Эффективность применения нимесулида в лечении острой лихорадки.

Нимесулид эффективен и хорошо переносится при применении в качестве жаропонижающего средства в краткосрочном лечении острой лихорадки у взрослых в реальной клинической практике.

Согласно критериям Американской коллегии по реаниматологии, Американского общества инфекционных заболеваний и Международной классификации болезней, лихорадку определяют как центральную температуру тела 38,3 °C (100,94 °F) и выше. Она часто сопровождается когнитивными нарушениями, дискомфортом, смертью, фебрильными судорогами, осложнениями и ухудшением результатов лечения у лиц с травмой головного мозга или инсультом. Причины острой лихорадки могут быть определены или остаться неустановленными. Кроме того, выделяют острую недифференцированную лихорадку (ОНЛ) и лихорадку неясного генеза (ЛНГ).

Три основных типа лихорадки: (a) постоянная лихорадка, (b) перемежающаяся лихорадка и (c) ремитирующая лихорадка. Температура тела при постоянной лихорадке колеблется в пределах 1 °C (1,5 °F) в течение около 24 часов. При этом нормализации температуры не наблюдается. В противоположность этому перемежающаяся лихорадка характеризуется повышением температуры тела, которое продолжается несколько часов в сутки. Ремитирующая лихорадка — это лихорадка, при которой температура тела колеблется более чем на 2 °C за сутки, однако не достигает нормальных значений.

В Индии ОНЛ или острое лихорадочное заболевание (ОЛЗ) является одной из частых причин обращения за медицинской помощью. Такая лихорадка характеризуется отсутствием локализованных или органоспецифических клинических признаков и продолжается не более двух недель. Отсутствие точных методов диагностики и присутствие неспецифических клинических признаков и симптомов представляют определенную сложность для медицинских работников. ОНЛ продолжительностью более трех недель определяют как лихорадку неясного генеза (ЛНГ). В целях предупреждения ранней смертности эмпирическая терапия ОНЛ должна быть достаточно широкой.

Лечение пациентов с лихорадкой включает использование жаропонижающих средств для облегчения симптомов, а также различных специфических или эмпирических средств. Что касается лекарственной терапии, то пациентам назначают жаропонижающие препараты, которые купируют лихорадку в основном за счет подавления образования простагландина E2 (ПГE2) в головном мозге. Физические способы снижения температуры тела включают обтирание спиртом или холодной водой, применение пакетов со льдом и охлаждающих вентиляторов в сочетании с обтиранием. Лихорадка может оказывать неблагоприятное воздействие на метаболизм, например приводить к учащению пульса и дыхания. Это может стать проблемой, особенно у лиц пожилого возраста. Применение жаропонижающих средств снижает выраженность сопутствующих реакций и минимизирует дискомфорт.

Доступны многочисленные жаропонижающие средства, такие как нимесулид, мефенамовая кислота, ибупрофен, аспирин, парацетамол и т. д., которые уже долгое время применяют для купирования лихорадки. Нимесулид не оказывает выраженного действия на синтез простагландина, но обладает другими механизмами действия. Он подавляет фактор активации тромбоцитов, высвобождение оксидантов из активированных нейтрофилов, поглощает хлорноватистую кислоту и минимизирует высвобождение гистамина. Его выраженный жаропонижающий, противовоспалительный и обезболивающий эффект обусловлен большим сродством к избирательному ингибированию циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). В Индии нимесулид применяют для лечения лихорадки, острой боли, дисменореи, остеоартроза и острого тендинита у пациентов старше 12 лет.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большая часть исследований, в которых были получены доказательства жаропонижающего действия нимесулида у взрослых, была проведена двадцать лет назад. Отсутствуют современные данные, указывающие на роль нимесулида в снижении выраженности острой лихорадки у взрослых в реальной клинической практике в Индии. В связи с этим было проведено данное исследование.

ЦЕЛЬ

Цель данного ретроспективного многоцентрового исследования состояла в изучении эффективности применения нимесулида в лечении острой лихорадки у взрослых пациентов в условиях реальной клинической практики в Индии.

Результаты исследования

• Основной конечной точкой было снижение интенсивности лихорадки от исходного уровня до температуры, зарегистрированной во время визита наблюдения в течение 14 дней.
• Переносимость оценивали по количеству участников, сообщивших о развитии побочных эффектов после приема нимесулида.

Исходный уровень: на исходном уровне статистически значимых различий между группами не выявлено.

Результаты исследования

• При проведении предварительной диагностики во время исходного визита основные жалобы включали ломоту в теле, лихорадку, лихорадку, сопровождавшуюся болью в животе, миалгию и кашель.
• Средняя исходная температура тела составляла 39,56 ± 1 °С (103,2 ± 1,5 °F) и в среднем продолжалась в течение 4,4 ± 2,8 дня. После приема нимесулида отмечали выраженное снижение температуры до 37,61 ± 1 °С (99,7 ± 1,8 °F) (рисунок 2).
• Согласно записям, функция печени и почек были в норме, а такие нежелательные явления, как диспепсия и тошнота, наблюдались лишь у 2 % участников.

Ввиду ограниченности ресурсов большинство врачей в амбулаторных отделениях Индии проводят диагностику лихорадки на основе клинической оценки, которая включает изучение признаков, симптомов, эпидемиологии заболевания и т. д. Перемежающаяся лихорадка сопровождает лимфомы, сепсис, малярию, шистосомоз, гнойные инфекции, боррелиоз, туберкулез, лептоспироз и кала-азар (висцеральный лейшманиоз). Ремитирующая лихорадка обычно связана с наличием таких инфекционных заболеваний, как риккетсиозы, инфекционный эндокардит, бруцеллез и др. Как правило, в Индии ОНЛ наблюдается в период с июня по сентябрь. В случае самоограничивающейся лихорадки пациентам с ОНЛ на начальном этапе показаны жаропонижающие средства.

С другой стороны, при других типах лихорадки, назначают антибиотики и (или) специфические лекарственные средства в комбинации с жаропонижающими средствами. В настоящем исследовании было установлено, что 6 % (17) пациентов получали монотерапию нимесулидом, 41 % (123) пациентов — в комбинации с антибиотиками и 57 % (175) пациентов — в комбинации с другими специфическими лекарственными средствами. Электронная медицинская документация представляет собой ценный клинический инструмент, который позволяет получить необходимую информацию об истории болезни, возможной диагностике, назначенном лечении и лабораторных исследованиях в условиях реальной клинической практики. Доказательства эффективности, полученные в клинических исследованиях нимесулида, свидетельствуют о том, что он обладает жаропонижающим действием. При этом доказательства, полученные в настоящем исследовании в условиях реальной клинической практики с участием 302 пациентов, станут дополнительным подтверждением этого вывода. В пострегистрационном наблюдательном исследовании установлено, что эффективность и переносимость нимесулида (по данным врачей-исследователей) составляет 91,3 % и 94 % по данным 401 пациента с лихорадкой и воспалительными заболеваниями, сопровождающимися болью, которые получали нимесулид в дозе 100 мг два раза в сутки в течение семи дней.

Что касается оценки результатов пациентами, то эффективность и переносимость составили 87,5 % и 67,8 %, соответственно. Прием нимесулида не был связан с развитием гепатотоксичности (нормальная активность сывороточных аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ)). В настоящем исследовании у 44 % пациентов наблюдалось снижение температуры (≤ 37 °С / ≤ 98,6 ℉). Установлено, что у взрослых среднего возраста (24,8 %) эффективность терапии нимесулидом выше, чем у пациентов пожилого (7,9 %) и молодого возраста (11,6 %). Эффективность нимесулида, оцениваемая как снижение интенсивности лихорадки до ≤ 37 °С / ≤ 98,6 ℉, у пациентов женского (21,5 %) и мужского (22,8 %) пола была сопоставимой.

В исследовании, проведенном Goyal PK и соавт., прием нимесулида (две дозы в течение 9,8 часа) приводил к выраженному снижению средней температуры тела, при этом частота приема препарата была ниже, чем при приеме парацетамола (две дозы в течение 8,21 часа). В настоящем исследовании прием нимесулида в дозе 100 мг два раза в сутки приводил к статистически значимому снижению интенсивности лихорадки, со средним уменьшением температуры на 2 °С (3,5 °F) по сравнению со средним значением на исходном уровне. Кроме того, доля пациентов, у которых препарат оказался эффективным, среди взрослых среднего возраста была выше (25 %), чем среди взрослых старшего и молодого возраста. Тем не менее среднее снижение температуры тела во всех возрастных группах было сопоставимым.

Более высокие показатели общего количества лейкоцитов (>11 000) указывали на присутствие вирусной или бактериальной инфекции. При проведении дополнительной клинической диагностики установлено, что постоянная лихорадка сопровождала тиф, при этом другие типы лихорадки были связаны с инфекциями и сопровождали инфекции верхних/нижних дыхательных путей и инфекции мочевыводящих путей. При малярии отмечали другой тип лихорадки — перемежающуюся лихорадку. Лихорадка вирусной этиологии была диагностирована у наибольшего количества участников. В сравнительном исследовании (нимесулид по сравнению с парацетамолом), проведенном Cunietti и соавт., было установлено, что нимесулид является безопасным и активным жаропонижающим средством.

В настоящем исследовании проведение лабораторных анализов АСТ и АЛТ было предложено исследователями 50 и 67 пациентам соответственно, из которых анализ был проведен только у 42 и 43 пациентов. Среди пациентов, которым были проведены эти анализы, значения АСТ и АЛТ, а также параметры анализа мочи были в пределах нормы. Однако ввиду отсутствия в электронных медицинских записях подробной информации о сроках проведения этих анализов (до или после приема нимесулида) сделать однозначный вывод невозможно. Результаты пострегистрационного исследования нимесулида в популяции пациентов из Индии позволяют прийти к аналогичным выводам. Было установлено, что значения АСТ, АЛТ и билирубина после приема нимесулида не изменялись. Переносимость и безопасность нимесулида были хорошо изучены и подтверждены в рамках многоцентровых двойных слепых исследованиях.

В данном исследовании только у 1 % участников наблюдались тошнота и диспепсия после приема нимесулида, при этом 88 % участников о развития нежелательных явлений не сообщали. Парацетамол является наиболее часто используемым жаропонижающим средством (от минимальной дозы 0,5 г/сут до максимальной дозы 4 г/сут). При его приеме наблюдаются нежелательные явления со стороны почек, печени и желудочно-кишечного тракта. При этом нимесулид редко назначали при лихорадке, несмотря на наличие убедительных доказательств, полученных в многочисленных исследованиях, согласно которым, данный препарат является предпочтительным НПВП с выраженными жаропонижающими свойствами и не сопровождается серьезными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

Обезболивающее и жаропонижающее действие при приеме нимесулида внутрь проявляется через 15–60 минут, при этом пиковые концентрации препарата в плазме крови достигаются через 1,2–2,7 часа. У парацетамола эти действия проявляются через 30–60 минут. По сравнению с парацетамолом (3–6 ч) жаропонижающее действие нимесулида продолжается дольше (10–12 ч). Короткий период полувыведения нимесулида и его преимущественная активность в отношении ЦОГ-2 способствуют быстрому наступлению жаропонижающего действия, а также выраженному противовоспалительному и обезболивающему эффекту. Прием этого препарата также приводит к снижению до минимальных уровней матриксных металлопротеиназ и других биомаркеров поражения суставов, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания.

Все эти факторы делают нимесулид хорошим препаратом выбора при лечении пациентов с ОНЛ. Прием нимесулида приводил к сопоставимому снижению интенсивности лихорадки во всех возрастных группах пациентов (возраст 18–75 лет). Таким образом, результаты этого исследования указывают, что нимесулид является эффективным и хорошо переносимым препаратом при применении в качестве жаропонижающего средства у лиц с острой лихорадкой, проходящих лечение в амбулаторных условиях. Необходимо проведение дополнительных проспективных исследований для изучения временной корреляции снижения интенсивности лихорадки с приемом нимесулида и других НПВП.