Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
50-летняя пациентка европеоидной расы с тяжелой анемией была переведена из удаленной клиники в Медицинский центр при Государственном университете Оклахомы (OSU) в Талсе. Пациентка жаловалась на одышку, сильную утомляемость, припухлость и болезненность запястий и коленей с обеих сторон.
Наиболее вероятный диагноз
Узелковая подагра встречается реже, вызывая кожные поражения - тофусы. Данное заболевание отмечается у пациентов с хронической подагрой и проявлениями, в основном, со стороны подушечек пальцев, локтей, бедер, ягодиц и брюшной полости.4
В анамнезе имелись данные о РА, подагре, депрессии и артериальной гипертензии. Пациентка получала различные препараты, включая инъекции адалимумаба для лечения РА (40 мг каждые 2 недели), аллопуринол в форме таблеток для лечения подагры (300 мг два раза в сутки), амитриптилина гидрохлорид в форме таблеток для лечения депрессии (150 мг/сутки на ночь), клонидин в форме таблеток для лечения артериальной гипертензии (0,2 мг один раз в сутки) и ацетаминофен в форме таблеток для лечения боли. Четыре единицы эритроцитарной массы вводили для лечения анемии непосредственно перед переводом пациентки в Медицинский центр при OSU.
Физикальное обследование: При обследовании у пациентки было диагностировано ожирение, концентрация внимания и ориентированность в пространстве были в норме, острая патология отсутствовала. Было отмечено наличие множественных пустул с желтым центром в области брюшины и на пальцах. Запястья и колени были припухшими и болезненными с обеих сторон, пациентка жаловалась на сокращение диапазона двухсторонних движений в пястно-фаланговых суставах.
Лабораторные анализы: Лабораторные анализы показали повышение уровня креатинина 1,8 мг/дл; СОЭ 106 мм/час; число лейкоцитов 15200/мкл и уровень гемоглобина 9,6 г/дл.
Визуализирующие исследования: Рентгенография кистей рук выявила двухстороннюю околосуставную остеопению, затронувшую пястно-фаланговые области, и потерю пространства двухсторонних симметричных лучевых и локтевых запястных суставов с сопутствующими изменениями, характерными для РА. Рентгенография стоп также выявила симметричное сужение пространства суставов с остеопенией. Образец влажного препарата с поляризованной световой микроскопией прицельной биопсии на наличие кожного поражения в брюшной полости продемонстрировал наличие кристаллов однозамещенного урата натрия, которые свидетельствовали об узелковой подагре.
В связи с несоблюдением ранее назначенного лечения суточная доза амитриптилина пациентки возросла до 75 мг. На 2 день после госпитализации была проведена эзофагогастродуоденоскопия, выявившая легкий антральный гастрит. Пациентка получала пантопразол натрия в дозе 40 мг/сутки для лечения гастрита, тяжелой анемии и для профилактики желудочно-кишечного кровотечения. Цефтриаксон натрия, 1 г/сутки в качестве эмпирической терапии применяли для снижения высокого числа лейкоцитов и лихорадки. Применение остальных препаратов было продолжено согласно представленному выше описанию.
Лабораторные результаты выявили уровень ревматоидного фактора <20 МЕ/мл; число ретикулоцитов 3,08%; активность лактатдегидрогеназы 263 Ед/л; уровень мочевой кислоты в сыворотке крови 6,8 мг/дл; 24-часовой уровень белка в моче 2074 мг; 24-часовой уровень мочевой кислоты в моче 432 мг. Низкий уровень ревматоидного фактора свидетельствовал о серонегативном РА. Для лечения подагры применялась комбинированная терапия преднизоном в дозе 40 мг/сутки и колхицином в дозе 0,6 мг/сутки.
Несмотря на нормальный уровень мочевой кислоты, также была диагностирована узелковая подагра в связи с наличием кристаллов однозамещенного урата натрия. Повышение активности лактатдегидрогеназы и числа ретикулоцитов указывало на наличие гемолитической анемии. Результаты мазка периферической крови свидетельствовали о нормоцитарной анемии с гранулоцитозом и тромбоцитозом. Однако данный результат может быть обусловлен тем фактом, что мазок был взят после применения стероидов и введения эритроциарной массы.
Пациентка была выписана через 6 дней в стабильном состоянии; одышка, утомляемость и боль в суставах были не столь выражены, узелковые поражения стали менее выражены, но полностью не разрешились. В связи с высоким уровнем креатинина в сыворотке крови и несоблюдением ранее назначенного лечения в домашних условиях суточная доза аллопуринола была снижена до 100 мг. Аналогичным образом, колхицин (0,6 мг/сутки) применяли для краткосрочной терапии и в качестве профилактики на фоне «начала» терапии аллопуринолом. Другие препараты при выписке включали преднизон в дозе 40 мг/сутки в течение 2 недель и еженедельное применение алендроната в дозе 70 мг и этанерцепта в дозе 50 мг.
Причина отсутствия сосуществования РА и подагры остается предметом споров. Гиперурикемия может оказывать иммуносупрессивное влияние на течение РА, поскольку уровень ревматоидного фактора у таких пациентов снижается.11 Высокие концентрации мочевой кислоты могут действовать в качестве антиоксиданта и ловушки свободных радикалов.12 Также имеются данные о том, что кристаллы однозамещенного урата могут связываться с антигенами, например, иммуноглобулином G, и блокировать активацию B- и T-клеток, которые играют ключевую роль у пациентов с РА.12
Узелковая подагра является редким проявлением у пациентов с хронической подагрой в анамнезе. Хотя хроническая подагра и РА часто встречаются в клинической практике, они редко отмечаются одновременно.2,6-8 Понимание аналогичных случаев обеих патологий позволит врачам усовершенствовать диагностику и лечение.
J Am Osteopath Assoc. 2007 Dec;107(12):554-6.
Tophaceous gout in a patient with rheumatoid arthritis.
Baker DL и соавт.
Комментарии (0)