Эффективность применения добавок с витамином C в профилактике инфекций пародонта

Потребление достаточных количеств витамина C помогает поддерживать здоровье пародонта и снижает вероятность возникновения инфекционных заболеваний пародонта.

Заболевание пародонта — хроническое воспаление тканей, которые фиксируют и поддерживают зубы. Оно характеризуется ухудшением состояния периодонтальной связки и альвеолярной кости из-за сложных взаимодействий между иммунной системой хозяина и микробными биопленками. Периодонтит, поражающий 20–50 % населения мира, остается серьезной проблемой для общественного здравоохранения, несмотря на прогресс в области стоматологического лечения. Изучение влияния питательных веществ, особенно микронутриентов, на здоровье пародонта представляет значительный научный интерес.

Витамин С, мощный антиоксидант, критически важен для синтеза коллагена и поддержания целостности соединительной ткани, что жизненно необходимо для поддержания здоровья пародонта. Избыток активных форм кислорода (АФК) может провоцировать повреждение пародонта, повреждая клеточные структуры и изменяя сигнальные пути, которые контролируют воспалительные реакции. Во время воспалительных процессов витамин C благодаря антиоксидантным свойствам нейтрализует АФК, предупреждая разрушение пародонта. Кроме того, витамин C влияет на иммунитет, повышая активность Т-лимфоцитов и фагоцитов, жизненно важных элементов защиты хозяина от инфекций пародонта.

Растет интерес к изучению возможного синергии витамина C и других микронутриентов (таких как кальций и витамин D) в улучшении здоровья десен. Такая синергия может повысить эффективность схем приема добавок, обеспечивая комплексный подход к профилактике заболеваний пародонта. Однако для внедрения в клиническую практику необходимо проведение тщательно разработанных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Сложное строение полости рта с уникальными условиями внутренней среды и микробной динамикой затрудняет выделение эффектов витамина C. Хотя витамин С усиливает функцию фагоцитов и пролиферацию Т-лимфоцитов, что необходимо для борьбы с микроорганизмами, вызывающими инфекционные заболевания десен, его роль как противовоспалительного кофактора в условиях клинической практики остается относительно неизученной и не имеет общепризнанных доказательств причинно-следственной связи. Это подчеркивает необходимость проведения целевых исследований, чтобы подтвердить потенциал витамина C в качестве инструмента для лечения заболеваний пародонта.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты недавних исследований позволяют предположить потенциальную эффективность витамина C в лечении заболеваний пародонта, однако число систематических обзоров, обобщающих эти результаты, ограничено. Поэтому было проведено данное исследование.

ЦЕЛЬ

Цель исследования состояла в оценке эффективности добавок витамина C в профилактике и лечении заболеваний пародонта и изучении биологических механизмов, лежащих в основе этих эффектов.

Поиск литературы

Настоящее исследование было проведено в соответствии с рекомендациями документа «Предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA). Был проведен обширный поиск литературных источников в базах данных Web of Science, Scopus и PubMed с 2010 года по 13 апреля 2024 года, при этом особое внимание уделялось недавним и наиболее актуальным исследованиям.

Для поиска использовали ключевые слова и фразы, имеющие отношение к исследованиям взаимосвязи между витамином С и здоровьем десен. Углубленный поиск литературных источников выполняли с помощью логических операторов (AND, OR, NOT) для уточнения и объединения поисковых терминов. Эта схема была разработана для выявления наиболее актуальных исследований, связанных с влиянием витамина C на различные аспекты здоровья десен.

Критерии включения

• В анализ были включены исследования с участием пациентов с диагностированными заболеваниями пародонта.
• Также включали исследования, в которых оценивали влияние применения витамина C (поступающего с продуктами питания или добавками) на здоровье десен и изучали клинические исходы, такие как воспаление десен, уменьшение глубины карманов, кровотечение и сохранение альвеолярной кости.
• Критериям включения соответствовали только рецензируемые публикации на английском языке.
• Обзор охватывал широкий спектр дизайна исследований, включая перекрестные исследования, обсервационные исследования, РКИ, когортные исследования и исследования методом «случай — контроль».
• Были включены исследования, в которых для оценки исходов здоровья пародонта использовали надежные инструменты или клинические параметры, включая индексы заболеваний, маркеры воспаления и рентгенологические индикаторы состояния альвеолярной кости.

Критерии исключения

• Были исключены исследования, не являющиеся клиническими.
• Были исключены исследования эффектов общих поливитаминных препаратов или комплексных диетических схем, исключающих витамин C.
• Исследования, дизайн которых не предполагал точных количественных результатов или достаточной базы данных для комплексного анализа, связанного со здоровьем пародонта.
• Чтобы избежать внесения вторичных интерпретаций и обеспечить достоверность и надежность данных, из обзора была исключена серая литература, которая включала нерецензируемые публикации, редакционные статьи, препринты, материалы конференций, общие обзоры, комментарии, систематические обзоры и метаанализы.

Отбор исследований и извлечение данных

Данное исследование соответствует критериям PICO:

• популяция (P) — пациенты с заболеваниями пародонта;
• вмешательство (I) — потребление витамина C либо с продуктами питания, либо напрямую в виде добавок;
• сравнение (C) — в исследовании сравнивали исходы участников, получавших добавки витамина C, с участниками, не получавшими добавки, или получавшими недостаточное количество витамина C;
• результат, конечная точка (O) — основные конечные точки включали оценку клинических маркеров здоровья пародонта (воспаление десен, кровотечение при зондировании, уменьшение глубины кармана и сохранение кости в альвеолярной области).

Процесс сбора данных включал удаление дубликатов записей. Затем рефераты тщательно проверили два независимых рецензента, которые оценивали соответствие каждого исследования заранее определенным критериям включения и исключения. Разногласия между рецензентами разрешались путем обсуждения или, при необходимости, консультации с третьим рецензентом для достижения консенсуса. В результате первоначального поиска в базах данных было отобрано общее количество статей. Далее статьи прошли более глубокую оценку и соответствующие статьи были включены в окончательный анализ.

Эта процедура гарантировала всесторонний и беспристрастный сбор данных, относящихся к влиянию витамина C на здоровье пародонта. По каждому включенному исследованию исследователи собирали данные о типе и количестве витамина С, потребляемого из пищевых продуктов или добавок, и о методах, используемых для измерения уровня потребления витамина С, таких как диетические опросники или уровень витамина в сыворотке крови.

Данные и статистический анализ

Для проведения систематического обзора авторы объединили результаты отобранных исследований, используя качественные и количественные методы оценки роли витамина C для здоровья пародонта. Исследователи систематизировали данные о маркерах воспаления, улучшении здоровья пародонта и уровнях потребления витамина C, отметив недостающие элементы. Результаты отдельных исследований обобщили и представили описательно, а также сравнили результаты лечения пародонта в различных географических и клинических условиях.

Исследователи провели метаанализ для изучения влияния витамина C на показатели здоровья полости рта. Гетерогенность результатов исследований количественно определяли с использованием статистики I2, при этом высокое значение I2 указывало на значимую вариабельность между исследованиями. Анализ выполняли с использованием стандартного статистического программного обеспечения. Для обеспечения наивысшего уровня точности использовали 95 % доверительный интервал (ДИ).

Оценка риска систематических ошибок и оценка качества

Риск систематических ошибок оценивали с использованием двойной стратегии, включающей количественные и качественные методы. Для оценки качества обсервационных исследований использовали шкалу Ньюкасла — Оттавы и систему разработки, оценки и экспертизы степени обоснованности клинических рекомендаций (GRADE). Каждое исследование оценивали с точки зрения качества, присваивая звезды в оцениваемых категориях, сумма которых позволяла классифицировать качество исследования как низкое, среднее или высокое.

Для оценки риска систематической ошибки в РКИ использовали инструмент Кокрейновского сотрудничества. Во время процедуры проверки качества каждое исследование независимо оценивали два исследователя, а расхождения в оценках качества устраняли путем обсуждения или, при необходимости, консультации с третьим исследователем, что обеспечивало объективность и последовательность.

Конечные точки исследования

(a) Основные конечные точки: воспаление десен, глубина пародонтального кармана, потеря уровня клинического прикрепления (CAL), изменение уровня альвеолярной кости, другие клинические показатели здоровья десен

(b) Дополнительные конечные точки: системные маркеры воспаления, антиоксидантный статус

(c) Дополнительные собранные данные:

• демографические данные участников: пол, возраст, этническая принадлежность, статус курения;
• характеристики исследования: размер выборки, страна, год, методология;
• качество исследований (для оценки достоверности и применимости на практике);
• профиль питательных веществ и уровни потребления дополнительных основных витаминов и минералов (для определения возможных вмешивающихся факторов и дополнительных эффектов витамина C).

Результаты

Характеристики исследований и участников

• Общее количество статей, выявленных в результате первоначального поиска: 885 (PubMed: 308; Scopus: 241; Web of Science: 336)
• Удаленные дубликаты: 113
• Статьи, исключенные до скрининга: 636
• Статьи, исключенные после изучения полного текста: 120 (из-за несоответствия критериям включения или отсутствия данных)
• Общее количество соответствующих критериям исследований, включенных в окончательный анализ: 16
• Фокус исследования: метаанализ результатов исследований влияние витамина C на заболевания пародонта в различных популяциях и возрастных группах по всему миру
• Общее количество участников: 17 853
• Наименее масштабное исследование: 21 участник (Kuzmanova и соавт.)
• Наиболее масштабное исследование: 12 980 участников (Lee и соавт.)
• Распределение по возрастным группам:
• Самая младшая когорта: средний возраст 20,4 года (Hosoda и соавт.)
• Самая старшая когорта: старше 75 лет (Iwasaki и соавт.)
• Распределение по полу: различное в разных исследованиях; в некоторых наблюдалось преобладание женщин или почти равное распределение, что было необычно, учитывая типично более высокую долю участников мужского пола в исследованиях заболеваний пародонта

Качество исследований

Наблюдалась высокая гетерогенность исследований (I² = 95,46 %), что указывает на значимую вариабельность дизайна исследований и характеристик популяций.

Влияние вмешательства на конечные точки

Более высокое потребление витамина С было связано со снижением вероятности заболеваний пародонта

• Объединенное отношение шансов (ОШ): 1,52 (95 % ДИ: 1,49–1,55)

ОШ отдельных исследований:

• Наименьшее ОШ: 0,62 (95 % ДИ: 0,38–0,94), что указывает на значимый профилактический эффект
• Наибольшее ОШ: 1,66 (95 % ДИ: 1,04–2,64), что указывает на повышенный риск при недостаточном уровне витамина С

Поддержание достаточного уровня витамина С может играть решающую роль для здоровья полости рта. Результаты данного исследования подтверждают высокую эффективность витамина C в поддержании здоровья пародонта. В него были включены исследования с различными методологиями и демографическими данными, подчеркивая сложную связь между потреблением витамина C и здоровьем десен. В наиболее масштабных когортных исследованиях Lee и соавт. и Li и соавт. была установлена промежуточная польза достаточного потребления витамина C, в то время как Park и соавт. и Luo и соавт. сообщали о более тесной связи между низким уровнем витамина C и повышенным риском заболеваний пародонта.

Эти результаты свидетельствуют, что изменения в рационе питания могут быть существенной частью профилактического стоматологического лечения. Напротив, Kuzmanova и соавт. и Iwasaki и соавт. установили, что повышенное потребление витамина C с пищей значимо снижает риск заболеваний десен с отношением шансов 0,62 и 0,72 соответственно. Согласно результатам этих исследований, добавки витамина C могут быть крайне полезными в группах риска. Кроме того, Yoshihara и соавт. связывают низкий уровень витамина С в сыворотке с повышенной потерей прикрепления пародонта, подчеркивая важность правильного питания в профилактике заболеваний пародонта.

Высокая гетерогенность (I² = 95,46 %) включенных исследований требует углубленного анализа. Эта вариабельность может быть вызвана такими факторами, как различия в исследуемых популяциях (исходный статус питания, тяжесть заболевания или демографические данные), различия во вмешательствах (дозировка и форма витамина С) и различия в методологиях исследований и показателях конечных точек. В ходе недавних исследований влияния витамина C на клетки периодонтальной связки (PDLC) были выявлены различные защитные механизмы. Yan и соавт. установили, что витамин C способствует остеогенной дифференцировке в клетках-предшественниках периодонтальной связки, активируя путь внеклеточной сигнал-регулируемой киназы (ERK), которая повышает экспрессию белка 1 с повышенным содержанием пролина, глутаминовой кислоты и лейцина (PELP1), и повышает уровень маркера остеогенеза Runx2.

Это позволяет предположить целевой молекулярный механизм применения витамина C в регенеративной медицине заболеваний пародонта, нацеленный на ось PELP1-ERK. В то же время Wu и соавт. сообщили, что витамин C снижает окислительный стресс в PDLC, вызванный перекисью водорода, минимизируя апоптоз и выделение маркеров апоптоза, в том числе каспазу-9, каспазу-3 и поли(АДФ-рибоза)-полимеразу. Эти результаты подтверждают потенциал витамина C как микронутриента, который минимизирует окислительный стресс и способствует выживанию клеток при инфекциях десен. В ранних исследованиях, проведенных Amarasena и соавт. и Ekuni и соавт., также были получены сведения, позволяющие сделать заключение о влиянии витамина C на здоровье пародонта.

Amarasena и соавт. выявили незначительную обратную связь между уровнями витамина C в сыворотке и CAL у пожилых японцев, при этом у участников с более низким уровнем витамина C CAL была на 4 % выше, даже после корректировки с учетом различных факторов (r = –0,23, p < 0,00005). Напротив, Ekuni и соавт. на примере крысиной модели показали, что витамин C значимо снижает уровень маркеров окисления и накопление липидов в аорте, что замедляет прогрессирование атеросклероза, связанного с периодонтитом.

Прием витамина C значимо повышает уровень в плазме и соотношение восстановленного глутатиона (GSH), одновременно снижая маркеры окислительного стресса и повреждения в сыворотке и аорте. Результаты других более ранних исследований также указывают на связь между уровнем витамина С и заболеваниями пародонта. Согласно результатам исследования, проведенного Timmerman и соавт., существует незначительная отрицательная корреляция (r = −0,199, p < 0,05) между уровнем витамина C в плазме и потерей прикрепления десен среди работников индонезийских чайных плантаций, при этом низкий уровень витамина С объясняет 3,9 % дисперсии в потере прикрепления.

У лиц с дефицитом витамина С наблюдалась значимо более выраженная потеря прикрепления, что подтверждает возможное участие витамина C в профилактике разрушения пародонта. Напротив, Pussinen и соавт. выявили важную связь между низким уровнем витамина C в плазме и более высокими уровнями серологических маркеров P. gingivalis (основного патогена при заболеваниях десен) даже после корректировки на вмешивающиеся факторы. Это свидетельствует о том, что низкий уровень витамина С может влиять на колонизацию P. gingivalis или процессы заживления. В совокупности результаты этих исследований подчеркивают важность достаточного потребления витамина C для поддержания здоровья пародонта и снижения тяжести инфекций пародонта.

Эти результаты имеют большую клиническую значимость. Регулярный мониторинг и увеличение потребления витамина С может стать важной частью стандартного стоматологического лечения, особенно у пациентов с повышенным риском заболеваний пародонта. Стоматологи должны интегрировать оценку рациона питания и приема добавок витамина C в стандартное лечение, особенно у пациентов с ранними признаками заболеваний пародонта или находящихся в группе повышенного риска из-за системных заболеваний. Этот подход объединяет контроль питания и традиционные методы лечения для улучшения исходов у пациентов.

Низкий уровень витамина С или недостаточное потребление добавок связаны с риском заболеваний пародонта, однако результаты исследований сильно отличаются из-за различий в дизайне, популяции, определениях здоровья и методах оценки потребления витамина C. Результаты исследований подтверждают как наличие профилактического эффекта, так и взаимосвязи с повышенным риском, указывая на комплексную роль витамина C в здоровье пародонта. Это подчеркивает необходимость персонализированных рекомендаций по питанию и проведения дополнительных исследований. Результаты данного исследования согласуются с недавними выводами о роли витамина C в дифференциации генов на уровне стволовых клеток, что имеет решающее значение для будущих регенеративных методов лечения.

Способность аскорбиновой кислоты активировать определенные молекулярные пути, такие как путь ERK в клетках периодонтальной связки, подтверждает ее потенциальное влияние на пластичность и дифференциацию стволовых клеток. В перспективе это может улучшить терапевтические исходы в тканевой инженерии и регенеративной медицине. Чтобы подчеркнуть необходимость дальнейших исследований роли витамина C в здоровье пародонта, рекомендуется проведение специально спланированных исследований для получения более надежных доказательств. Для установления причинно-следственной связи и эффективности приема добавок витамина C с течением времени необходимы продольные исследования и РКИ. Будущие исследования должны предполагать включение различных популяций для изучения влияния генетических, диетических и экологических факторов на ответ на лечение.

Стоматологи должны консультировать пациентов по вопросам оптимального уровня потребления витамина C в соответствии с действующими рекомендациями (от 65 до 90 миллиграммов в сутки для взрослых в зависимости от возраста и пола). Пациентам с более высоким риском инфекции десен может быть полезным более высокий уровень потребления, адаптированный к индивидуальным потребностям и подтвержденный медицинским работником. Кроме того, во время консультаций рекомендуется обсуждать продукты питания с повышенным содержанием витамина С, такие как цитрусовые и листовая зелень. Новая информация о влиянии различных форм витамина C и его взаимодействии с другими микронутриентами может улучшить понимание и позволит разработать более эффективные, персонализированные протоколы лечения заболеваний пародонта.