Влияние блокады грудопоясничной межфасциальной плоскости на потребность в анальгезии у пациентов, которым показана хирургия позвоночника под общей анестезией

У пациентов, которым показано хирургическое вмешательство на поясничном отделе позвоночника, комбинация блокады грудопоясничной межфасциальной плоскости (TLIP) и общей анестезии позволило снизить послеоперационную и интраоперационную потребность в анальгезии, снизить выраженность внутриоперационной гемодинамической реакции на вмешательство и обеспечить достаточный контроль послеоперационной боли.

Как правило, проведение хирургического вмешательства на позвоночнике связано со значительной послеоперационной болью, которая разрешается примерно через 3 дня. Для стимулирования ранней мобилизации и минимизации нежелательных послеоперационных явлений крайне важно обеспечить надлежащий периоперационный контроль боли. К наиболее частым хирургическим вмешательствам на позвоночнике относятся ламинэктомия, дискэктомия и фиксация позвоночника.

Во время таких процедур часто выполняется обширное рассечение костей, тканей и связок, что приводит к значительной послеоперационной боли, однако обеспечение ее адекватного контроля представляет серьезную проблему для врачей. Это связано с тем, что большинство пациентов уже получали стандартные обезболивающие средства и (или) опиоиды для облегчения имеющейся хронической боли в спине.

Боль после проведения хирургического вмешательства на позвоночнике может возникнуть в результате механического раздражения, сдавливания нерва или развития воспалительного процесса. Кроме того, боль может быть локализована в разных структурах, таких как связки, мышцы, позвонки, дуральные рукава, диски и капсулы фасеточного сустава. Иннервация этой боли происходит, в частности, от дорсальных ветвей спинномозговых нервов. Для эффективного лечения выраженной боли как правило используют опиоиды, но их широкое применение ограничено из-за развития нежелательных явлений, включая нарушение дыхания, рвоту, тошноту и привыкание. Для улучшения контроля послеоперационной боли и минимизации потребления опиоидов в качестве упреждающей меры использовали мультимодальные схемы обезболивания, основанные на синергическом действии неопиоидных анальгетиков в сниженных дозах. Протоколы, разработанные для уменьшения выраженности боли после хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника, предполагают использование методов регионарной анестезии с целью максимального сокращения потребности в опиоидных анальгетиках.

Методика блокады межфасциальной плоскости расширяет возможности послеоперационной анальгезии и позволяет значительно снизить потребление опиоидов и ослабить двигательную блокаду, связанную с нейроаксиальной анестезией. При блокаде поперечного пространства живота (TAP) обезболивающие препараты действуют на вентральные ветви грудопоясничных нервов, тем самым обеспечивая анестезию передней брюшной стенки. Первыми методику блокады TLIP исследовали Hand и соавт. Данный тип регионарной анестезии сравним с блокадой TAP, но выполняется со стороны спины.

При блокаде TLIP местные анестетики вводятся в фасциальную плоскость (между многораздельной и широчайшей мышцами на уровне 3-го поясничного позвонка). Действуя на постериорные ветви грудопоясничных спинномозговых нервов, блокада TLIP позволяет обеспечить воспроизводимость площади обезболивания и предсказуемость области его распространения. Результаты некоторых исследований указывают на то, что блокаду TLIP под ультразвуковым контролем можно использовать при хирургическом вмешательстве на поясничном отделе позвоночника для обеспечения адекватного контроля периоперационной боли.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

На сегодняшний день ни в одном из ранее проведенных исследований влияние блокады TLIP на периоперационную гемодинамику не оценивали. Целью этого рандомизированного контролируемого двойного слепого клинического исследования было повышение эффективности анестезии и минимизация потребности в анальгетиках в периоперационном периоде.
 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования заключалась в оценке обезболивающего эффекта комбинации общей анестезии и блокады TLIP по сравнению с применением только общей анестезии у пациентов, которым показано хирургическое вмешательство на позвоночнике.

Конечные точки исследования

• Основной конечной точкой было потребление анальгетиков в течение первых 24 часов после вмешательства.
• Дополнительными конечными точками были оценки интенсивности боли, дополнительная интраоперационная потребность в анальгезии и время до первой потребности в послеоперационной анальгезии.

Результаты

Исходный уровень: на исходном уровне статистически значимых различий между группами не выявлено.

Конечные точки исследования

• В течение 24 часов после вмешательства в группе TLIP потребление морфина было ниже, чем в контрольной группе
• (14,33 ± 2,58 мг и 5,13 ± 1,55 мг соответственно) (рисунок 1).
• В группе TLIP интраоперационное потребление фентанила было ниже (15 ± 35,11 мкг) по сравнению с контрольной группой (105 ± 62,08 мкг).
• В группе TLIP период до первой потребности в послеоперационной анальгезии был длиннее (7,30 ± 2,69 ч), чем в контрольной группе (0,92 ± 1,23 ч).
• Через 24 часа после вмешательства оценки интенсивности послеоперационной боли в состоянии покоя составили 2,53 ± 0,97 и 3,43 ± 0,50 в группе TLIP и контрольной группе соответственно.
• Через 24 часа оценки интенсивности послеоперационной боли при пассивном сгибании позвоночника составили 2,73 ± 0,87 и 3,93 ± 0,78 в группе TLIP и контрольной группе соответственно.
• У пациентов в группе TLIP наблюдалось большее снижение периоперационных гемодинамических реакций на хирургическую стимуляцию по сравнению с контрольной группой.

Цель этого рандомизированного контролируемого исследования состояла в проверке гипотезы о том, что комбинация блокады TLIP и общей анестезии может облегчить боль и минимизировать потребность в периоперационной анальгезии у пациентов, которым показано хирургическое вмешательство на позвоночнике. Как правило, после проведения хирургии поясничного отдела позвоночника развивается выраженная боль. Использование эффективного метода лечения боли ускоряет восстановление мобильности пациента, повышает удовлетворенность и уменьшает послеоперационные осложнения.

Для послеоперационной анальгезии наряду с системными обезболивающими препаратами можно использовать методы нейроаксиальной регионарной анестезии, такие как субарахноидальная, паравертебральная или эпидуральная блокада. В последнее время в ряде исследований отмечается, что блокада TLIP под ультразвуковым контролем позволяет устранить острую боль после хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника, а также хроническую люмбалгию. Поскольку блокада TLIP вводится более поверхностно, этот метод прост в выполнении, а также достаточно безопасен.

В течение первых 24 часов после вмешательства в группе TLIP потребление анальгетиков было меньше по сравнению с контрольной группой. Отмечалось, что эти результаты согласуются с результатами исследования, проведенного Ueshima и соавт., в котором оценивали влияние блокады TLIP на потребность в обезболивании в периоперационном периоде у пациентов, которым показана первичная поясничная ламинопластика под общей анестезией.

В группе TLIP потребность в контролируемой пациентом внутривенной анальгезии фентанилом в течение следующих 48 часов после вмешательства была ниже по сравнению с контрольной группой. Chen и соавт. также отмечали, что в группе TLIP потребность в контролируемой пациентом анальгезии суфентанилом после процедуры у пациентов, которым показана фузия поясничного отдела позвоночника, была ниже по сравнению с контрольной группой.

В свою очередь Ozmen и соавт. указывали на снижение потребности в контролируемой пациентом анальгезии фентанилом в течение 24 часов после одноступенчатой хирургии поясничного диска при использовании блокады TLIP по сравнению с применением только общей анестезии. Ekinci и соавт. провели исследование для оценки обезболивающего действия модифицированной блокады TLIP по сравнению с инфильтрацией раны анестетиками у пациентов, которым показана эндоскопическая одноступенчатая поясничная дискэктомия и частичная ламинэктомия.

В группе применения модифицированной блокады TLIP наблюдалось снижение послеоперационного потребления опиоидов по сравнению с группой инфильтрации раны анестетиками. Ahiskalioglu и соавт. оценивали эффективность модифицированной блокады TLIP под ультразвуковым контролем с точки зрения уменьшения выраженности боли после хирургического вмешательства на позвоночнике. Исследователи установили, что послеоперационная потребность в анальгетиках в контрольной группе была выше по сравнению с группой применения модифицированной блокады TLIP. Авторы отмечали статистически значимые различия в потребности в дополнительной анальгезии, случаи которой были очень частыми в контрольной группе по сравнению с группой применения модифицированной блокады TLIP.

В этом исследовании было установлено, что дополнительное интраоперационное потребление фентанила было ниже в группе применения блокады TLIP по сравнению с контрольной группой. В исследовании, проведенном Ke и соавт., с участием пациентов, которым показана фузия поясничного отдела позвоночника, было выявлено, что интраоперационное потребление ремифентанила было ниже в группе TLIP по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что ни в одном из ранее проведенных исследований не оценивали влияние блокады TLIP по сравнению с контролем на интраоперационные или послеоперационные параметры гемодинамики.

В ряде исследований сравнивали влияние применения комбинированной нейроаксиальной анестезии и только общей анестезии на интраоперационные и послеоперационные параметры гемодинамики у пациентов, которым показано хирургическое вмешательство на позвоночнике. В упомянутых исследованиях, как и в этом исследовании, отмечалось, что интраоперационные и послеоперационные значения артериального давления и частоты сердечных сокращений были статистически значимо выше у пациентов, получавших только общую анестезию.

В течение первых 24 часов после операции в группе TLIP отмечалось более выраженное снижение оценок интенсивности боли в состоянии покоя и во время пассивного сгибания позвоночника по сравнению с контрольной группой. Эти данные согласуются с результатами многочисленных исследований, свидетельствующими об очень низких показателях послеоперационной боли в группах пациентов, получавших блокаду TLIP или модифицированную блокаду TLIP при проведении одноступенчатой поясничной дискэктомии, фузии поясничного отдела позвоночника и первичной поясничной ламинопластики, по сравнению с контрольными группами.

Ammar и Taeimah в своем исследовании оценивали эффективность применения комбинации блокады TLIP и общей анестезии по сравнению с применением только общей анестезии у 70 пациентов, которым была показана хирургия поясничного диска. В группе TLIP наблюдалось статистически значимое снижение оценки интенсивности послеоперационной боли и потребления морфина через 24 часа после операции по сравнению с контрольной группой. Кроме того, в группе TLIP период до первой потребности в послеоперационной анальгезии был длиннее, чем в контрольной группе.

В отличие от результатов исследования, проведенного Ammar и Taeimah, в этом исследовании были получены сопоставимые оценки интенсивности боли и времени до первой потребности в анальгезии. Однако послеоперационное потребление морфина было ниже. Действие блокады TLIP направлено на дорсальные ветви спинномозговых нервов. С другой стороны, действие блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESPB), нового метода региональной анестезии, направлено как на дорсальные, так и на вентральные ветви спинномозговых нервов и распространяется на эпидуральное и паравертебральное пространства.

В целом ряде исследований провели оценку периоперационного обезболивающего эффекта ESPB при хирургии позвоночника под общей анестезией. Был сделан вывод, что у пациентов, получавших ESPB, снизились оценки интенсивности послеоперационной боли, и уменьшилось послеоперационное потребление опиоидов по сравнению с пациентами, получавшими только общую анестезию.

В исследовании, проведенном Ciftci и соавт., 90 пациентов, которым была показана дискэктомия поясничного отдела позвоночника под общей анестезей, были рандомизированы в группу применения ESPB, группу применения модифицированной блокады TLIP и контрольную группу. В группах применения ESPB и модифицированной блокады TLIP послеоперационное потребление опиоидов, потребность в экстренном обезболивании и оценки послеоперационной пассивной и активной боли были статистически значимо ниже. С точки зрения эффективности оба метода регионарной блокады были сопоставимы.

В будущем необходимо провести более масштабные и надежные рандомизированные контролируемые исследования для подтверждения безопасности и эффективности блокады TLIP по сравнению с другими типами региональной блокады и определить эффективность разной адъювантной лекарственной терапии в отношении облегчения боли у пациентов, которым показана хирургия позвоночника под общей анестезией.