Новые перспективы лечения фибромиалгии: обзор существующих методов

Милнаципран и прегабалин относятся к числу новых лекарственных препаратов для лечения фибромиалгии наряду с такими немедикаментозными методами, как снижение стресса с помощью терапии на основе осознанности и аквааэробика. Эти препараты расширяют арсенал средств для облегчения симптомов фибромиалгии и повышают качество медицинской помощи, оказываемой таким пациентам.

Фибромиалгия — это хронический болевой синдром, который встречается главным образом у женщин. Это инвалидизирующее заболевание характеризуется наличие распространенной боли, болезненности и утомляемости. Несмотря на комплексное изучение, причина развития фибромиалгии до сих пор неизвестна, и терапии, позволяющей полностью излечить заболевание, не существует. Ввиду выраженного ограничения повседневного функционирования пациентов существует потребность в эффективных методах лечения. Последние разработки открывают новые возможности для лечения фибромиалгии.

Такие лекарственные препараты, как антидепрессанты и миорелаксанты, могут облегчить состояние пациентов, однако связанные с ними побочные эффекты вынуждают искать варианты немедикаментозного вмешательства. Свою перспективность с точки зрения снижения выраженности болевого синдрома и утомляемости доказали такие методы, как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), физические упражнения, акупунктура и лечебный массаж. Основу симптоматического лечения составляет также коррекция образа жизни, в частности улучшение режима сна и преодоление стресса.

Проблему полного излечения фибромиалгии потенциально могут решить новые лекарственные препараты милнаципран и прегабалин, а также немедикаментозные методы, в частности аквааэробика и снижение стресса на основе осознанности (MBSR). При проведении указанных вмешательств были получены перспективные результаты с точки зрения снижения выраженности клинических проявлений и улучшения качества жизни пациентов. Необходимо своевременно информировать медицинских специалистов о новых разработках, чтобы они могли подобрать комплексную и эффективную терапию на основе доказательных данных для лечения пациентов с фибромиалгией.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Фибромиалгия — многофакторный хронический болевой синдром, которые существенно ухудшает качество жизни пациентов. Отсутствие ясного понимания этиологии заболевания подчеркивает необходимость разработки эффективных тактик его лечения. В связи с этим было проведено данное исследование.

ЦЕЛЬ

Цель исследования состояла в обобщении данных о существующих методах лечения фибромиалгии, оценке актуальной ситуации в этой области и анализе доказательств, подтверждающих эффективность новых подходов. Еще одна цель заключалась в повышении информированности медицинских специалистов, чтобы они могли на основании имеющихся данных подобрать оптимальную тактику лечения своих пациентов.

Поиск литературы

Поиск соответствующих исследований за период с 2000 по 2023 годы выполняли по базам данных Embase, PubMed, Web of Science, Scopus и MEDLINE. Поисковые запросы с использованием логических операторов содержали следующие термины: advancements (достижения), alternative (альтернативный), complementary (комплексный), developments (разработки), fibromyalgia (фибромиалгия), innovative (инновационный), intervention (вмешательство), latest (последний), novel (новейший), non-pharmacological (немедикаментозный), pharmacological (фармакологический), therapy (терапия), treatment (лечение).

Критерии включения

Публикации оценивали, как указано ниже, на соответствие критериям PICOSTL: population — популяция; intervention — вмешательство; comparison — сравнение; outcomes — конечные точки; study design — дизайн исследования; timeframe — временной интервал; language — язык.

• Популяция — взрослые пациенты (в возрасте 18 лет и старше) с синдромом фибромиалгии (СФ).
• Вмешательство — медикаментозные и немедикаментозные методы лечения СФ с указанием дозы, частоты, длительности и способа применения.
• Сравнение — наличие, при необходимости, контрольной группы с четко определенными критериями включения.
• Конечные точки — (a) основные и дополнительные конечные точки, с помощью которых можно оценить излечение СФ, а именно: качество жизни, физическое функционирование, интенсивность боли и выраженность других симптомов СФ; (b) развитие нежелательных явлений в связи с проведением вмешательств.
• Дизайн исследования — наблюдательные исследования, систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования.
• Временной интервал — рассматривались исследования, опубликованные в период с 2000 по 2023 годы.
• Язык — рассматривались исследования, опубликованные на английском языке.

Критерии исключения

• Исследования с небольшой выборкой.
• Описания отдельных клинических случаев и серий случаев.
• Исследования без четкого описания проводимых вмешательств.
• Исследования без указания достаточного объема информации о статистической значимости или величине эффектов.
• Исследования с недостаточно подробным описанием вмешательств.
• Исследования без указания ключевых конечных точек или нежелательных явлений.

Отбор исследований и извлечение данных

С помощью структурированного алгоритма извлечения данных два рецензента по отдельности извлекали необходимые данные из публикаций, отвечающих критериям включения. Все данные о характеристиках участников, типе вмешательства, дизайне исследования, конечных точках и результатах были включены в форму регистрации извлеченных данных.

Данные и статистический анализ

Н/П

Оценка риска систематических ошибок и оценка качества

Два рецензента тщательно проверили целостность данных включенных исследований с помощью подходящих алгоритмов, например алгоритма критической оценки публикаций Института Джоанны Бриггс и Кокрейновского алгоритма оценки риска систематических ошибок. В случае выявления расхождений запрашивали мнение третьего эксперта. Исследование было зарегистрировано в Международном проспективном регистре систематических обзоров (PROSPERO) и соответствовало рекомендациям, изложенным в руководстве «Предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA).

Процесс анализа публикаций был воспроизводимым, прозрачным и соответствовал требованиям к качеству. Такой подход позволил существенно повысить надежность и валидность обзора.

Конечные точки исследования

(a) В качестве основных и дополнительных конечных точек оценивали показатели излечения СФ, а именно: качество жизни, физическое функционирование, интенсивность боли и выраженность других симптомов СФ.

(b) Оценивали также развитие нежелательных явлений в связи с проводимыми вмешательствами.

Результаты

Характеристики исследования и участников

Н/П

Качество исследований

Н/П

Влияние вмешательства на результат

[1] Существующие тактики лечения фибромиалгии: обзор

• Медикаментозные методы лечения фибромиалгии включают применение опиоидов, миорелаксантов, противосудорожных и обезболивающих препаратов и антидепрессантов.
• Обезболивающие препараты обеспечивают кратковременное облегчение боли, однако они не подходят для длительного применения из-за риска развития побочных эффектов. Антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и трициклические антидепрессанты (ТЦА)) позволяют регулировать уровень нейромедиаторов боли. Применение противосудорожных препаратов (габапентина, прегабалина) снижает активность нервов, участвующих в передаче болевого сигнала.
• Миорелаксанты, в частности циклобензаприн и тизанидин, ослабляют спазмы и способствуют расслаблению мышц.
• Для лечения сильной боли можно применять опиоиды. Тем не менее опиоиды не рекомендованы для длительного применения из-за риска возникновения зависимости и усиления симптомов.
• Немедикаментозные методы лечения фибромиалгии включают КПТ, физические упражнения, улучшение сна, трудотерапию, гидротерапию, чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС), терапию с постепенным повышением уровня физической нагрузки, психотерапию с применением различных методов, а также комплексные подходы, включающие прием пищевых добавок, акупунктуру, психосоматические методы и массаж.
• Медицинский специалист должен разработать индивидуальный план лечения с учетом особенностей и потребностей пациента.

[2] Последние достижения в области лечения фибромиалгии

[a] Медикаментозные методы лечения

1. СИОЗН

(a) Милнаципран

• Зарегистрированный Управлением США по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) лекарственный препарат для лечения фибромиалгии.
• Эффективно снижает интенсивность боли и выраженность таких симптомов, как утомляемость и нарушения сна.
• Данные клинического исследования о существенном снижении интенсивности боли по сравнению с плацебо.
• Повышает качество жизни и улучшает функционирование, при этом имеет благоприятный профиль безопасности и переносимости.
• Исследование Clauw и соавт.: при применении милнаципрана в дозах 100 и 200 мг в сутки отмечалось выраженное снижение интенсивности боли и выраженности других сопутствующих проявлений.
• Частые нежелательные явления: тошнота и головная боль (регистрировались редко).

(b) Дулоксетин

• Зарегистрированный FDA лекарственный препарат с доказанной эффективностью в отношении снижения интенсивности боли и выраженности утомляемости и депрессии.
• Данные клинического исследования
• При применении в дозах 60, 90 и 120 мг в сутки снижал выраженность утомляемости и скованности и интенсивность боли и улучшал функционирование, настроение, качество сна и самочувствие.
• Безопасный и хорошо переносимый препарат, который улучшает функционирование и качество жизни у пациентов с фибромиалгией.

2. Противосудорожные препараты

(a) Прегабалин

• Зарегистрированный FDA лекарственный препарат, который снижает интенсивность боли и выраженность тревоги и нарушений сна.
• Данные клинического исследования о существенном снижении интенсивности боли по сравнению с плацебо.
• Эффективен при применении в дозе 450 мг/сутки, улучшает качество сна и снижает выраженность утомляемости.
• Частые побочные эффекты: головокружение и сонливость, дозозависимый эффект.
• Улучшает показатели функционирования и общее самочувствие пациентов.

(b) Мирогабалин

• Новый габапентиноид для лечения фибромиалгии.
• Данные исследования 2019 года об эффективном снижении интенсивности боли и улучшении качества сна.
• Частые побочные эффекты со стороны ЦНС: сонливость, головная боль и головокружение, частота зависит от величины дозы.
• Прочие побочные эффекты: отек, утомляемость, запор, диарея, увеличение массы тела и тошнота.

(c) Лакозамид

• Данные исследований на животных о способности препарата снижать интенсивность боли.
• Рандомизированное исследование 2012 года: доказанное превосходство лакозамида по сравнению с плацебо в отношении снижения интенсивности боли и улучшения качества сна у пациентов с фибромиалгией.
• Частые побочные эффекты: тремор, головокружение, вертиго, атаксия, рвота, нарушения равновесия, утомляемость, диплопия и тошнота.
• Дозозависимый характер нежелательных явлений.
• Необходимо провести дополнительные исследования для подтверждения потенциала в лечении симптомов фибромиалгии.

3. Каннабиноиды

• Оценивается возможность применения каннабидиола (КБД) и тетрагидроканнабинола (ТГК) в лечении фибромиалгии. Эти препараты наиболее перспективны по причине участия эндоканнабиноидной системы, которая влияет на ощущение боли, настроение и качество сна.
• Исследование Habib и соавт.: при применении спрея с КБД и ТГК наблюдалось выраженное снижение интенсивности боли и улучшение качества сна.
• Исследование Sagy и соавт.: при применении экстракта каннабиса с высоким содержанием КБД у пациентов с фибромиалгией наблюдалось снижение интенсивности боли и выраженности тревоги и подавленного настроения.
• Потенциальные побочные эффекты: сухость во рту, головокружение и когнитивные нарушения, требующие тщательного медицинского наблюдения.
• Может стать недорогим и хорошо переносимым вариантом лечения, но необходимо провести больше исследований для оценки долгосрочной безопасности и эффективности.
• В разных странах действуют разные требования и ограничения в отношении применения каннабиноидов; необходимо проконсультироваться с практикующими специалистами.

4. Трописетрон

• Антагонист 5-гидрокситриптамина (5-HT3)
• Исследование Stratz и соавт.: доказано превосходство трописетрона по сравнению с плацебо в отношении снижения интенсивности боли и выраженности утомляемости, а также в отношении улучшения качества сна.
• Исследование L.M. Arnold: при применении трописетрона в дозе 2 мг в сутки в течение пяти дней было достигнуто облегчение боли, которое сохранялось в течение периода до двух месяцев.

5. Натрия оксибат

• Препарат, угнетающий центральную нервную систему (ЦНС).
• Исследование Spaeth и соавт.: натрия оксибат эффективно снижал интенсивность боли и выраженность утомляемости и нарушений сна.
• Частые нежелательные явления: тревога, рвота, тошнота и головокружение.
• Необходимо провести дополнительный анализ для оценки долгосрочной эффективности и безопасности.

[b] Немедикаментозные методы лечения

1. Психосоматические вмешательства

• Психосоматические вмешательства, например MBSR, для снижения выраженности симптомов фибромиалгии посредством ослабления воздействия стресса, психологического дистресса и беспокойства.
• Исследование 2022 года: при применении методики MBSR наблюдалось снижение интенсивности боли и выраженности утомляемости, а также улучшение качества жизни пациентов с фибромиалгией.
• Исследование 2012 г.: при проведении КПТ наблюдалось снижение интенсивности боли и выраженности тревоги и эмоционального дистресса, а также улучшение физического функционирования.
• Необходимо провести дополнительные исследования для оценки долгосрочного эффекта от указанных вмешательств.

2. Лечебная физкультура

• Лечебная физкультура, в том числе аэробные и силовые упражнения, способствует снижению выраженности симптомов фибромиалгии благодаря снижению интенсивности боли и выраженности утомляемости, а также благодаря улучшению физического функционирования.
• Исследование 2022 года: при применении комплекса аэробных и силовых упражнений наблюдалось снижение интенсивности боли и выраженности утомляемости, а также улучшение качества жизни.
• Физкультура способствует облегчению боли, улучшению качества сна и общего самочувствия.
• Аэробные упражнения с малой ударной нагрузкой (ходьба, плавание, езда на велосипеде) и силовые упражнения / растяжка мышц тела повышают силу и гибкость мышц.

3. Акупунктура

• Имеется несколько исследований с данными о применении акупунктуры (введения тонких игл в определенные точки тела) для лечения боли и улучшения качества жизни у пациентов с фибромиалгией.
• Необходимо провести больше исследований для определения наиболее подходящих акупунктурных точек и длительности воздействия при лечении фибромиалгии.

4. ЧЭНС

• Неизвазивное вмешательство, которое заключается в применении электрических импульсов для регулирования передачи болевых сигналов в нервах.
• В 2015 году Noehren и соавт. провели исследование по оценке влияния ЧЭНС на состояние пациентов с фибромиалгией и установили потенциальную способность методики снижать интенсивность боли и выраженность утомляемости и улучшать физическое функционирование.

5. Лазерная терапия с низким уровнем излучения (ЛТНИ)

• Применение лазера с низким уровнем излучения для снижения выраженности воспаления и регулирования клеточной активности.
• В исследовании de Carvalho и соавт. установлена целесообразность проведения ЛТНИ для снижения интенсивности боли и выраженности сонливости, а также для улучшения качества жизни у пациентов с фибромиалгией.

6. Гидротерапия

• Использование воды в терапевтических целях, включая погружение в теплую воду и аквааэробику.
• Исследование 2006 года: гидротерапия эффективно снижала интенсивность боли и выраженность утомляемости и улучшала физическое функционирование у пациентов с фибромиалгией.

7. Йоготерапия 

• Включает медитативные практики, позиционирование тела и дыхательные упражнения для улучшения физического и психического состояния.
• Исследование 2010 года: йоготерапия способствовала эффективному снижению интенсивности боли и выраженности тревоги и депрессии, а также улучшению физического функционирования у пациентов с фибромиалгией.

8. Музыкотерапия

• Использование музыки для расслабления и лечения боли.
• Данные некоторых исследований свидетельствуют об ослаблении дискомфорта, ощущения тревоги и депрессивных состояний у пациентов с фибромиалгией.
• Необходимо провести дополнительные исследования для комплексной оценки преимуществ этого метода лечения.

9. Арт-терапия на основе осознанности

• Комбинация арт-терапевтических практик и практик осознанности для улучшения физического и психического состояний.
• Исследование 2014 г.: арт-терапия на основе осознанности эффективно снижала выраженность дискомфорта, беспокойства и депрессивных состояний и улучшала качество жизни у пациентов с фибромиалгией.

10. Тай-чи

• Китайское боевое искусство — сочетание медленных и точных движений с медитативными практиками.
• В исследовании Wang и соавт. установлено, что тай-чи эффективно снижает интенсивность боли и выраженность утомляемости и улучшает физическое функционирование у пациентов с фибромиалгией.

11. Терапия на основе отвлечения внимания с помощью технологии виртуальной реальности

• Применение технологии виртуальной реальности для отвлечения внимания от боли и расслабления.
• Подходит для снижения интенсивности боли и выраженности утомляемости, тревоги и депрессии у пациентов с фибромиалгией.
• Улучшает динамический баланс, способность переносить аэробные нагрузки и качество жизни.

12. КПТ

• Психотерапевтический метод, направленный на изменение неблагоприятных мыслей и действий для улучшения психического состояния.
• Освоение методик повышения стрессоустойчивости, устранения тревоги, признание и преодоление непродуктивных мыслей.
• В исследовании Prados и соавт. было установлено, что КПТ эффективно снижает выраженность беспокойства, боли, эмоциональной неустойчивости и улучшает самочувствие пациентов с фибромиалгией.

13. MBSR

• Сочетание йоги и осознанной медитации для снижения уровня стресса и улучшения психического и физического состояния.
• В исследовании Perez-Aranda и соавт. установлено, что MBSR эффективно снижает интенсивность боли и выраженность утомляемости, тем самым улучшая качество жизни у пациентов с фибромиалгией.

14. Терапия с постепенным повышением уровня физической нагрузки

• Структурированный комплекс физических упражнений с постепенным повышением уровня физической нагрузки для улучшения физического функционирования и снижения интенсивности боли у пациентов с фибромиалгией.
• Несмотря на эффективность в отношении снижения выраженности симптомов и улучшения качества жизни, у некоторых пациентов может вызывать усиление болевых ощущений.

15. Реабилитационная терапия

• Способствует снижению выраженности симптомов фибромиалгии и поддержанию повседневной активности.
• Специалисты помогут сохранить энергию, организовать пространство и адаптировать упражнения для снижения интенсивности боли и выраженности утомляемости.

16. Лечебный массаж

• Эффективный метод снижения интенсивности боли и выраженности скованности мышц и утомляемости посредством воздействия на мягкие ткани.

17. Прием пищевых добавок

• Оценивалась возможность применения добавок с креатином, магнием и соей с точки зрения потенциальной эффективности в лечении признаков фибромиалгии.

Фибромиалгией страдают миллионы людей по всему миру. Болезнь развивается в результате комплекса причин генетического, экологического и психологического характера. Диагностика этого хронического болевого синдрома осуществляется на основании наличия характерных симптомов после исключения других потенциальных причин их возникновения. Несмотря на обширное влияние фибромиалгии на качество жизни пациентов, существуют комплексные подходы, которые помогают пациентам установить контроль над прогрессированием заболевания и вести полноценную жизнь. Для достижения оптимальных результатов лечения важно последовательно соблюдать намеченную тактику лечения.

Для тщательного выявления подходящих публикации при составлении этого обзора использовали четко определенные критерии включения и стратегию обширного поиска. В обзоре представлены ценные клинические данные об эффективности и безопасности различных методов лечения фибромиалгии с подробным описанием методов анализа и подтверждением соблюдения рекомендаций PRISMA для повышения прозрачности исследования. С помощью Кокрейновского алгоритма и критериев рабочей группы по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций GRADE выполнили критический анализ публикаций с целью повышения надежности обзора. Включение разных популяций позволяет сделать более общие выводы. Дополнительным фактором, повышающим доверие к обзору, является регистрация в регистре PROSPERO.  Для снижения интенсивности боли при лечении фибромиалгии необходимо рассмотреть применение таких препаратов, как дулоксетин, прегабалин и милнаципран.

В план лечения следует включить лечебную физкультуру, например комплекс аэробных и силовых упражнений. КПТ также может способствовать снижению интенсивности боли и выраженности расстройств настроения и улучшать качество жизни пациентов. Комплексные психосоматические вмешательства, например тай-чи и йога, также могут снижать интенсивность боли и улучшать физическое функционирование. Для достижения оптимальных исходов лечения необходимо информировать пациентов об особенностях фибромиалгии и составлять план лечения с учетом потребностей каждого пациента и с применением различных методов. Ключевым условием успешного лечения фибромиалгии является участие пациентов в выборе тактики лечения и начало лечения на ранних стадиях заболевания с регулярным контролем выраженности симптомов. В будущем можно провести исследования по следующим направлениям:

• Потенциал применения тианептина для лечения фибромиалгии на основании данных об обезболивающем действии препарата в исследованиях на животных.
• Применение агониста дофамина прамипексола для улучшения качества сна, снижения выраженности утомляемости и интенсивности боли у пациентов с фибромиалгией.
• Потенциал применения агониста мелатониновых рецепторов и антагониста серотонина агомелатина для улучшения качества сна и снижения интенсивности боли и выраженности утомляемости.
• Поиск стратегий улучшения качества сна, например когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице (КПТ-Б) и подготовка специалистов для оценки эффективности этого метода в более широких и неоднородных популяциях.
• Оценка проведения терапии на основе биологической обратной связи для установления оптимальных параметров лечения и характеристик пациентов, у которых лечение может быть эффективным.
• Оценка потенциального эффекта бальнеотерапии (одного из видов гидротерапии) и выработка оптимальной тактики лечения.
• Установление оптимальных параметров чрескожной магнитной стимуляции (частоты, интенсивности и длительности лечения) и изучение механизмов снижения интенсивности боли и улучшения функционирования при применении этого метода.