Комбинация клеточных биомаркеров как прогностический фактор неэффективности терапии ритуксимабом при ревматоидном артрите

Комбинация таких показателей, как абсолютное количество лимфоцитов и относительное количество плазмобластов, позволяет выявлять пациентов с ревматоидным артритом, у которых терапия ритуксимабом с высокой степенью вероятности будет неэффективной.

Благодаря изобретению биологических противовоспалительных препаратов, изменяющих течение заболевания (бПВП), набор средств для борьбы с ревматоидным артритом (РА) существенно расширился. Однако невозможно прогнозировать, какой из этих препаратов будет оптимальным средством лечения для каждого конкретного пациента. Например, было установлено, что подавление активности В-лимфоцитов при помощи химерного моноклонального антитела ритуксимаба (RTX) является эффективным методом терапии РА. Однако существенная доля пациентов, страдающих РА и получающих RTX (около 30 %), не отвечает на данный препарат, особенно после предшествующей терапии ингибиторами фактора некроза опухоли α (ФНО-α). Выявление пациентов с высокой вероятностью ответа на RTX позволило бы оптимизировать тактику лечения, а также снизить объем финансовых затрат и частоту развития побочных эффектов. Клинические и лабораторные показатели, используемые в настоящее время для прогнозирования успешности терапии RTX, включают наличие ревматоидного фактора (РФ) и (или) антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), а также отсутствие текущей терапии глюкокортикоидами. Кроме того, установлено, что высокий уровень кальпротектина в сыворотке крови связан с хорошим или умеренным ответом на RTX. Более того, несколько авторов доказали низкую вероятность ответа на RTX у пациентов, страдающих РА, с высоким относительным количеством плазмобластов.

Однако известно, что все эти факторы позволяют прогнозировать ответ, оцениваемый по критериям Европейской антиревматической лиги (EULAR). В текущих рекомендациях по лечению РА ремиссия или низкая активность заболевания (НАЗ) считаются целью терапии у пациентов с длительно существующим заболеванием после 6 месяцев лечения. Необходимо признать, что во многих случаях умеренный ответ по критериям EULAR не обеспечивает достижения указанной цели.

Обоснование исследования

• В настоящее время неизвестно, могут ли другие факторы, кроме субпопуляций B-лимфоцитов и продуцируемых ими веществ, служить критериями выбора оптимальной терапии для каждого конкретного пациента.
• Поэтому последние исследования были посвящены изучению влияния RTX на T-лимфоциты.

Цель

• Цель исследования заключалась в проверке гипотезы о том, что исходный уровень субпопуляций лимфоцитов, отличных от B-лимфоцитов, может быть прогностическим фактором клинического ответа на RTX.
• Также авторы анализировали, коррелируют ли изменения субпопуляций T-лимфоцитов с клиническими исходами.

Результаты исследования

Перед началом терапии RTX и на 24-й неделе были выполнены развернутый клинический анализ крови, анализ популяций лимфоцитов и оценка активности заболевания с учетом состояния 28 суставов (DAS28) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Для подсчета количества лимфоцитов и определения субпопуляций в образцах периферической крови использовали гематологический анализатор Beckman Coulter HMX. При определении субпопуляций лимфоцитов образцы цельной крови окрашивали реагентами для выявления фенотипов CD45, CD3, CD19, CD4, CD8, CD56 и CD16. С этой целью использовали набор BD Multitest IMK. После фиксации и лизиса эритроцитов в соответствии с протоколом производителя клетки анализировали в проточном цитометре FACS Calibur (Becton Dickinson), используя программное обеспечение FACS Diva (Becton Dickinson).

Время регистрации данных: исходно и на 24-й неделе.

Исходы

• Исходные характеристики: исходное абсолютное количество лимфоцитов (АКЛ) было статистически значимо выше у пациентов, не ответивших на терапию, чем у пациентов с ответом по критериям EULAR. Статистически значимое различие по показателю исходного АКЛ отсутствовало между пациентами с индексом DAS28 > 3,2 и индексом DAS28 ≤ 3,2 на 24-й неделе. Количество CD3+ Т-лимфоцитов у не ответивших на терапию пациентов было больше, чем у ответивших. Также у пациентов, не ответивших на терапию, абсолютное число B-лимфоцитов было больше, чем у ответивших. Следует подчеркнуть, что исходно значимые различия указанных субпопуляций отсутствовали у пациентов с индексом DAS28 > 3,2 и индексом DAS28 ≤ 3,2 на 24-й неделе. Более того, применение базисных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов не влияло на абсолютное количество лимфоцитов и субпопуляции этих клеток.
• При одномерном логистическом регрессионном анализе было установлено, что высокие исходные значения количества лимфоцитов, B-лимфоцитов, T-лимфоцитов и CD4+ T-лимфоцитов являются неблагоприятными прогностическими факторами ответа по критериям EULAR. В то же время прогностические факторы НАЗ выявлены не были.

• Комбинация исходного АКЛ и относительного количества плазмобластов позволяет прогнозировать низкую активность заболевания. Согласно действующим рекомендациям, целью терапии является достижение ремиссии или НАЗ через 6 месяцев лечения. Ни один из клеточных биомаркеров, исследованных до настоящего времени, не является самостоятельным прогностическим фактором НАЗ. Следовательно, необходимо было проверить, может ли комбинация двух биомаркеров использоваться для прогнозирования НАЗ. Авторы предположили, что каждый из указанных биомаркеров должен идентифицировать разные группы пациентов, тем самым увеличивая точность прогноза. В ходе анализа каждого потенциального биомаркера относительно другого было установлено, что оба показателя (высокое АКЛ и высокое относительное количество плазмобластов — прогностический фактор ответа по критериям EULAR) идентифицируют разные популяции пациентов, не достигших НАЗ к 24-й неделе. Напротив, у всех пациентов, достигших НАЗ, отмечалось низкое АКЛ и низкое относительное количество плазмобластов. Данный результат позволил исследователям использовать комбинацию обоих биомаркеров в качестве неразделительной дизъюнкции. Предельные значения для обоих биомаркеров были выбраны таким образом, чтобы специфичность по показателю отсутствия ответа составляла 90 % при анализе зависимости чувствительности от частоты ложноположительных заключений (ROC). У пациентов с повышенным АКЛ > 2910/мкл или относительным количеством плазмобластов > 2,85 % (hiLOP) в исходном состоянии индекс DAS28 на 24-й неделе после лечения ритуксимабом был статистически значимо выше, чем у пациентов с показателями АКЛ и относительного количества плазмобластов ниже предельных значений (loLAP) (DAS28 4,9 ± 0,3 и 3,7 ± 0,2 соответственно; p = 0,002).

• Количество T-лимфоцитов после лечения RTX снижается, но не коррелирует с клиническим ответом. Также авторы проверили, коррелирует ли изменение абсолютного количества T-лимфоцитов после терапии RTX с ответом по критериям EULAR. Абсолютное количество T-лимфоцитов на 24-й неделе после введения RTX снизилось до 79,9 % от исходного уровня. Снижение количества T-лимфоцитов и уменьшение доли CD4+ T-лимфоцитов не было связано с ответом по критериям EULAR или индексом DAS28 ≤ 3,2. Изменения в субпопуляции CD8+ T-лимфоцитов были сопоставимыми у пациентов, ответивших и не ответивших на терапию.

Это первое общенациональное популяционное исследование, в ходе которого изучалась взаимосвязь между остеопорозом и дальнейшим развитием мигрени у пациентов азиатского происхождения. В течение периода наблюдения мигрень отмечалась у 2,73 % (1110) пациентов с остеопорозом и у 1,85 % (750) пациентов без остеопороза. Пациенты, страдающие остеопорозом, особенно женского пола, с высоким индексом коморбидности Чарлсона (CCI), артериальной гипертензией, депрессией, астмой, аллергическим ринитом, ожирением и зависимостью от табака, были подвержены высокому риску развития мигрени.

Точный механизм, обуславливающий взаимосвязь между мигренью и остеопорозом, неизвестен. Однако ряд опубликованных данных свидетельствует об общей патофизиологии мигрени и остеопороза. Gallai и соавт. сообщили, что у пациентов, страдающих мигренозными головными болями, наблюдается снижение концентрации магния в плазме крови и слюне в межприступные периоды по сравнению с контрольными пациентами, не страдающими приступами мигрени. И остеопороз, и мигрень связаны с гипомагниемией, что предполагает взаимовлияние патофизиологических механизмов остеопороза и мигрени. Во-вторых, взаимосвязь между мигренью и остеопорозом может по крайней мере частично объясняться воздействием общих медиаторов воспаления. Концентрация воспалительных цитокинов, связанных с развитием остеопороза, таких как фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-6, повышена в начальный период приступов мигрени. Наконец, уровень С-реактивного белка, содержание которого увеличивается при системном воспалении, повышен как при остеопорозе, так и при мигрени. Таким образом, воспаление, вызванное остеопорозом, может увеличивать частоту или тяжесть мигренозных головных болей за счет усиления воспалительного ответа.

Клиницисты должны помнить, что остеопороз является фактором риска развития мигрени. Для подтверждения вышеописанной взаимосвязи и уточнения ее механизмов необходимы дальнейшие исследования.