Сахарный диабет характеризуется хроническим гипергликемическим состоянием. Он обычно связан с различными долгосрочными осложнениями, включая нейропатию, которая оказывает значительное влияние на течение заболевания у 70 % пациентов с сахарным диабетом. Он также вызывает устойчивость к действию инсулина и снижает качество жизни.

Патогенез диабетической нейропатической боли до конца не изучен. Однако существует множество теорий о причинах боли, связанной с диабетической нейропатией, включая сенсибилизацию центральной и периферической нервной системы, изменения в экспрессии кальциевых и натриевых каналов, изменения в кровеносных сосудах, снабжающих периферические нервы, и дефекты эндогенных анальгетических механизмов через нисходящие позвоночные пути, которые подавляют боль.

Трициклические антидепрессанты, такие как нортриптилин, имипрамин и амитриптилин, уже много лет используют в качестве препаратов первой линии для облегчения нейропатической боли при сахарном диабете. Однако эти препараты приводят к развитию таких распространенных побочных эффектов, как помутнение зрения, учащенное сердцебиение, запор, сухость во рту и задержка мочи, что указывает на необходимость изучения новых лекарств.

В недавних клинических испытаниях применение избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН), таких как дулоксетин, обеспечивало перспективные результаты у лиц, страдающих диабетической периферической нейропатией. Лечение диабетической периферической нейропатии в первую очередь включает симптоматическую терапию боли и паллиативную терапию. Однако при использовании схем лекарственной терапии облегчение симптомов ограничено в связи с развитием побочных эффектов и привыканием. Трициклические антидепрессанты, габапентин, дулоксетин, прегабалин и венлафаксин, относятся к препаратам, рекомендованным для использования в качестве препаратов первой линии при лечении диабетической периферической нейропатии.

Хотя результаты различных исследований свидетельствуют о влиянии нортриптилина на нейропатическую боль, его широкий спектр действия и возможные побочные эффекты могут ограничивать его использование. При этом дулоксетин является безопасным и эффективным терапевтическим средством для лечения пациентов с диабетической нейропатической болью.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отсутствуют исследования, направленные на сравнение эффективности применения дулоксетина и нортриптилина у пациентов с сахарным диабетом, страдающих нейропатической болью. В связи с этим было проведено данное исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования в параллельных группах состояла в изучении обезболивающей эффективности дулоксетина и нортриптилина при применении у пациентов с сахарным диабетом, страдающих нейропатической болью.

Конечные точки исследования

• Основной конечной точкой было сравнение средней интенсивности боли между группами лечения.

Результаты

Исходный уровень: на исходном уровне статистически значимых различий между группами не выявили.

Конечные точки исследования

• По сравнению с группой плацебо в обеих группах лечения наблюдалось статистически значимое снижение оценок интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (рисунок 2).
• Статистически значимых различий в отношении анальгетической эффективности (или оценок по ВАШ), изменений показателей жизненно важных функций, показателей лабораторных исследований, показателей ЭКГ и частоты развития серьезных нежелательных явлений между группами дулоксетина и нортриптилина не выявили.
• При оценке основной конечной точке и оценках во время визитов снижение средней интенсивности боли было статистически значимо выше в группе нортриптилина и дулоксетина по сравнению с группой плацебо.

Дулоксетин и нортриптилин оказались безопасными и эффективными препаратами для лечения диабетической нейропатической боли. В рамках данного исследования превосходства какого-либо из двух препаратов не выявлено. Улучшение оценки интенсивности боли наблюдали у 59 % пациентов, получавших дулоксетин, по сравнению с 55 % пациентов, получавших нортриптилин.

Данные результаты согласуются с предыдущими исследованиями, в которых сообщали о таком же диапазоне оценок интенсивности боли. Снижение степени интенсивности боли, отмеченное в настоящем исследовании, в значительной степени сохранялось и было устойчивым с первой недели до конца пятой недели. Схема лечения включала начальную дозу нортриптилина (25 мг) и дулоксетина (20 мг).

В предыдущих исследованиях определен эффективный диапазон дозировки 25–150 мг и 60–120 мг для нортриптилина и дулоксетина, соответственно. Goldstein и соавт. исследовали влияние дулоксетина (в дозах 20, 60 или 120 мг) и плацебо на снижение интенсивности боли у лиц, страдающих диабетической периферической нейропатией. Применение дулоксетина в дозе 60 мг и 120 мг в день обеспечивало более выраженное снижение интенсивности боли, чем плацебо. Однако при применении дулоксетина в дозе 20 мг/день сопоставимого эффекта не выявлено.

Результаты данного исследования свидетельствуют о снижении интенсивности боли при применении относительно низких доз обоих препаратов (нортриптилин, 25 мг и дулоксетин, 20 мг). Это может быть потенциально связано с меньшим размером тела и более низкой массой тела в популяции пациентов. Кроме того, это может быть обусловлено индивидуальными различиями в метаболизме лекарственных средств. В целом была выявлена безопасность и хорошая переносимость обоих препаратов. В данном исследовании о развитии статистически значимых побочных эффектов не сообщалось. Эти данные согласуются с предыдущими исследованиями, в рамках которых не было выявлено существенных различий в других конечных точках до и после терапии.

Преимущество данного исследования состоит в том, что оно является рандомизированным плацебо-контролируемым двойным слепым исследованием по изучению терапевтических эффектов нортриптилина и дулоксетина при применении для лечения диабетической нейропатической боли. Кроме того, наличие группы плацебо повысило чувствительность распознавания изменений степени облегчения боли при применении каждого лекарственного препарата при диабетической нейропатической боли.

Результаты данного исследования свидетельствуют об эффективности и безопасности применения как нортриптилина, так и дулоксетина в лечении диабетической нейропатической боли. Дулоксетин в дозе 20 мг один раз в сутки не превосходил эффективность нортриптилина в дозе 25 мг. Оба препарата обеспечивали сопоставимую степень снижения интенсивности боли у лиц, страдающих диабетической нейропатической болью. Несмотря на более высокую стоимость дулоксетина, он представляет собой эффективную и безопасную альтернативу для лиц, которые не переносят нортриптилин. Тем не менее остается потребность в проведении более крупных, надежных исследований с более длительным периодом наблюдения.