«Боль роста» у детей

Боли в конечностях, для которых нет никакой объективной причины, но которые носят рецидивирующий характер, а интенсивность их порой настолько велика, что существенно ограничивает объем возможных движений, зачастую приписывают «болям роста» у детей. Впервые подобное состояние было описано в медицинской литературе в 1823 году [1]. В последующих публикациях эти боли приписывались «ревматизму» – патологии, именуемой в наше время ревматической лихорадкой [2–7]. Были описаны корреляции с расстройствами пищеварения и сна, «расшатыванием» суставов, нарушениями осанки и хронической инфекцией [3, 8, 9]. К 1930-м и 1940-м годам «боли роста» стали отличать от ревматической лихорадки и других патологических состояний [5–7]. Это различие остается в центре внимания при оценке детей с рецидивирующими приступами боли в конечностях.

Определение и распространенность

До сих пор нет консенсуса в определении «болей роста», и, как следствие, не существует каких-либо конкретных критериев включения или исключения, равномерно применяющихся для обследования детей с подобными жалобами. В связи с этим лучше всего ограничить понятие «боли роста» описанием тех детей, которых боль заставляет просыпаться по ночам (или во время дневного сна), но при этом не имеющих в остальном  никаких патологических проявлений со стороны опорно-двигательного аппарата. Напротив, дети с необъяснимыми болями в суставах, возникающими нафоне физической активности, заслуживают дальнейшего исследования и не должны рассматриваться как пациенты с типичными «болями роста».

«Боли роста» обычно начинаются между 2 и 12 годами [10]. Распространенность колеблется от 4 до 37% в зависимости от изучаемой популяции, возраста детей и используемого клинического определения [2, 11–14]. Однако опросы школьников показывают, что от 10 до 20% страдают от этой патологии [15–17], причем чаще девочки, чем мальчики [11–13, 18].

Причины возникновения

Этиология «болей роста» неизвестна. Хотя они возникают у растущих детей, на самом деле они не вызваны собственно ростом организма. «Боли роста» не совпадают с периодами быстрого роста, не возникают в проекции зон роста костей и не влияют на развитие детей [19, 20]. Эмоциональные расстройства и психогенные заболевания часто упоминаются как возможные причины, но они не изучались систематически.

Было предложено несколько других версий, включая усталость, легкие ортопедические и постуральные аномалии, синдром беспокойных ног и «непоседливость» [21–23]. Родители детей с «болями роста» часто жалуются на повышенный уровень физической активности ребенка. В популяционных исследованиях «боли роста» связаны с другими повторяющимися болями (например, головной болью и болью в животе) [13, 18, 24–26]. В одном исследовании родители чаще описывали детей с повторяющейся головной болью (45% из которых также страдали от боли роста) как имеющих большую чувствительность к боли, большую реакцию на стрессовые ситуации и более выраженные депрессивные симптомы [24]. В другом исследовании было обнаружено, что у детей с «болями роста» болевой порог снижен по сравнению с детьми из контрольной группы [27].

Клиническая характеристика

Клинические особенности «болей роста» были описаны в нескольких исследованиях [11–13, 18, 28]. В каждом из них использовались разные критерии включения, но, несмотря на это, обнаружились некоторые, общие для всех участников клинические признаки и характеристики [11–13, 15, 16, 18, 29, 30]. Чаще всего патологическое состояние возникало у детей дошкольного и школьного возраста, локализовалось преимущественно в нижних конечностях. Боль в верхних конечностях возникает, но только в сочетании с болью в нижних конечностях. Обычно ощущения «глубокие», в глубине бедра или голени, двухсторонние. Боль носит приступообразный характер и может быть достаточно сильной, чтобы заставить ребенка плакать. Между эпизодами возникают бессимптомные периоды длиною в дни, недели или месяцы.

У детей старшего возраста (от 6 до 12 лет) боль может быть описана как спазм, ощущение ползания мурашек или беспокойство в ногах [12, 13]. Приступ развивается в основном в вечерние или ночные часы и может нарушать сон. Обычно он проходит к утру, но у некоторых пациентов возникают отдельные дневные жалобы. Состояние снимается с помощью массажа, тепла или анальгетиков первого порядка, таких как парацетамол или ибупрофен.

При всем этом сохраняются нормальные паттерны активности ребенка, а медицинской осмотр во время или вне приступов никакой патологии не выявляет. У части пациентов, примерно у трети, сопутствующими оказываются жалобы на рецидивирующие боли в животе и/или головные боли. В семейном анамнезе таких детей часто встречаются «боли роста» или ревматические жалобы у родственников. «Боли роста» хронические, но эпизодические, с общей продолжительностью в годы, причем иногда это может распространяться и на подростковый возраст.

Подходы к диагностике

Диагноз обычно выставляется клинически, по наличию характерного болевого синдрома. Инструментальные, визуализационные или лабораторные исследования при этом не требуются. 

Чаще всего ориентируются на следующий примерный набор критериев [11, 16, 31]:

• Боль обычно возникает в конце дня или пробуждает ребенка.

• Боль должна быть достаточно сильной, чтобы прерывать нормальную деятельность, включая сон.

• Боль не связана с суставами.

• Боль возникает не реже одного раза в месяц в течение как минимум трех месяцев.

• Боль носит прерывистый характер, с периодами без симптомов продолжительностью не менее суток.

• Боль усиливается при повышенной активности в течение дня.

• Медицинский осмотр не выявляет патологии.

• Дополнительные исследования, если они проводятся, также не дают результатов.

Основная работа проводится по дифференциальной диагностике «болей роста» от патологии, которая требует отдельного внимания, дополнительных исследований и другой терапии. Важно исключить такие состояния, как [32]:

• Травма (особенно синдромы перенапряжения и стрессовые переломы).

• Опухоли крови или кости.

• Инфекция (особенно при частичном лечении антибиотиками).

• Остеонекроз (например, болезнь Легга – Кальве – Пертеса).

• Нарушения обмена веществ (например, рахит).

• Серповидноклеточная анемия.

• Сосудистая недостаточность.

• Ревматологические заболевания (особенно спондилоартропатии, такие как псориатический артрит и реактивный артрит, которые могут вызывать ночную боль).

Большинство этих нарушений можно исключить на основании анамнеза и медицинского осмотра. Ондолжен проводиться с особой тщательностью, чтобы учесть или исключить следующие состояния[33]:

• Нарушения при обследовании опорно-двигательного аппарата (например, уменьшение объема движений, отек суставов или болезненность при сдавлении кости) могут указывать на ортопедические или ревматологические состояния.

• Патологические изменения кожи иногда наблюдаются у детей с ревматологическим заболеванием или инфекцией (например, дерматомиозит, системная красная волчанка, псориаз или сифилис).

• Неврологическое обследование, включая изучение походки, может выявить отклонения от нормы у детей с опухолями спинного мозга.

• Обнаружение лимфаденопатии или спленомегалии должно побудить к рассмотрению злокачественного новообразования, инфекции или ревматического заболевания.

• Аномальная походка может наблюдаться при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, но не должна присутствовать у ребенка с «болями роста».

Могут потребоваться также лабораторные исследования и/или рентгенограммы.

Подходы к лечению

В литературе крайне мало данных о лечении «боли роста» у детей, было проведено лишь несколько контролируемых испытаний. Лечение должно включать признание наличия боли у ребенка и ее влияния на качество жизни [34]. Просвещение является важным компонентом плана ведения маленького пациента. Понимание доброкачественной природы расстройства может облегчить ненужное беспокойство, страх и страдания [35].

Обезболивание может быть достигнуто с помощью массажа, анальгетиков (например, парацетамола или ибупрофена) и тепла в различных формах, а также сочетанием перечисленных терапевтических факторов. Часто эпизоды, которые пробуждают ребенка по ночам, следуют за днями повышенной физической активности. У пациента, прошедшего соответствующее обследование, прием парацетамола или ибупрофена перед сном может предотвратить пробуждение после дня повышенной активности или прервать цикл повторных жалоб. Иногда для того, чтобы ребенок мог спать всю ночь, может потребоваться прием после обеда анальгетика длительного действия, такого как напроксен. Однако ни один из этих препаратов не следует принимать длительным курсом.

Нельзя позволять боли мешать обычной детской деятельности и социальному опыту [31]. Прекращение нормальной деятельности не предотвращает «боли роста» и фактически может сделать боль центром внимания ребенка и семьи.

Упражнения на растяжку мышц могут облегчить хронические симптомы. В одном неслепом исследовании 36 детей с «болями роста», у тех, которых лечили по схеме растяжения мышц, симптомы исчезли быстрее, чем в контрольной группе (в среднем 0 эпизодов в месяц в течение 9 месяцев по сравнению с 1–2 эпизодами в месяц в течение 18 месяцев) [20]. Однако не ясно, было ли улучшение результатом упражнений или повышенного внимания родителей, необходимого для соблюдения ежедневного распорядка.

Литература:

1. Duchamp M. Malodies de la croissance. In: Memoires de Medecine Practique, Levrault FG, Lobstein JF (Eds), Paris 1823.

2. Hawksley JC. Race, Rheumatism and Growing Pains // Arch Dis Child 1931; 6:303.

3. Seham M., Hilbert E.H. Muscular rheumatism // Am J Dis Child 1933; 46:826.

4. Hawksley J.C. The incidence and significance of growing pains in children and adolescents // J Roy Inst Pub Health 1938; 1:798.

5. Shapiro M.J. The differential diagnosis of nonrheumatic growing pains and subacute rheumatic fever // J Pediatr 1939; 14:315.

6. Sheldon W. Diseases of infancy and childhood, 5th ed, JA Churchill, London 1946.

7. Hawksley J.C. Growing Pains in Relation to Rheumatism // Br Med J 1939; 1:155.

8. Bennie P.B. Growing pains // Arch Pediatr 1894; 6:337.

9. Brown L.T. Growing pains. A possible mechanical explanation // Boston Med Surg J 1910; 162:424.

10. Szer I. Are those limb pains "growing" pains // Contemp Pediatr 1989; 6:143.

11. Naish J.M., Apley J. «Growing pains»: a clinical study of non-arthritic limb pains in children // Arch Dis Child 1951; 26:134.

12. Brenning R. Growing pains // Acta Soc Med Upsala 1960; 65:185.

13. Oster J. Recurrent abdominal pain, headache and limb pains in children and adolescents // Pediatrics 1972; 50:429.

14. Evans A.M., Scutter S.D. Prevalence of «growing pains» in young children // J Pediatr 2004; 145:255.

15. Oster J., Nielsen A. Growing pains. A clinical investigation of a school population // Acta Paediatr Scand 1972; 61:329.

16. Peterson H. Growing pains // Pediatr Clin North Am 1986; 33:1365.

17. Brady M., Grey M. Growing pains: a myth or a reality // J Pediatr Health Care 1989; 3:219.

18. Abu-Arafeh I., Russell G. Recurrent limb pain in schoolchildren // Arch Dis Child 1996; 74:336.

19. Growing pains. Br Med J. 1972; 3:365.

20. Baxter M.P., Dulberg C. «Growing pains» in childhood – a proposal for treatment // J Pediatr Orthop. 1988; 8:402.

21. Manners P. Are growing pains a myth? // Aust Fam Physician. 1999; 28:124.

22. Oster J. Growing pain. A symptom and its significance. (A review) // Dan Med Bull. 1972; 19:72.

23. Friedland O., Hashkes P.J., Jaber L. et al. Decreased bone speed of sound in children with growing pains measured by quantitative ultrasound // J Rheumatol. 2005; 32:1354.

24. Aromaa M., Sillanpää M., Rautava P., Helenius H. Pain experience of children with headache and their families: A controlled study // Pediatrics. 2000; 106:270.

25. Lavigne J.V., Schulein M.J., Hahn Y.S. Psychological aspects of painful medical conditions in children. II. Personality factors, family characteristics and treatment // Pain. 1986;27:147.

26. Oberklaid F., Amos D., Liu C. et al. «Growing pains»: clinical and behavioral correlates in a community sample // J Dev Behav Pediatr. 1997; 18:102.

27. Hashkes P.J., Friedland O., Jaber L. et al. Decreased pain threshold in children with growing pains // J Rheumatol. 2004; 31:610.

28. Pavone V., Lionetti E., Gargano V. et al. Growing pains: a study of 30 cases and a review of the literature // J Pediatr Orthop. 2011; 31:606.

29. Halliwell P., Monsell F. Growing pains: a diagnosis of exclusion // Practitioner. 2001; 245:620.

30. Atar D., Lehman W.B., Grant A.D. Growing pains // Orthop Rev. 1991; 20:133.

31. Frazer C.H., Rappaport L.A. Recurrent pains. In: Developmental behavioral pediatrics, 3rd ed, Levine M.D., Carey W.B., Crocker A.C. (еds.), W.B. Saunders, Philadelphia. 1999. p. 357.

32. Cassidy J.T. Progress in diagnosis and understanding chronic pain syndromes in children and adolescents // Adolesc Med. 1998; 9:101.

33. Macarthur C., Wright J.G., Srivastava R. et al. Variability in physicians' reported ordering and perceived reassurance value of diagnostic tests in children with «growing pains» // Arch Pediatr Adolesc Med. 1996; 150:1072.

34. American Academy of Pediatrics. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Task Force on Pain in Infants, Children, and Adolescents. The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents // Pediatrics. 2001; 108:793.

35. Cassel E.J. The nature of suffering and the goals of medicine // N Engl J Med. 1982; 306:639.