Влияние расстройств личности, диагностируемых по опроснику IPDE-SQ, у пациентов с фибромиалгией, на затраты, связанные с медицинским обслуживанием, и социальные издержки: одномоментное исследование

Результаты настоящего исследования указывают на то, что у существенной доли пациентов, страдающих синдромом фибромиалгии (СФМ), может наблюдаться сопутствующее расстройство личности (РЛ). Для больных с СФМ и возможным сопутствующим РЛ характерен более низкий функциональный статус. Прямые затраты на медицинское обслуживание, особенно на посещение врачей первичного звена и узких специалистов, в этой группе пациентов повышены.

СФМ характеризуется наличием множественных болезненных точек, утомляемостью, расстройствами сна (отсутствием чувства восстановления после пробуждения) и обычно связан с соматическими заболеваниями, такими как синдром раздраженного кишечника, мигрень и т.д. В 1990 г. Американская коллегия ревматологов (ACR) утвердила два диагностических критерия: наличие у пациента разлитой боли в течение как минимум 3 месяцев и повышенная чувствительность как минимум в 11 из 18 специфических точек, определяемая при надавливании пальцами с усилием, равным 4 кг на единицу поверхности. Диагноз СФМ в соответствии с критериями ACR от 2010 г. основывается на трех ключевых компонентах: индекс распространенности боли (WPI) и оценка по шкале тяжести симптомов (SSS), превышающие пороговые значения; наличие симптомов одинаковой степени выраженности в течение как минимум 3 месяцев и отсутствие других заболеваний, которые могли бы вызывать указанные симптомы. Согласно данным большинства исследований, распространенность СФМ в общей популяции варьирует от 2 до 4 %. Высокая распространенность СФМ и его существенное влияние на функциональный статус пациента может служить причиной значительных прямых (связанных с использованием ресурсов здравоохранения) и непрямых (связанных с временной или постоянной незанятостью вследствие нетрудоспособности) экономических затрат.

Для того чтобы медицинская помощь таким пациентам была эффективной, следует учитывать сопутствующие заболевания, которые могут определять дальнейшее качество жизни, функциональные возможности и использование ресурсов здравоохранения.  Такие сопутствующие заболевания при СФМ, как расстройства личности (РЛ), изучены недостаточно. Согласно данным некоторых исследований, от 31 до 63 % пациентов с СФМ могут страдать РЛ. Так, наиболее распространенными РЛ у пациентов, страдающих СФМ, являются тревожное (уклоняющееся) расстройство личности, ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности и эмоционально неустойчивое (пограничное) расстройство личности. В исследовании, проведенном Blasco Claros и соавт., было установлено, что у пациентов, страдающих СФМ, нарциссические, истерические и асоциальные черты характера наблюдаются реже, чем в общей популяции.

Обоснование исследования

• Существует недостаточно данных о распространенности сопутствующих расстройств личности у больных с СФМ, а также о соответствующих затратах на медицинское обслуживание и социальных издержках.
• Учитывая вышесказанное, было проведено настоящее исследование, предназначенное для оценки распространенности РЛ у пациентов с СФМ и проверки гипотезы о том, что сопутствующее РЛ связано с ухудшением функционального статуса и более высокими затратами на медицинское обслуживание и социальными издержками.

Цель: 

• оценить распространенность потенциального РЛ в выборке пациентов, страдающих СФМ;
• определить, способствует ли сопутствующее расстройство личности при СФМ более выраженному снижению функционального статуса, чем у пациентов, страдающих только СФМ;
• оценить, являются ли затраты на медицинское обслуживание у пациентов с СФМ и РЛ более высокими, чем у пациентов без РЛ.

Результаты исследования

• Социально-демографический опросник: были собраны данные о поле, дате рождения, семейном положении, жилищных условиях, уровне образования и занятости.
• Опросник о влиянии фибромиалгии на качество жизни: шкала функционального статуса включала 10 пунктов. Первый пункт описывал способность пациента выполнять физические нагрузки. Во втором и третьем пунктах пациенты отмечали количество дней с хорошим самочувствием и количество дней нетрудоспособности вследствие симптомов фибромиалгии. В пунктах 4–10 включительно оценивались сложность выполнения работы, интенсивность боли, утомляемость, утренняя усталость, тугоподвижность, тревога и депрессия. Максимальная общая оценка по опроснику FIQ составляла 80 баллов (за исключением вопросов, связанных с выполнением работы); при этом более высокая оценка означала более выраженное влияние заболевания на качество жизни.
• Опросник об использовании медицинских услуг участниками исследования в адаптированной версии (CSRI): версия CSRI, использованная в данном исследовании, была разработана для сбора ретроспективных данных о получении лекарственных препаратов и медицинских услуг пациентами. Лекарственные препараты Авторы запрашивали данные о применении пациентами всех назначенных лекарственных средств. Медицинские услуги Основные категории включали: неотложную помощь (общее число визитов), все госпитализации в стационар (общее количество дней); амбулаторные медицинские услуги (общее количество визитов к терапевту, медицинской сестре, социальному работнику, психологу и другим медицинским специалистам). Пациенты отвечали на вопрос о типе и количестве назначенных медицинских обследований. CSRI использовался при всех оценках в разные периоды (в течение 3 месяцев, предшествующих началу исследования).
• Описание расчета стоимости услуг: прямые затраты на медицинское обслуживание рассчитывали путем сложения стоимости полученных лекарственных препаратов, выполненных обследований и оказанных медицинских услуг. Стоимость препарата рассчитывали, определяя цену за 1 миллиграмм в период исследования в соответствии с данными справочника Vademecum International (издательство Red Book; издание 2008 г.), включая налог на добавленную стоимость. Общую стоимость лекарственных средств рассчитывали, умножая цену за 1 миллиграмм препарата на суточную дозу в миллиграммах и на количество дней приема указанного средства. Основным источником информации о стоимости медицинских обследований и услуг были официальные тарифы, опубликованные в государственном бюллетене правительства Каталонии за 2008 г. Непрямые издержки рассчитывали путем умножения количества дней отпуска по болезни на минимальную ежедневную заработную плату. Наконец, общие издержки определяли посредством сложения прямых и непрямых затрат.
• Международный скрининговый опросник по расстройствам личности (IPDE-SQ): скрининговое обследование с целью выявления расстройства личности выполняли с помощью опросника IPDE-SQ в версии DSM-IV. IPDE-SQ — это краткий и эффективный скрининговый опросник, предназначенный для диагностики РЛ и состоящий из 77 пунктов, на которые пациент самостоятельно отвечает «да» или «нет». Психометрические характеристики опросника не подвергались углубленному изучению, однако согласно результатам ряда исследований с небольшими выборками, чувствительность опросника составляет около 1,00, а специфичность — примерно 0,60. Для увеличения специфичности авторы настоящего исследования использовали более консервативное пороговое значение, увеличив его на два балла (с ≥ 3 до ≥ 5).
• Время регистрации данных: исходно, после завершения вмешательства (через 2 месяца), а также через 6 и 12 месяцев периода наблюдения.

• Наличие потенциального РЛ: из всех 216 участников исследования 157 пациентов (72,7 %) заполнили опросник IPDE-SQ; из них у 102 пациентов (65,0 %) было выявлено возможное РЛ. Наиболее распространенными РЛ в исследованной выборке пациентов были тревожное (уклоняющееся) (41,4 %), ананкастное (обсессивно-компульсивное) (33,1 %) и эмоционально неустойчивое (пограничное) расстройство личности (27 %). Только у 19,7 % пациентов наблюдалось одно возможное РЛ, тогда как у 20,4 % присутствовали признаки трех и более расстройств. Только у 41 (40,2 %) из 102 пациентов с потенциальным РЛ наблюдались множественные признаки других расстройств личности из того же кластера; у 49 (48 %) участников отмечались возможные РЛ из 2 разных кластеров, а у 12 (11,8 %) — из трех разных кластеров. Статистически значимое различие социально-демографических характеристик или переменных, характеризующих затраты на медицинское обслуживание, отсутствовало между пациентами, у которых выполнялась и не выполнялась оценка по опроснику IPDE-SQ.

• Взаимосвязь между потенциальным РЛ и функциональным статусом (оценка FIQ): было установлено статистически значимое различие оценок по опроснику FIQ в группах пациентов, страдающих и не страдающих потенциальным РЛ (p < 0,001). Оценка FIQ варьировала от 51,1 (СФМ без РЛ) до 59,2 (СФМ с РЛ). Результаты, полученные при анализе общих оценок FIQ с помощью многофакторной регрессионной модели, свидетельствовали о том, что наличие потенциального РЛ является статистически значимой переменной, позволяющей прогнозировать оценку FIQ (потенциальное РЛ B = 7,55, p = 0,003). В то же время такие переменные, как возраст или длительность заболевания, не были статистически значимыми (p > 0,05).

• Взаимосвязь между потенциальным РЛ и прямыми/непрямыми затратами (CSRI): согласно результатам бивариантного анализа, прямые затраты варьировали в соответствии с оценкой FIQ и зависели от наличия или отсутствия потенциального РЛ. Чем выше была оценка FIQ, тем больше были соответствующие прямые затраты (p < 0,001). Наличие потенциального РЛ также было связано с более высокими прямыми затратами (p < 0,008). Однако указанные переменные не были статистически значимо связаны с непрямыми затратами. Было установлено, что оценка FIQ имеет значимое влияние на затраты, относящиеся к первичной и специализированной медицинской помощи. Оценка FIQ статистически значимо связана с прямыми затратами у пациентов, страдающих и не страдающих потенциальным РЛ. Другими словами, чем выше оценка FIQ, тем больше затраты. Что касается медицинских обследований, оценка FIQ является значимой в обеих группах пациентов (страдающих и не страдающих потенциальным РЛ). При анализе затрат, связанных с первичной медицинской помощью, было установлено, что оценка FIQ является значимой только в случае наличия потенциального РЛ. При анализе затрат на специализированную медицинскую помощь также было выявлено существенное различие между пациентами, страдающими и не страдающими потенциальным РЛ. В обоих случаях оценка FIQ свидетельствовала о влиянии на затраты. Однако при анализе переменной, описывающей «медицинские обследования», статистически значимая связь отсутствовала.

В заключение необходимо отметить, что настоящее исследование свидетельствует о высокой доле пациентов с СФМ, у которых имеется сопутствующее потенциальное РЛ. Самыми распространенными расстройствами личности являются тревожное (уклоняющееся), ананкастное (обсессивно-компульсивное) и эмоционально неустойчивое (пограничное) расстройство личности. Для больных с СФМ и возможным сопутствующим РЛ характерен более низкий функциональный статус. Прямые затраты на медицинское обслуживание, особенно на посещение врачей первичного звена и узких специалистов, в этой группе пациентов повышены.

Данное исследование было сфокусировано на выявлении потенциального РЛ у пациентов с СФМ. Согласно результатам, 65 % пациентов соответствовали критериям возможного РЛ по опроснику IPDE-SQ. При проведении аналогичного исследования в Бразилии 47 женщин с СФМ подверглись соответствующей оценке в ходе клинического интервью в условиях стационара. Диагноз РЛ был установлен примерно у 63 % участниц. Относительно недавно в ходе исследования, проведенного в Турции, у 103 пациентов с СФМ выполнялась оценка с помощью диагностического инструмента SCID-II в стационарном отделении ревматологии. Доля участников с РЛ была ниже — 31,1 % (по сравнению с 13,3 % в контрольной группе). Что касается типа РЛ, у 23 % участников было выявлено ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности, у 10 % — тревожное (уклоняющееся) и у 11 % — другое специфическое (пассивно-агрессивное) расстройство личности. В настоящем исследовании опросник IPDE-SQ применяли для выявления РЛ; доля пациентов с потенциальным РЛ, диагностированным по пороговому значению 3 балла, была очень высокой (97,5 %). Эти данные согласуются с результатами другого исследования, проведенного в учреждении первичного звена медицинской помощи, в ходе которого использовался опросник IPDE-SQ с таким же пороговым значением (96,7 %). Согласно результатам анализа прямых затрат, пациенты с потенциальным РЛ сообщают о более высоких расходах на первичную и специализированную медицинскую помощь, чем пациенты с СФМ без потенциального РЛ.

Таким образом, стандартное скрининговое обследование пациентов с СФМ на наличие потенциального РЛ в учреждениях, оказывающих первичную медицинскую помощь, может быть экономически целесообразным.