Женщина 62 лет обратилась в нашу амбулаторную клинику с болью с локтевой стороны предплечья правой (доминантной) руки, которая возникла внезапно после поднятия легкого предмета семь дней назад. Пациентка не переносила каких-либо травм или падений. Обычное рентгенографическое исследование показало перелом проксимальной трети локтевой кости. Это был поперечный перелом с выраженным склерозом кости по линии перелома.
Какому заболеванию наиболее соответствует описанная клиническая картина?
Остеопороз часто встречается в возрастной группе старше 75 лет, в которой он встречается почти у каждого третьего.1
Анамнез пациентки включал сахарный диабет 2-го типа, ревматоидный артрит и артериальную гипертензию, диагностированную 12 лет назад. Более того, 7 лет назад в связи с болью в пояснице она прошла рентгенодиагностическое исследование, которое показало остеопоротический перелом L1.
При общем осмотре наблюдалась болезненность при пальпации тела локтевой кости и боль при движениях в локтевом и лучезапястном суставах. Нейрососудистое обследование не показало каких-либо отклонений. Обычное рентгенографическое исследование показало перелом проксимальной трети локтевой кости. Более того, была замечена гипертрофическая мозоль в дистальном отделе локтевой кости. Это был поперечный перелом с выраженным склерозом кости по линии перелома.
На основании низкого T-показателя, измеренного при ДЭРА, был диагностирован остеопороз, в связи с чем было начато лечение бисфосфонатом (алендронат натрия 70 мг/неделю). Пациентка все еще продолжала лечение бисфосфонатом, которое было начато примерно 7 лет назад. Три года назад она перенесла двустороннее последовательное тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов в связи с выраженным коксартрозом, связанным с ревматоидным артритом, и на протяжении одного года использовала трость при ходьбе. В период реабилитации, когда пациентка все еще пользовалась тростью, она перенесла стрессовый перелом дистального отдела локтевой кости, по поводу которого проходила консервативное лечение.
При продолжительном применении бисфосфонатов они могут накапливаться в большом количестве в местах соединения частей скелета, что может приводить к несрастанию или задержке срастания переломов на фоне консервативной терапии. В связи с переломом доминантной руки нашей пациентке требовалась ранняя мобилизация, на основании чего ей было предложено хирургическое лечение (открытая репозиция и фиксация пластиной или винтом), однако пациентка отказалась от него. Лечение бисфосфонатом было прекращено, а на пораженную конечность была наложена длинная гипсовая лонгета. Лабораторные показатели, измеренные с целью принятия решения о продолжении лечения бисфосфонатами после заживления перелома, включая уровень кальция, фосфатов, щелочной фосфатазы, витамина D, гормонов щитовидной и паращитовидной железы, соответствовали норме.
На 4-й неделе длинная гипсовая лонгета была заменена на короткую, которую пациентка носила еще в течение двух недель. После снятия гипсовой лонгеты спустя 6 недель боли не наблюдалось, однако признаки срастания кости в месте перелома отсутствовали. Пациентка продолжала отказываться от хирургического лечения. После последнего визита на 6-й неделе пациентка была потеряна для наблюдения.
Стрессовые переломы верхних конечностей по типу усталостных (связанных с перегрузкой) или патологических переломов (связанных с нарушением структуры костной ткани) наблюдаются редко8. Стрессовые переломы локтевой кости встречаются реже всего. Такие переломы наблюдаются преимущественно у спортсменов. Sujino с соавт. и Steunebrink с соавт. сообщали о случаях перелома обеих локтевых костей у фехтовальщика кэндо и тяжелоатлета, соответственно15, 16. Помимо перегрузки во время занятий спортом, стрессовые переломы локтевой кости могут быть связаны с использованием костылей, как недавно описали Grace с соавт.17. Такой тип переломов также возможен при перегрузке, связанной с многократной нагрузкой на верхнюю конечность.
В современных публикациях описано небольшое количество случаев перелома локтевой кости на фоне длительного применения бисфосфонатов8–14. В рамках последнего систематического обзора Tan с соавт. идентифицировали всего семь пациентов с переломами локтевой кости на фоне длительного применения бисфосфонатов8. Они подчеркнули, что переломы, связанные с длительным применением бисфосфонатов, имеют характерные рентгенографические особенности и общие факторы риска. Согласно результатам их анализа, все пациенты принимали бисфосфонаты на протяжении от 7 до 15 лет и имели такие предрасполагающие факторы, как пожилой возраст, женский пол и потребность во вспомогательных приспособлениях для ходьбы. Наша пациентка также получала терапию бисфосфонатом в течение 7 лет и пользовалась костылями при ходьбе. Более того, в большинстве случаев наблюдался перелом доминантной верхней конечности, как и у нашей пациентки. В отличие от переломов бедренной кости, для переломов локтевой кости не свойственен какой-либо определенный вид травмы. Как следствие, врачи могут пропускать диагноз в связи с атравматичным характером этих переломов. Neviaser с соавт. описал 25 случаев перелома бедренной кости, индуцированных приемом бисфосфонатов, и проанализировал картину переломов у этих пациентов. В общей сложности 20 из 25 пациентов имели аналогичные характеристики перелома, а именно: поперечный перелом, кортикальное утолщение и склероз7. Tan с соавт. также сообщали, что случаи перелома локтевой кости, носили поперечный характер, располагались в проксимальном отделе локтевой кости, не были оскольчатыми, имели локализованное периостальное или эндостальное утолщение в месте перелома и генерализованное кортикальное утолщение диафиза8.
Несмотря на то, что точные механизмы развития таких типичных переломов не установлены, предполагается, что нарушение обновления костной ткани ведет к хрупкости кости, как при врожденном остеосклерозе13. Лечение таких переломов связано с несколькими проблемами. Во-первых, могут возникнуть трудности при фиксации костных отломков с целью придания первичной стабильности. Во-вторых, срастание перелома не всегда возможно или происходит с задержкой. Если лечение бисфосфонатом все еще продолжается, его следует немедленно прекратить, поскольку наблюдались случаи, когда накопление бисфосфонатов на поверхности костных отломков не позволяло остановить резорбцию в месте перелома10–13.
Важную роль играет ранняя диагностика несмещенных скрытых переломов, при которых рекомендуется профилактическая хирургическая фиксация в связи с трудностями фиксации костных отломков. В случае перелома локтевой кости следует прибегать к открытой репозиции и фиксации, даже при несмещенных или неполных переломах. Tang и Kumar описали случай несрастания перелома локтевой кости на фоне консервативного лечения (ношение гипсовой лонгеты в течение 2 месяцев), похожий на наш случай12.
Case Reports in Orthopedics
Effect of Long-Term Use of Bisphosphonates on Forearm Bone: Atypical Ulna Fractures in Elderly Woman with Osteoporosis
Yusuf Erdem и соавт.
Комментарии (0)