Влияние целенаправленной инфузионной терапии и предоперационной углеводной нагрузки у пациентов пожилого возраста, которым показано хирургическое вмешательство на ЖКТ

Использование предоперационной углеводной нагрузки и оптимизация периоперационной инфузионной терапии приводили к статистически значимому улучшению функции кишечника и снижению риска развития послеоперационных осложнений в популяции пациентов пожилого возраста, перенесших хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). 

Пациенты пожилого возраста (≥ 65 лет) более склонны к развитию широкого спектра сопутствующих психических и физических нарушений, а также побочных эффектов лекарственной терапии, которые медицинские работники и анестезиологи должны учитывать перед проведением любых необходимых хирургических вмешательств. Пожилой возраст — это важный фактор риска, который значительно повышает риск развития осложнений и смерти после любого хирургического вмешательства. Кроме того, у пациентов пожилого возраста чаще развиваются такие нежелательные явления, как гиповолемия, обезвоживание и гемодинамическая нестабильность, вызванная длительным голоданием.

В свою очередь, интраоперационная гиповолемия приводит к развитию тяжелых послеоперационных осложнений (например, аритмии и артериальной гипотензии), а гиперволемия может привести к таким серьезным проблемам, как отек легких, несостоятельность анастомоза, инфекции и даже смертельному исходу. Пациенту может нанести вред как избыточная, так и недостаточная инфузионная терапия. Дальнейшее возрастное снижение функций органов и сложности, связанные с корректировкой предоперационной жидкостной нагрузки также повышают риск смертельного исхода после операции у пациентов пожилого возраста.

Главной целью предоперационной инфузионной терапии является профилактика обезвоживания и гиповолемии перед введением анестезии. В связи с этим, согласно нескольким клиническим рекомендациям по ускоренной реабилитации после хирургического вмешательства (ERAS), за два часа до операции показано применение углеводной нагрузки внутрь (200 мл), что может снизить частоту развития послеоперационных осложнений, таких как раневая инфекция, послеоперационная тошнота и рвота. Кроме того, регулярная оценка гемодинамических показателей (частоты сердечных сокращений, артериального давления и т. д.) часто неспособна обеспечить точное отслеживание изменений объема крови.

Целенаправленная инфузионная терапия (ЦНИТ), напротив, основана на контроле более специфических гемодинамических переменных (например, вариации систолического объема кровотока и пульсового давления крови), которые более чувствительны к гиповолемии и, следовательно, позволяют медицинским работникам достичь оптимальной предварительной нагрузки путем надлежащего титрования жидкостей и инотропных препаратов. Таким образом, в предыдущих систематических обзорах было установлено, что ЦНИТ приводит к сокращению продолжительности госпитализации и снижению частоты развития послеоперационных осложнений на 20–50 %.

Лишь в нескольких исследованиях изучался вопрос об эффективности применения предоперационной углеводной нагрузки в комбинации с интраоперационной ЦНИТ у пациентов пожилого возраста. В связи с этим в настоящем исследовании проводили оптимизацию жидкостной терапии у пациентов пожилого возраста с использованием гемодинамических показателей (сердечного индекса (СИ), вариации систолического объема кровотока, среднего артериального давления) и, при необходимости, вазоактивных препаратов. Предполагалось, что предоперационная углеводная нагрузка и интраоперационная ЦНИТ с контролем гемодинамических показателей способны сократить время послеоперационной госпитализации и снизить частоту развития послеоперационных осложнений у пациентов пожилого возраста, перенесших открытое хирургическое вмешательство на ЖКТ.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние комбинации ЦНИТ и предоперационной углеводной нагрузки на развитие послеоперационных осложнений у пациентов пожилого возраста остается неясным. Это послужило основанием для проведения данного рандомизированного контролируемого исследования.

ЦЕЛЬ

В настоящем исследовании изучали относительное влияние предоперационной углеводной нагрузки и интраоперационной ЦНИТ на клинические исходы у пациентов пожилого возраста после хирургического вмешательства на ЖКТ по сравнению со стандартной инфузионной терапией (СИТ). 

Конечные точки исследования

• Основной конечной точкой было сравнение частоты развития осложнений между группами лечения.
• Дополнительные конечные точки включали оценку послеоперационных исходов: времени до первого отхождения газов, времени до первого приема пищи, частоты госпитализации после операции, расходов на госпитализацию, частоты поступления в отделение интенсивной терапии и послеоперационной смертности.
• К другим конечным точкам относилась оценка интраоперационных исходов и концентрации лактата в крови. 

Результаты

Исходный уровень: статистически значимых различий между группами не выявлено.

Конечные точки исследования

• В группе ЦНИТ наблюдалось статистически значимое снижение частоты развития послеоперационных осложнений по сравнению с группой СИТ (25 % по сравнению с 48,3 %) (рисунок 2).
• Среднее время до первого отхождения газов (56 ч ± 14,1 ч по сравнению с 64 ч ± 22,3 ч) и первого приема пищи (72 ч ± 16,9 ч по сравнению с 85 ч ± 26,8 ч) в группе ЦНИТ было меньше, чем в группе СИТ.
• Диурез (200 мл [150–300] по сравнению с 400 мл [290–500]) и потребность во введении кристаллоидного раствора (1111 мл ± 442,9 мл по сравнению с 1411 мл ± 412,6 мл) у пациентов в группе ЦНИТ были ниже, чем у пациентов в группе СИТ.
• Частота послеоперационной госпитализации и расходы на госпитализацию были сопоставимы в обеих группах.

Согласно рекомендациям ERAS, благодаря благоприятному влиянию на послеоперационные исходы применение предоперационной углеводной нагрузки внутрь в сочетании с интраоперационной ЦНИТ может быть полезно в медицинской практике. По сравнению с группой стандартного лечения в группе ЦНИТ наблюдалось значительно более быстрое восстановление функции кишечника и более низкая частота развития послеоперационных осложнений.

Результаты исследования также свидетельствовали о том, что на продолжительность госпитализации может влиять ряд факторов, включая физическое состояние пациента перед операцией, желание пациентов, нужды системы здравоохранения и различия режимов терапии в зависимости от учреждения. Все эти факторы потенциально могут влиять на взаимосвязь между ЦНИТ и продолжительностью послеоперационной госпитализации. Было установлено, что исследуемые вмешательства могут оказывать большее влияние на частоту развития послеоперационных осложнений, чем на продолжительность госпитализации. Следовательно, частота развития послеоперационных осложнений была выбрана в качестве основной конечной точки, а продолжительность госпитализации — в качестве дополнительной конечной точки.

В данном исследовании в качестве критической целевой переменной использовали не индекс объемной скорости доставки кислорода, а сердечный индекс (СИ), поскольку его можно быстро и непрерывно отслеживать при помощи оценки пульсовой волны в лучевой артерии. Кроме того, СИ также может быть самым важным параметром для оценки поступления кислорода в органы и ткани при нормальном уровне гемоглобина и степени насыщения артериальной крови кислородом. Поскольку известно, что контроль СИ и вариации систолического объема кровотока с использованием монитора Vigileo/FloTrac не дает надежных результатов у пациентов с нарушением сердечного ритма и плохо контролируемой вентиляцией легких во время операции, в исследовании не участвовали пациенты с отсутствием синусового ритма, а вентиляция легких у всех пациентов проводили с использованием дыхательного объема 8 мл/кг.

Избыточное введение жидкости пациентам при колоректальной операции может привести к ряду осложнений, а именно к более высокому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний после вмешательства, более медленному заживлению ран, пневмонии, дыхательной недостаточности и несостоятельности анастомоза в результате отека кишечника. Однако, как и в нескольких ранее проведенных исследованиях, в данном исследовании было отмечено, что применение ЦНИТ связано со снижением частоты развития послеоперационных осложнений. Кроме того, между группами лечения не было отмечено статистически значимых различий в показателях артериального давления в разных временных точках. Вместе с тем в группе СИТ наблюдалось повышение уровня лактата в крови после вмешательства относительно исходного уровня.

Пониженный интраоперационный диурез после обширного хирургического вмешательства на органах брюшной полости является независимым прогностическим фактором острого повреждения почек. Согласно результатам настоящего исследования, потребность в кристаллоидном растворе у пациентов в группе ЦНИТ была ниже, а также у них отмечался более низкий уровень диуреза, чем у пациентов в группе СИТ. В то же время у двух пациентов в группе СИТ и одного пациента в группе ЦНИТ было зарегистрировано послеоперационное острое повреждение почек. Интраоперационная ЦНИТ, по всей видимости, приводила к снижению риска послеоперационного острого повреждения почек по сравнению с ограничительным режимом лечения. Тем не менее требуется проведение дальнейших более крупных исследований с более высоким уровнем доказательности.