, французском, итальянском, немецком и английском языках в зависимости от уровня владения авторами языком
• Исследования, классифицированные Оксфордским центром доказательной медицины как имеющие уровень доказательности I
• Исследования терапии люмбалгии
• Исследования у пациентов с острой люмбалгией с продолжительностью симптомов менее 12 недель
• Исследования с участием лиц в возрасте 18 лет и старше с неспецифической люмбалгией или нейропатической болью
• Исследования, в которых получены количественные данные, относящиеся к определенным представляющим интерес исходам.

Критерии исключения

• «Серые» публикации
• Исследования у пациентов с локализацией боли, отличной от позвоночника
• Исследования у пациентов с двигательными расстройствами
• Исследования применения опиоидов при острой люмбалгии
• Исследования, в которых боль могла быть вызвана определенной причиной
• Исследования, в которых отсутствовали данные о представляющих интерес конечных точках или в которых пациенты получали комбинированную терапию, приводящую к исключению из исследования.

Отбор исследований и извлечение данных

Два автора независимо друг от друга провели предварительное исследование базы данных. Авторы проанализировали названия всех выявленных публикаций и, при необходимости, соответствующие тезисы, после чего оценили полный текст аннотации, соответствующий теме. Извлеченные данные были оформлены в виде таблицы Microsoft Office Excel. Чтобы обеспечить точность извлечения данных, исследователи выполнили тщательную повторную и перекрестную проверку таблиц.

Также была тщательно изучена библиография полнотекстовых статей на предмет соответствия требованиям. Все включенные исследования собирали в папку и располагали в алфавитном порядке. Все повторяющиеся записи удаляли. При возникновении разногласий относительно поиска литературы или оценки риска систематической ошибки к обсуждению привлекали третьего автора с целью выработки согласованного мнения. Извлекали следующие данные: демографические характеристики, имя автора, год публикации, название журнала, продолжительность симптомов до начала лечения, продолжительность наблюдения.

Кроме того, документировали размер выборки, средний возраст пациентов и количество женщин. Основное внимание было уделено оценке различий в частоте потери трудоспособности и интенсивности боли при применении разных препаратов. Интенсивность боли оценивали с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) или числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ). Поскольку ВАШ и ЧРШ позволяют проводить сопоставимо надежную оценку выраженности люмбалгии, для целей данного исследования их рассматривали как синонимы. Измерение степени потери трудоспособности проводили с помощью опросника Роланда — Морриса (ОРМ).

Данные и статистический анализ

Статистический анализ выполнял один автор с использованием программного обеспечения пакета статистических программ для социальных наук (SPSS) «Ай-Би-Эм» версии 25. Сопоставимость исходных данных оценивали с помощью одностороннего дисперсионного анализа. Для оценки изменения значений непрерывных показателей при последнем наблюдении относительно исходного уровня рассчитывали разность средних значений. При всех сравнениях оценивали стандартную ошибку и значение t. Кроме того, рассчитывали 95 % доверительный интервал. Анализ проводили с помощью парного t-критерия, а статистическую значимость устанавливали при значении p < 0,05.

Оценка риска систематических ошибок и оценка качества

Для оценки риска систематической ошибки использовали программное обеспечение Review Manager 5.3 («Нордик Кокрейн Коллаборейшен», Копенгаген). Риск систематической ошибки в выявленных исследованиях оценивали два эксперта. Кроме того, оценивали систематическую ошибку избирательного представления данных, исполнения, выявления, отбора, систематическую ошибку вследствие выбытия и другие.

Результаты исследования

• Оценка интенсивности боли по ЧРШ или ВАШ
• Оценка степени потери трудоспособности с помощью ОРМ

Результаты

Характеристики исследования и участников:

• Было выявлено 12 484 исследования, из них 1970 РКИ.
• Данные 18 РКИ соответствовали критериям включения в это исследование.
• Были извлечены данные 3478 пациентов с острой люмбалгией.
• 54 % пациентов (1857 из 3478) были женского пола.
• Средний возраст всех участников составил 42,5 ± 7,3 года.
• Средняя продолжительность наблюдения составила 8,0 ± 5,6 дня.
• Средняя продолжительность симптомов до начала лечения составила 15,1 ± 10,3 дня.

Качество исследований:

• Благодаря общему высокому качеству включенных в анализ исследований риск систематической ошибки отбора был минимальным.
• Риск систематической ошибки избирательного представления данных и риск систематической ошибки отбора варьировался от низкого до среднего, при этом следует учитывать, что большинство авторов применяли слепой метод в отношении пациентов и (или) экспертов.
• Риск систематической ошибки вследствие выбытия и риск систематической ошибки избирательного представления данных также находились в диапазоне от низкого до среднего. Риск других систематических ошибок также был низким или средним.
• Общий риск систематической ошибки находился в диапазоне от низкого до среднего, что указывает на надлежащую методологическую оценку и подтверждает общее высокое качество исследования.

Влияние вмешательства на конечную точку

• Применение миорелаксантов эффективно снижало оценку интенсивности боли на -2,5 балла и оценку по ОРМ на -4,8,
• НПВП — на -5,0 и -10,2 соответственно,
• а НПВП и парацетамола — на -5,8 и - 10,3 соответственно.
• Применение плацебо с точки зрения снижения интенсивности боли было неэффективным.

Этот систематический обзор был посвящен исключительно лечению неспецифической острой люмбалгии. Согласно основным результатам исследования, применение миорелаксантов и НПВП обеспечивало снижение интенсивности боли и потери трудоспособности при острой люмбалгии примерно через неделю. Комбинированная терапия НПВП и парацетамолом продемонстрировала более выраженное улучшение по сравнению с монотерапией НПВП, хотя монотерапия парацетамолом не приводила к выраженному улучшению клинических исходов. Следует отметить, что применение плацебо с точки зрения снижения интенсивности боли было неэффективным.

При лечении пациентов с острой люмбалгией важно было исключить потенциальные специфические причины боли (такие как недавняя травма в анамнезе или онкологическое заболевание), которые могли бы потребовать специальной диагностики или вмешательства. Выявление потенциальных сигналов опасности должно неизменно составлять основу оценки острой люмбалгии.

Из-за спонтанного облегчения симптомов у большинства пациентов с острой люмбалгией фактическая эффективность лекарственных вмешательств оставалась неопределенной. В группе плацебо существенных изменений на момент окончательного наблюдения относительно исходного уровня не наблюдалось. Это подтверждает идею о том, что лекарственная терапия способствовала уменьшению выраженности симптомов. Кроме того, у пациентов с недостаточной эффективностью лекарственных подходов возникла потребность в применении альтернативного метода лечения.

Хотя это исследование касалось исключительно лекарственного лечения острой люмбалгии, было важно подчеркнуть, что к лекарственным препаратам всегда следует прибегать только после признания недостаточной эффективности других нелекарственных и неинвазивных методов лечения. Представленные результаты соответствовали рекомендациям Quaseem и соавт., согласно которым применение НПВП эффективно снижает интенсивность острой люмбалгии, в то время как применение только парацетамола не обеспечивает лучшие результаты по сравнению с плацебо.

Однако в клинических рекомендациях не рассматривалась комбинированная терапия парацетамолом и НПВП или применение миорелаксантов — двух методов, которые в текущем исследовании были признаны эффективными. Что касается применения НПВП, то в другом обзоре была подтверждена эффективность применения этих препаратов в лечении острой люмбалгии. Хотя в настоящем анализе не удалось продемонстрировать различий между разными классами НПВП из-за ограниченности соответствующих данных, в ходе недавнего метаанализа не было выявлено статистически значимого различия между применением неселективных НПВП и ингибиторов ЦОГ-2.

В другом метаанализе оценивали применение как НПВП, так и миорелаксантов, и, согласно полученным результатам, обе категории препаратов были признаны перспективными с точки зрения лечения острой люмбалгии. Современные клинические рекомендации по лекарственной терапии острой люмбалгии содержат самые разные варианты, однако специфические рекомендации были предоставлены только Qaseem и соавт. и Oliveira и соавт., и в обеих публикациях предложено применение НПВП.

Corp и соавт. в ходе проведенного ими исследования европейских клинических рекомендаций выявили доказательства средней достоверности против применения парацетамола и высокой достоверности против применения большинства противосудорожных препаратов, антидепрессантов и миорелаксантов. Однако доказательства в отношении применения НПВП и опиоидов были признаны противоречивыми. Тем не менее авторы охарактеризовали имеющиеся доказательства как «смешанные», и было отмечено выраженное отсутствие определенных рекомендаций при острой форме заболевания. В клинических рекомендациях, подготовленных Oliveira и соавт., также подчеркивается высокая вариативность рекомендуемой в литературе лекарственной терапии острой люмбалгии.

Одни авторы выступают в поддержку применения препаратов разных классов, в то время как другие этого не одобряют. Тем не менее большинство авторов пришли к единому мнению в отношении эффективности применения НПВП при острой люмбалгии. При сравнении результатов текущего исследования у пациентов с острой люмбалгией с данными публикаций о лекарственной терапии хронической люмбалгии было выявлено выраженное несоответствие в отношении доступности данных об этих двух формах заболевания. Причина такого несоответствия заключалась в большем количестве исследованных препаратов при хронической люмбалгии по сравнению с острой.

Среди препаратов, применение которых тщательно изучено при обеих формах заболевания, миорелаксанты продемонстрировали превосходную эффективность при острой люмбалгии. Этот результат согласуется с представлением о том, что миорелаксанты обеспечивают облегчение острой боли, но оказывают незначительное долгосрочное воздействие на мышечные спазмы. С другой стороны, установлено, что НПВП облегчают боль как при острой, так и при хронической формах. Результаты настоящего исследования соответствуют согласованному мнению о том, что НПВП могут быть эффективны при острой люмбалгии. Однако рекомендуется также учитывать альтернативные подходы, такие как комбинация с парацетамолом или применение миорелаксантов.

В случае аллергии или противопоказания к применению определенного соединения из-за сопутствующих заболеваний или взаимодействия с другими препаратами в качестве вариантов следует рассмотреть применение препаратов других классов, эффективно предупреждающих прогрессирование острой люмбалгии. Существенными преимуществами этого исследования было включение значительного количества публикаций наряду с исходной однородностью анализируемых когорт и низким риском систематической ошибки среди участников.