Влияние продолжительного применения бисфосфонатов на структуру костей предплечья: атипичные переломы локтевой кости у женщины пожилого возраста с остеопорозом

Остеопороз часто встречается в возрастной группе старше 75 лет, в которой он встречается почти у каждого третьего.¹

Анамнез пациентки включал сахарный диабет 2-го типа, ревматоидный артрит и артериальную гипертензию, диагностированную 12 лет назад. Более того, 7 лет назад в связи с болью в пояснице она прошла рентгенодиагностическое исследование, которое показало остеопоротический перелом L1.

При общем осмотре наблюдалась болезненность при пальпации тела локтевой кости и боль при движениях в локтевом и лучезапястном суставах. Нейрососудистое обследование не показало каких-либо отклонений. Обычное рентгенографическое исследование показало перелом проксимальной трети локтевой кости. Более того, была замечена гипертрофическая мозоль в дистальном отделе локтевой кости. Это был поперечный перелом с выраженным склерозом кости по линии перелома.

На основании низкого T-показателя, измеренного при ДЭРА, был диагностирован остеопороз, в связи с чем было начато лечение бисфосфонатом (алендронат натрия 70 мг/неделю). Пациентка все еще продолжала лечение бисфосфонатом, которое было начато примерно 7 лет назад. Три года назад она перенесла двустороннее последовательное тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов в связи с выраженным коксартрозом, связанным с ревматоидным артритом, и на протяжении одного года использовала трость при ходьбе. В период реабилитации, когда пациентка все еще пользовалась тростью, она перенесла стрессовый перелом дистального отдела локтевой кости, по поводу которого проходила консервативное лечение.

При продолжительном применении бисфосфонатов они могут накапливаться в большом количестве в местах соединения частей скелета, что может приводить к несрастанию или задержке срастания переломов на фоне консервативной терапии. В связи с переломом доминантной руки нашей пациентке требовалась ранняя мобилизация, на основании чего ей было предложено хирургическое лечение (открытая репозиция и фиксация пластиной или винтом), однако пациентка отказалась от него. Лечение бисфосфонатом было прекращено, а на пораженную конечность была наложена длинная гипсовая лонгета. Лабораторные показатели, измеренные с целью принятия решения о продолжении лечения бисфосфонатами после заживления перелома, включая уровень кальция, фосфатов, щелочной фосфатазы, витамина D, гормонов щитовидной и паращитовидной железы, соответствовали норме.

На 4-й неделе длинная гипсовая лонгета была заменена на короткую, которую пациентка носила еще в течение двух недель. После снятия гипсовой лонгеты спустя 6 недель боли не наблюдалось, однако признаки срастания кости в месте перелома отсутствовали. Пациентка продолжала отказываться от хирургического лечения. После последнего визита на 6-й неделе пациентка была потеряна для наблюдения.

Стрессовые переломы верхних конечностей по типу усталостных (связанных с перегрузкой) или патологических переломов (связанных с нарушением структуры костной ткани) наблюдаются редко⁸. Стрессовые переломы локтевой кости встречаются реже всего. Такие переломы наблюдаются преимущественно у спортсменов. Sujino с соавт. и Steunebrink с соавт. сообщали о случаях перелома обеих локтевых костей у фехтовальщика кэндо и тяжелоатлета, соответственно^{15, 16}. Помимо перегрузки во время занятий спортом, стрессовые переломы локтевой кости могут быть связаны с использованием костылей, как недавно описали Grace с соавт.¹⁷. Такой тип переломов также возможен при перегрузке, связанной с многократной нагрузкой на верхнюю конечность.

В современных публикациях описано небольшое количество случаев перелома локтевой кости на фоне длительного применения бисфосфонатов^8–14. В рамках последнего систематического обзора Tan с соавт. идентифицировали всего семь пациентов с переломами локтевой кости на фоне длительного применения бисфосфонатов⁸. Они подчеркнули, что переломы, связанные с длительным применением бисфосфонатов, имеют характерные рентгенографические особенности и общие факторы риска. Согласно результатам их анализа, все пациенты принимали бисфосфонаты на протяжении от 7 до 15 лет и имели такие предрасполагающие факторы, как пожилой возраст, женский пол и потребность во вспомогательных приспособлениях для ходьбы. Наша пациентка также получала терапию бисфосфонатом в течение 7 лет и пользовалась костылями при ходьбе. Более того, в большинстве случаев наблюдался перелом доминантной верхней конечности, как и у нашей пациентки. В отличие от переломов бедренной кости, для переломов локтевой кости не свойственен какой-либо определенный вид травмы. Как следствие, врачи могут пропускать диагноз в связи с атравматичным характером этих переломов. Neviaser с соавт. описал 25 случаев перелома бедренной кости, индуцированных приемом бисфосфонатов, и проанализировал картину переломов у этих пациентов. В общей сложности 20 из 25 пациентов имели аналогичные характеристики перелома, а именно: поперечный перелом, кортикальное утолщение и склероз⁷. Tan с соавт. также сообщали, что случаи перелома локтевой кости, носили поперечный характер, располагались в проксимальном отделе локтевой кости, не были оскольчатыми, имели локализованное периостальное или эндостальное утолщение в месте перелома и генерализованное кортикальное утолщение диафиза⁸.

Несмотря на то, что точные механизмы развития таких типичных переломов не установлены, предполагается, что нарушение обновления костной ткани ведет к хрупкости кости, как при врожденном остеосклерозе¹³. Лечение таких переломов связано с несколькими проблемами. Во-первых, могут возникнуть трудности при фиксации костных отломков с целью придания первичной стабильности. Во-вторых, срастание перелома не всегда возможно или происходит с задержкой. Если лечение бисфосфонатом все еще продолжается, его следует немедленно прекратить, поскольку наблюдались случаи, когда накопление бисфосфонатов на поверхности костных отломков не позволяло остановить резорбцию в месте перелома^10–13.

Важную роль играет ранняя диагностика несмещенных скрытых переломов, при которых рекомендуется профилактическая хирургическая фиксация в связи с трудностями фиксации костных отломков. В случае перелома локтевой кости следует прибегать к открытой репозиции и фиксации, даже при несмещенных или неполных переломах. Tang и Kumar описали случай несрастания перелома локтевой кости на фоне консервативного лечения (ношение гипсовой лонгеты в течение 2 месяцев), похожий на наш случай¹².

• Во-первых, при выявлении повышения МПК и снижения биохимических маркеров ремоделирования костной ткани (перекрестно-связанные N-телопептиды коллагена 1-го типа, перекрестно-связанные С-телопептиды коллагена 1-го типа, костно-специфическая щелочная фосфатаза, остеокальцин и пропептид коллагена 1-го типа в моче) относительно исходных уровней необходимо незамедлительно прекратить лечение бисфосфонатом с целью предотвращения атипичных переломов. Считается, что до принятия решения о необходимости прерывания лечения следует проводить повторный анализ по системе оценки риска переломов (FRAX) для каждого отдельного пациента.^18,19.

• Во-вторых, врачи должны помнить о риске патологических переломов, в том числе верхней конечности, на фоне длительного применения бисфосфонатов

1. D. Manthripragada, C. D. O’Malley, U. Gruntmanis, J. W. Hall, R. B. Wagman, and P. D. Miller, “Fracture incidence in a large cohort of men age 30 years and older with osteoporosis,” Osteoporosis International, vol. 26, no. 5, pp. 1619–1627, 2015.
2.  Z. A. Cole, E. M. Dennison, and C. Cooper, “Osteoporosis epidemiology update,” Current Rheumatology Reports, vol. 10, no. 2, pp. 92–96, 2008.
3.  S. R. Cummings and L. J. Melton III, “Osteoporosis I: epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures,” The Lancet, vol. 359, no. 9319, pp. 1761–1767, 2002.
4. R. P. Tonino, P. J. Meunier, R. Emkey et al., “Skeletal benefits of alendronate: 7-year treatment of postmenopausal osteoporotic women,” Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 85, no. 9, pp. 3109–3115, 2000.
5. K. Wang, A. Moaveni, A. Dowrick, and S. Liew, “Alendronate associated femoral insufficiency fractures and femoral stress reactions,” Journal of Orthopaedic Surgery, vol. 19, no. 1, pp. 89–92, 2011.
6. S. C¸ akmak, M. Mahirogulları, K. Keklikc ˘ ¸i, E. Sarı, B. Erdik,and O. Rodop, “Bilateral low-energy sequential femoral shaft fractures in patients on long-term bisphosphonate therapy,” Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, vol. 47, no. 3, pp. 162–172, 2013.
7. A. S. Neviaser, J. M. Lane, B. A. Lenart, F. Edobor-Osula, and D. G. Lorich, “Low-energy femoral shaft fractures associated with alendronate use,” Journal of Orthopaedic Trauma, vol. 22, no. 5, pp. 346–350, 2008.
8. S. H. Tan, S. Saseendar, B. H. Tan, A. Pawaskar, and V. P. Kumar, “Ulnar fractures with bisphosphonate therapy: a systematic review of published case reports,” Osteoporosis International, vol. 26, no. 2, pp. 421–429, 2015.
9. G. S. Chiang, K. W. Koh, T. W. Chong, and B. Y. Tan, “Stress fracture of the ulna associated with bisphosphonate therapy and use of walking aid,” Osteoporosis International, vol. 25, no. 8, pp. 2151–2154, 2014.
10. J. Moon, N. Bither, and T. Lee, “Atypical forearm fractures associated with long-term use of bisphosphonate,” Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, vol. 133, no. 7, pp. 889–892, 2013.
11. B. F. H. Ang, J. S. B. Koh, A. C. M. Ng, and T. S. Howe, “Bilateral ulna fractures associated with bisphosphonate therapy,” Osteoporosis International, vol. 24, no. 4, pp. 1523–1525, 2013.
12. Z. H. Tang and V. P. Kumar, “Alendronate-associated ulnar and tibial fractures: a case report,” Journal of Orthopaedic Surgery, vol. 19, no. 3, pp. 370–372, 2011.
13. K. Bjørgul and A. Reigstad, “Atypical fracture of the ulna associated with alendronate use,”Acta Orthopaedica, vol. 82, no. 6, pp. 761–763, 2011.
14. K. D. Stathopoulos, C. Kosmidis, and G. P. Lyritis, “Atypical fractures of the femur and ulna and complications of fracture healing in a 76-years-old woman with Sjogren’s syndrome,” ¨Journal of Musculoskeletal Neuronal Interactions, vol. 11, no. 2, pp. 208–211, 2011.
15. T. Sujino, T. Ohe, and M. Shinozuka, “Bilateral stress fractures of the ulnae in a Kendo (Japanese fencing) player,” British Journal of Sports Medicine, vol. 32, no. 4, pp. 340–342, 1998.
16. M. Steunebrink, D. de Winter, and J. L. Tol, “Bilateral stress fracture of the ulna in an adult weightlifter: a case report,” Acta Orthopaedica Belgica, vol. 74, no. 6, pp. 851–855, 2008.
17. C. S. H. Grace, K. W. B. Kelvin, C. T. Wei, and T. B. Yeow, “Stress fracture of the ulna associated with bisphosphonate therapy and use of walking aid,” Osteoporosis International, vol. 25, no. 8, pp. 2151–2154, 2014.
18. S. M. Ott, “What is the optimal duration of bisphosphonate therapy?” Cleveland Clinic Journal of Medicine, vol. 78, no. 9, pp. 619–630, 2011.
19. D. L. Diab and N. B. Watts, “Bisphosphonate drug holiday: who, when and how long,” Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease, vol. 5, no. 3, pp. 107–111, 2013.