Оценка методов лечения послеоперационной боли у детей, которым показаны стоматологические процедуры под общей анестезией

Установлено, что введение ибупрофена в сочетании с парацетамолом внутривенно до хирургического вмешательства обеспечивает эффективное облегчение послеоперационной боли, повышает комфорт пациента, снижает потребность в дополнительных обезболивающих препаратах и способствует более быстрому восстановлению у детей.

Послеоперационная боль — наиболее распространенное осложнение у детей, относящихся к классам I, II и III по классификации физиологического статуса Американского общества анестезиологов (ASA). Более 80 % пациентов испытывают острую послеоперационную боль. Сообщается, что наибольшее количество детей, проходящих комплексное стоматологическое лечение под общей анестезией (ОА), жалуются на дискомфорт, вызванный стойким кровотечением и тошнотой, а также на боль в полости рта, проблемы с приемом пищи, эмоциональный стресс, ночные кошмары, психический дискомфорт, сильную тревогу, энурез и изменение поведения.

Для снижения финансовой нагрузки, повышения удовлетворенности пациентов и предупреждения длительного пребывания в больнице, у детей, проходящих стоматологическое лечение под общей анестезией (ОА), необходимо обеспечить эффективный контроль послеоперационной боли. Американское общество анестезиологов (ASA) рекомендует принимать меры «до, во время и после процедуры для уменьшения или устранения послеоперационной боли перед выпиской». Кроме того, результаты исследований указывают на то, что к прогностическим факторам послеоперационной боли относятся возраст пациента, уровень тревоги, тип вмешательства и наличие боли до операции. В связи с этим крайне важно оценить различные фармакологические вмешательства для эффективного облегчения послеоперационной боли.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Известно, что у 80–95 % детей, получающих стоматологическое лечение под ОА, послеоперационная боль приводит к длительной госпитализации и усилению стресса. В связи с этим необходимо сравнить эффективность различных методов, используемых для контроля послеоперационной боли у детей, чтобы врачи могли использовать представленные результаты для принятия обоснованного решения.

ЦЕЛЬ

Цель исследования состояла в изучении использования различных фармакологических методов для лечения послеоперационной боли у детей, получающих общую анестезию при лечении зубов.

Поиск литературы

Систематический обзор соответствовал рекомендациями «Предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и метаанализа» (PRISMA). При поиске статей, опубликованных до июня 2021 года, в базах данных Web of Science, Scopus и PubMed использовали такие ключевые слова, как «дети», «общая анестезия», «послеоперационная боль» и «удаление зубов». На основании критериев включения и исключения 131 из 191 аннотации была исключена. Из 60 аннотаций, отобранных для изучения полнотекстовых статей, только 21 была отобрана для систематического обзора после удаления 39 дубликатов.

Критерии включения

• Дети и подростки в возрасте от 0 до 18 лет, получавшие комплексное стоматологическое лечение под ОА, включая профилактические, восстановительные и эндодонтические процедуры.
• Рандомизированные контролируемые исследования и интервенционные исследования методом «случай — контроль», в которых использовались методы или вмешательства, направленные на лечение послеоперационной боли.
• Дети, относящиеся к классам физического состояния I, II и III по классификации ASA.
• Отбирали статьи, написанные исключительно на английском языке.

Критерии исключения

• Были исключены исследования у взрослых или у взрослых и детей, а также исследования у детей, проходивших лечение исключительно под местной анестезией или седацией с сохранением сознания.
• В исследование не включали определенные типы исследований, в том числе наблюдательные и когортные исследования, повествовательные и систематические обзоры, описания случаев, редакционные статьи, материалы конференций, главы книг и комментарии.

Отбор исследований и извлечение данных

Данные собирали два отдельных эксперта, а третий эксперт исправлял несоответствия. Собранные данные включали имена авторов, год публикации, страну происхождения, тип исследования, демографические характеристики, методы лечения, используемые лекарственные препараты, частоту, продолжительность процедуры, интенсивность послеоперационной боли, анальгезию, путь введения и результаты.

Различные фармакологические методы лечения послеоперационной боли включали применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в качестве монотерапии или в сочетании с опиоидными анальгетиками и местной анестезией (МА). Во всех включенных исследованиях, кроме одного РКИ, экстренные обезболивающие средства применялись на основании оценки интенсивности боли у пациента или в качестве стандартной схемы.

Данные и статистический анализ

Н/Д

Оценка риска систематических ошибок и оценка качества

Для оценки риска систематических ошибок (РСО) использовали анализ по методу Джоанны Бриггс. Оценка в рамках анализа > 9 указывает на низкий РСО, оценка в диапазоне от 7 до 9 — на умеренный РСО, а оценка <7 — на высокий РСО. В исследованиях с высоким РСО (2 исследования) для распределения включенных пациентов не использовали рандомизацию или систематическое распределение по группам применения разных анальгезирующих препаратов. Оценка интенсивности послеоперационной боли в разных исследованиях различалась. Наиболее ранние оценки проводили через 15 минут после восстановления сознания, в других исследованиях оценивали интенсивность боли в течение нескольких часов после анестезии, а в некоторых — продлевали последующее наблюдение до недели.

Результаты

Характеристики исследования и участников:

• дети, проходящие стоматологическое лечение под ОА, которые получали лекарственную терапию для облегчения послеоперационной боли;
• контрольную группу составляли дети, получавшие стоматологическое лечение под ОА без использования дополнительных методов;
• результаты исследования были сосредоточены на частоте, распространенности и необходимости применения экстренных обезболивающих средств у детей, получающих стоматологическое лечение под ОА.

Качество исследований

Влияние вмешательства на исход

1. Применение НПВП в качестве монотерапии или в сочетании с послеоперационной анальгезией

• Результаты исследования, проведенного Gazal и соавт., указывали на то, что применение ибупрофена в качестве монотерапии или в сочетании с парацетамолом в предоперационный период обеспечивает более выраженное облегчение боли по сравнению с монотерапией парацетамолом.
• В РКИ, проведенном El Batawi, диклофенак превосходил ацетаминофен с точки зрения облегчения послеоперационной боли у детей.
• Результаты исследования, проведенного O’ Donnell и соавт., указывали на более выраженное облегчение боли у детей после ректального введения препарата Вольтарол после операции по сравнению с приемом парацетамола внутрь до операции.
• Marshall и соавт. установили, что применение парацетамола в сочетании с НПВП согласно рекомендациям APA приводит к снижению интенсивности послеоперационной боли.
• В рандомизированном исследовании, проведенном Kharouba и соавт., сообщалось, что внутривенное введение парацетамола до операции снижало оценку интенсивности боли по сравнению с внутривенным введением парацетамола после операции.
• В противоречивом исследовании, проведенном Jensen, не было выявлено различий в оценках интенсивности послеоперационной боли между группами применения парацетамола, НПВП, опиоидов и комбинированной терапии.

2. Применение НПВП в сочетании с опиоидными анальгетиками при послеоперационной анальгезии

• Результаты проспективного исследования, проведенного Alohali и соавт., указывали на то, что внутривенное введение опиоида короткого действия фентанила в сочетании с парацетамолом снижает интенсивность послеоперационной боли по сравнению с внутривенным введением фентанила, внутривенным введением парацетамола и контрольной группой.
• В исследовании Littlejohn и соавт. не было выявлено существенного различия в оценках интенсивности боли между группами внутривенного введения налбуфина, внутривенного введения диклофенака, суппозиториями и контрольными группами.

3. Применение опиоидов для лечения послеоперационной боли

• В РКИ, проведенном Sheta и соавт., сообщалось о снижении интенсивности послеоперационной боли при интраназальном применении дексмедетомидина по сравнению с интраназальным применением мидазолама до операции.
• Результаты РКИ, проведенного Roelofse и соавт., указывали на менее интенсивную послеоперационную боль в группе интраназального применения суфентанила и мидазолама по сравнению с группой интраназального применения кетамина и мидазолама.
• В рандомизированном контролируемом исследовании Roelofse и соавт. установлено, что внутривенное введение трамадола улучшает послеоперационную анальгезию, при этом в исследовании Roelofse и соавт. не было выявлено различий в оценках интенсивности боли между дексаметазоном и физиологическим раствором.

4. Применение местной анестезии отдельно или в сочетании с парацетамолом и НПВП при послеоперационной анальгезии

• В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Coulthard и соавт, местная анестезия оказалась неэффективной в отношении снижения интенсивности послеоперационной боли у детей по сравнению с физиологическим раствором.
• Результаты рандомизированного контролируемого исследования, проведенного McWilliams и соавт., указывали на отсутствие существенных различий в оценках интенсивности послеоперационной боли между группой МА и группой, в которой МА не применялась.
• В рандомизированном проспективном исследовании Townsend и соавт. не было выявлено существенных различий в оценках интенсивности боли между группами внутривенного введения кеторолака в сочетании с пероральной инфильтрацией местным анестетиком и группой внутривенного введения кеторолака.
• Jürgens и соавт. установили, что инъекции местного анестетика обеспечивают более выраженный послеоперационный анальгетический эффект по сравнению с внутривенным введением фентанила отдельно или в сочетании с парацетамолом.
• В РКИ, проведенном Leong и соавт., которое было направлено на сравнение методов введения местного анестетика (включая внутрисвязочную инъекцию с инфильтрацией) с контрольной группой, не было выявлено существенного различия в интенсивности послеоперационной боли, несмотря на снижение оценок интенсивности боли.
• В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Sammons и соавт., было выявлено снижение оценок интенсивности боли в группе внутрисвязочного введения препарата по сравнению с контрольной группой, однако это снижение было выраженным только в первый час после операции, что свидетельствует о незначительной роли местного анестетика в снижении боли.

5. Применение только местной анестезии при послеоперационной анальгезии

• Andrzejowski и соавт. провели рандомизированное контролируемое исследование, в ходе которого не было выявлено различий в оценках интенсивности боли между группами местного применения бупивакаин и физиологического раствора.
• Результаты рандомизированного контролируемого исследования, проведенного Gazal и соавт., указывали на то, что местное применение бупивакаин не обеспечивает эффективного облегчения послеоперационной боли.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что предоперационное применение НПВП, таких как ибупрофен, в качестве монотерапии или в сочетании с парацетамолом эффективно снижает оценки интенсивности послеоперационной боли за счет ингибирования высвобождения простагландина как в центре, так и на периферии места травмы.

Дети в возрасте от 2 до 7 лет испытывают более выраженную боль и стресс после удаления зубов по сравнению с детьми в возрасте от 8 до 12 лет. В двух исследованиях было установлено, что НПВП, такие как Вольтарол для ректального введения и Диклофенак для приема внутрь, существенно снижают интенсивность послеоперационной боли по сравнению с ацетаминофеном.

Результаты другого исследования, в котором сравнивали применение ибупрофена, кетопрофена и ацетаминофена, указывали на то, что внутривенное введение диклофенака улучшает послеоперационную анальгезию, особенно в случаях травматического удаления нескольких зубов. Диклофенак при ректальном введении начинает действовать через 20‑24 минуты, что позволяет избежать метаболизма первого прохождения, тогда как парацетамол при приеме внутрь начинает действовать не менее чем через 1 час, а его биодоступность после метаболизма первого прохождения составляет всего 60 %

Установлено, что введение парацетамола до операции или внутривенное введение парацетамола во время операции вместо приема внутрь и ректального введения быстро снижает оценки интенсивности боли. Подтверждено, что пациентам, принимающим ацетаминофен внутрь до операции, требуется меньше морфина в качестве экстренной помощи в послеоперационном периоде по сравнению с пациентами, получающими ацетаминофен ректально. Более выраженное обезболивающее действие парацетамола в предоперационный период обусловлено его воздействием на серотонинергические пути развития боли, который прерывает повторную активацию нейронов в области хирургического вмешательства.

Согласно результатам исследования, при введении рофекоксиба требовалось применение меньшего количества анальгетиков после операции, чем при интраоперационном введении, а ректальное введение диклофенака оказывает максимальный анальгетический эффект через 30 минут. Однако в рамках метаанализа не было получено достаточных доказательств в поддержку предоперационного применения анальгетиков у детей под местной анестезией в стоматологических клиниках, поскольку побочные эффекты включают бронхиальную астму, кровотечение из ЖКТ, гепатотоксичность и нефротоксичность, что требует осторожности.

Установлено, что применение опиоида короткого действия под названием фентанил в сочетании с НПВП снижает оценку интенсивности боли у детей после операции. Однако у детей, получающих комплексное стоматологическое лечение, внутривенное введение фентанила ограничено, поскольку он вызывает угнетение дыхания. Опиоидный агонист суфентанил, напротив, оказался в два раза активнее фентанила и не вызывал побочных эффектов. Другой опиоидный агонист налбуфина гидрохлорид превосходил по эффективности морфин, и при его применении было зарегистрировано меньше побочных эффектов по сравнению с НПВП.

Трамадол представляет собой опиоид центрального действия, который подавляет обратный захват норадреналина и серотонина (5HT) и обеспечивает анальгезию в течение периода от 20 минут до 9 часов. Однако его роль в снижении интенсивности послеоперационной боли остается спорной из-за отсутствия существенных доказательств и многочисленных побочных эффектов, таких как тошнота, рвота и респираторные реакции.

Для интраназальной анальгезии рекомендуется использовать дексмедетомидин и мидазолам ввиду их быстрого всасывания и повышенной биодоступности по сравнению с соответствующими показателями при приеме внутрь. Дексмедетомидин действует быстро, неинвазивно и характеризуется более высокой степенью соблюдения режима лечения. Однако, его применение ограничено побочными эффектами, такими как артериальная гипотензия, брадикардия и гемодинамические нарушения.

Длительная анестезия (ДА) обезболивающим средством может вызывать у маленьких детей стресс из-за эффекта онемения. Для уменьшения эффекта онемения и возможного самоповреждения губ у детей младшего возраста рекомендуется применять внутрисвязочные методы, тогда как. согласно имеющимся данным, применение морфина в сочетании с внутривенным введением НПВП или без них вызывает меньше стресса у медсестер из палаты послеоперационного ухода. Анальгетический эффект местного анестетика длится всего один час, поэтому для устранения послеоперационной боли необходимы экстренные обезболивающие средства. Для уменьшения кровотечения у детей необходим местный анестетик, однако он неэффективен с точки зрения контроля боли. Более того, местное применение бупивакаина не уменьшало послеоперационный дискомфорт.

ДАЛЬНЕЙШИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• В будущих исследованиях для предупреждения систематической ошибки, связанной с субъективными измерениями, можно будет использовать послеоперационные маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок.
• Можно провести отдельный анализ в подгруппах на основе возраста детей, поскольку восприятие боли у детей от 6 до 14 лет отличается.
• Период последующего наблюдения за послеоперационной болью следует продлить до повторного визита, чтобы полностью изучить сопутствующие послеоперационные осложнения у пациентов.
• Для эффективного лечения послеоперационной боли у детей, получающих общую анестезию с использованием опиоидов короткого действия, таких как фентанил в сочетании с парацетамолом, необходимы дальнейшие исследования в области детской стоматологии