Артроскопия и дебридмент при гонартрозе: стоит ли игра свеч?

Поражение опорно-двигательного аппарата приводит к значительному снижению качества жизни [1,2]. Это связано с хронической суставной болью, одной из основных моделей которого является остеоартрит [3]. Наиболее часто мишенями при нем становятся крупные суставы, несущие нагрузку. Гонартроз характеризуется ранней инвалидизацией [4].

Отсутствие комплексного подхода и низкая приверженность пациентов к терапии не дают добиться стабилизации патологического процесса. Зачастую лечение остается безуспешным даже после хирургического вмешательства [5-7].

Вопросы консервативной терапии

НПВП: какие?

Терапию гонартроза сложно представить без НПВП [2]. В настоящее время преимущество отдается селективным ингибиторам ЦОГ-2, так как они обладают наименьшим побочным влиянием на слизистую желудочно-кишечного тракта, что является самым частым осложнением [8].

Хондропротекторы: да или нет?

К противовоспалительным препаратам следует добавить хондропротекторы, несмотря на разногласия по вопросам их эффективности в разных странах. Согласно российским клиническим рекомендациям на начальных стадиях заболевания, а также при поражении не только коленных, но и других суставов, рекомендован прием хондроитина сульфата, глюкозамина или их комбинации [9].

Немедикаментозное лечение

Большую роль играют немедикаментозные методы терапии, которыми пренебрегают многие пациенты и врачи. Одна из главных задач – снижение массы тела, так как помимо механической нагрузки жировая ткань способна секретировать биологически активные вещества, которые ускоряют разрушение суставов [9]. Лечебная физкультура, ортезирование, дополнительная опора на трость, физиопроцедуры – неполный список мероприятий, направленных на снижение прогрессирования патологического процесса.

Артроскопия и дебридмент

При начальных стадиях гонартроза хирурги часто проводят артроскопию и дебридмент. Целесообразность их применения остается неоднозначной [10].

Большинство профессиональных ассоциаций, Американская академия хирургов-ортопедов не рекомендуют эти вмешательства, особенно при наличии четких рентгенологических признаков остеоартрита коленного сустава [10-16].

М. Khan и соавт. показали, что артроскопия малоэффективна по сравнению с консервативными методами лечения [17]. Анализ, проведенный А.В. Сараевым и соавт., показал, что «хирургия замочной скважины» приводит к очень небольшому снижению боли в краткосрочной перспективе, а в долгосрочной уступает консервативной терапии [18]. Авторы также напоминают о возможных осложнениях: гемартрозах, тромбозах, инфекции, спонтанном остеонекрозе мыщелков, артрофиброзе с формированием контрактуры и пр. [18].

Артропластика: неоправданная частота?

При неудаче консервативного лечения предпочтение следует отдавать околосуставным остеотомиям и эндопротезированию коленного сустава [9,18]. Проведение данных вмешательств требует четких показаний. Многие считают, что артропластика выполняется необоснованно часто [19,20].  K. Dabare с соавт. пришли к мнению, что роль консервативного лечения снижается, а показания к эндопротезированию неоправданно расширяются [21].

Многие пациенты остаются неудовлетворенными результатами операций и в случае их обоснованности. Это связано с ростом числа осложнений.

В 2024 г. М.В. Гиркало с соавт. анализировали причины ревизионных артропластик коленного сустава и пришли к выводу, что инфекции стали их причиной в 48,2% случаев, асептическая нестабильность эндопротеза – в 38,2%, нестабильность связочного аппарата – в 4,2% [22].

Среди других проблем особое место занимает тромбоэмболия, которая, как известно, служит причиной 10-12% всех смертей в стационаре [2,23,24].

Коморбидность и ожирение: лучше не оперировать?

Риск развития осложнений увеличивается при коморбидной патологии.

Например, если артропластика при нормальном ИМТ приводит к перипротезной инфекции в 0,37% случаев, то при ожирении ― в 4,66%. Сопутствующий диабет удваивает шансы инфекции, а сочетание его с ожирением увеличивает риск в 5 раз! [25]

Помимо этого, существует вероятность расшатывания компонентов протеза, перипротезных переломов, задержки первичного заживления послеоперационной раны, повреждения нервов и сосудов [26-28]. Это заставляет задуматься о необходимости отказа от артропластики у пациентов с ИМТ> 40.

Выводы

Таким образом, перед проведением оперативного вмешательства необходимо убедиться, что пациент получал консервативное лечение в достаточном объеме. Также нужно оценивать вероятность побочных эффектов на фоне терапии, например, эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, которое, как правило, ассоциировано с приемом НПВП. Профилактика гастродуоденальных эрозий и язв, согласно клиническим рекомендациям [29], сводится к приему ИПП, например, препарата Омез®, который хорошо зарекомендовал себя в качестве гастропротективной терапии.

Источники:

1. Насонова В.А., Эрдес Ш. О всемирной декаде костно-суставных заболеваний 2000-2010. Научно-практическая ревматология. 2000;(4):14-16.

2. Хело М.Д., Ахтямов И.Ф., Абдуллах А.М., Саид Ф.М. Лечение гонартроза — современные тенденции и проблемные вопросы. Практическая медицина. 2018;16(7, часть 1):48-53.

3. Филатова Е.С., Туровская Е.Ф., Алексеева Л.И. и др. Особенности хронического болевого синдрома различных ревматических заболеваний. Consilium Medicum. Неврология и Ревматология (Прил.). 2016;2:22-25.

4. Светлова М.С. Диагностика и структурно-модифицирующая терапия остеоартроза коленного сустава. Современная ревматология. 2012;6(1):38-42.

5. Halawi MJ, Jongbloed W, Baron S et al. Patient dissatisfaction after primary total joint arthroplasty: the patient perspective. J. Arthroplasty. 2019;34(6):1093-1096.

6. Klit J. Results of total joint arthroplasty and joint preserving surgery in younger patients evaluated by alternative outcome measures. Dan Med J. 2014;61(4):4836.

7. Neuprez A. Delcour J-P, Fatemi F et al. Patients’ expectations impact their satisfaction following total hip or knee arthroplasty. PLoS ONE. 2016;11(12):e0167911.

8. Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Яхно НН и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология. 2015;(1):4–23.

9. Клинические рекомендации по лечению гонартроза. 2021.

10. Лисицын М.П., Заремук А.М., Атлуханов Р.Я. Артроскопия коленного сустава при гонартрозе. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(4):55-64.

11. Jevsevar D.S. Treatment of osteoarthritis of the knee: evidence-based guideline, 2nd edition. ОБЗОРЫ / REVIEWS J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(9):571-576.

12. Beaufils P., Becker R., Kopf S., Englund M., Verdonk R., Ollivier M., Seil R. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Feb;25(2):335- 346.

13. British Orthopaedic Association, British Association for Surgery of the Knee. BOA/BASK response to media reports regarding knee arthroscopy. BMJ. 2015;350:h2747. Available from: www.bmj.com/ content/350/bmj.h2747.

14. Position Statement From the Australian Knee Society on Arthroscopic Surgery of the Knee, Including Reference to the Presence of Osteoarthritis or Degenerative Joint Disease: Updated October 2016. Orthop J Sports Med. 2017;5(9):2325967117728677.

15. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G., Abramson S., Altman R.D., Arden N., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:137-162.

16. National Institute for Health and Clinical Extdence. Arthroscopic knee washout, with or without debridement, for the treatment of osteoarthritis (Interventional procedures guidance IPG230). 2007.

17. Khan M, Evaniew N, Bedi A, Ayeni OR, Bhandari M. Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2014 Oct 7;186(14):1057-64.

18. Сараев А.В., Куляба Т.А., Расулов М.Ш., Корнилов Н.Н. Артроскопия при гонартрозе в XXI веке: систематический обзор актуальных исследований высокого уровня доказательности и рекомендаций профессиональных сообществ. Травматология и ортопедия России. 2020;26(4):150-162.

19. Franklin PD, Allison JJ, Ayers DC. Beyond joint implant registries: a patient-centered research consortium for comparative effectiveness in total joint replacement. JAMA. 2012 Sep 26;308(12):1217-8.

20. Riddle DL, Jiranek WA, Hayes CW. Use of a validated algorithm to judge the appropriateness of total knee arthroplasty in the United States: a multicenter longitudinal cohort study. Arthritis Rheumatol. 2014 Aug;66(8):2134-43.

21. Dabare C, Le Marshall K, Leung A, Page CJ, Choong PF, Lim KK. Differences in presentation, progression and rates of arthroplasty between hip and knee osteoarthritis: Observations from an osteoarthritis cohort study-a clear role for conservative management. Int J Rheum Dis. 2017 Oct;20(10):1350-1360.

22. Гиркало М.В., Щаницын И.Н., Островский В.В. Анализ причин ревизионных артропластик коленного сустава. Гений ортопедии. 2024;30(3):327-336.

23. Корнилов Н.В. Эндопротезирование суставов: прошлое, настоящее, будущее. Травматология и ортопедия России. 1994;(5):7-11.

24. Adams AL, Paxton EW, Wang JQ, Johnson ES, Bayliss EA, Ferrara A, Nakasato C, Bini SA, Namba RS. Surgical outcomes of total knee replacement according to diabetes status and glycemic control, 2001 to 2009. J Bone Joint Surg Am. 2013 Mar 20;95(6):481-7.

25. Куляба Т.А., Корнилов Н.Н., Тихилов P.M., и др. Лечение парапротезной инфекции после эндопротезирования коленного сустава (тезисы). Травматология и ортопедия России. 2008;(3, прил.):51.

26. Приходько В.С., Тарбушкин А.А., Прохорова М.Ю., и др. Риски при эндопротезировании крупных суставов у пациентов с ожирением. Ожирение и метаболизм. 2015;12(4):52-56.

27. Куляба Т.А., Корнилов H.Н., Новоселов К.А. Факторы риска развития инфекционных осложнений при эндопротезировании коленного сустава. Травматология и ортопедия России. 2006;(2):178-179.

28. Новоселов К.А., Корнилов Н.Н., Куляба Т.А. Повреждения и заболевания коленного сустава. Травматология и ортопедия: под ред. Н.В.Корнилова. ― СПб: Гиппократ, 2006;3:213- 438.

29. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В., Баранская Е.К., Трухманов А.С., Лапина Т.Л. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно- язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами. РЖГК.2014;(6):89-94.