Случай пациента с пневмонией, вызванной COVID-19, получающего традиционные базисные противоревматические препараты для лечения РА

У 61-летней женщины с РА была диагностирована пневмония, вызванная COVID-19. После лечения лопинавиром/ритонавиром она выздоровела и выписалась из больницы.

Пациент не сообщил историю болезни. Ему был поставлен диагноз РА 3 года назад, и он принимал БПРП для его лечения.

Во время госпитализации у женщины не наблюдалось симптомов респираторных инфекций. У нее был выполнен анализ основных показателей жизнедеятельности, в ходе которого была выявлена субфебрильная температура тела — 99,6 °F, артериальное давление 169/79 мм рт. ст., частота дыхания 20 вдохов в минуту, частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Физикальное обследование показало, что ее легкие были чистыми, симптомы фарингеальной инфекции отсутствовали. Первоначальные лабораторные показатели маркеров функции печени, общего анализа крови и уровня С-реактивного белка были в пределах нормы. Никаких отклонений в рентгенографии органов грудной клетки не наблюдалось. Были получены отрицательные результаты анализов культур крови на S. pneumoniae, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, ВИЧ и M. tuberculosis. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) подтвердила диагноз COVID-19.  Спустя три дня пребывания в стационаре пациентка жаловалась на сухой кашель, небольшое количество мокроты и боль в горле без боли в грудной клетке или одышки. Повышение уровня С-реактивного белка и помутнение на рентгенограмме органов грудной клетки (правая нижняя часть легкого) подтвердили прогрессирование пневмонии, вызванной COVID-19.

Женщина получала лечение двумя таблетками лопинавира 200 мг/ритонавира 50 мг два раза в сутки в течение десяти дней. Применение лефлуномида и метилпреднизолона для лечения РА было прекращено, однако прием гидроксихлорохина, фамотидина и мелоксикама был продолжен. После противовирусной терапии у женщины было отмечено значительное облегчение симптомов. Уровень С-реактивного белка вернулся к норме через десять дней после госпитализации. Через 24 дня после госпитализации были получены отрицательные результаты анализа на SARS-CoV-2 методом ПЦР в режиме реального времени. Пациентка была здорова при выписке.

В данном случае сообщалось о клиническом состоянии пациента с диагнозом COVID-19. Пациент полностью выздоровел после прекращения применения БПРП и начала противовирусной терапии лопинавиром 200 мг/ритонавиром 50 мг.

Выбор подходящего плана лечения для пациентов с РА, инфицированных COVID-19, может быть чрезвычайно сложным для врачей, так как инфекция COVID-19 может еще больше обостриться из-за использования иммуносупрессивных препаратов пациентами с РА.  Предлагается временно прекращать прием препаратов для лечения РА госпитализированными пациентами с COVID-19, чтобы избежать осложнений и достичь достаточной иммунной реакции. Однако прекращение приема БПРП может привести к усилению воспаления у пациентов с РА, которое можно контролировать только с помощью иммуносупрессивных лекарственных препаратов. Эффекты стероидных препаратов у пациентов, инфицированных COVID-19, не изучались. Гипотетически, использование стероидных препаратов может еще сильнее ослабить иммунную систему, тем самым делая ее более подверженной инфекциям. Также он может блокировать воспалительный каскад пневмонии. В предыдущем исследовании наблюдалась более высокая смертность при использовании стероидных препаратов у пациентов с гриппозной пневмонией. В исследовании также сообщалось о позднем клиренсе вирусов, вызывающих тяжелый острый респираторный синдром (SARS) и ближневосточный респираторный синдром (MERS).

В данном случае прием лефлуномида и стероидных препаратов был отменен, в то время как использование гидроксихлорохина было продолжено из-за его значительных противоревматических и противовирусных свойств. Состояние пациента ухудшилось после трех дней пребывания в стационаре. Тем не менее, после начала антивирусной терапиии (лопинавир/ритонавир) в течение одной недели было отмечено значительное улучшение в показателях маркеров воспаления и облегчение клинических симптомов. Целесообразность применения ингибиторов протеазы у пациентов, инфицированных COVID-19, подтверждена их значительной терапевтической эффективностью у пациентов с ВИЧ. Пациентов с РА, инфицированных COVID-19, необходимо тщательно контролировать для своевременного выявления прогрессирования заболевания.

В этом исследовании пациент принимал тБПРП, но риск инфицирования также может быть связан с приемом биологических БПРП и БПРП направленного действия. Результаты предыдущих исследований указывают на то, что пациенты, принимающие бБПРП или сБПРПнд, подвержены риску развития бактериальных или вирусных инфекций. Рекомендовано прекращение приема бБПРП или сБПРПнд пациентами с COVID-19 ввиду отсутствия каких-либо конкретных доказательств безопасного применения бБПРП или сБПРПнд у пациентов с инфекцией COVID-19.

Результаты этого случая могут быть использованы в качестве справочного материала при лечении пациентов с COVID-19, страдающих РА. Начало противовирусной терапии с прекращением приема БПРП и других препаратов для лечения РА, кроме гидроксихлорохина, позволило значительно улучшить состояние пациента с COVID-19.

Однако необходимы более надежные клинические данные для разработки наиболее оптимального лечения пациентов с COVID-19, страдающих РА и принимающих иммуносупрессивные препараты.

1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX et al (2020) Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
2. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, Dulebohn SC, Di Napoli R (2020) Features, evaluation and treatment coronavirus (COVID19). StatPearls Publishing LLC., Treasure Island
3. Listing J, Gerhold K, Zink A (2012) the risk of infections associated with rheumatoid arthritis, with its comorbidity and treatment. Rheumatology 52:53–61
4. Gasparyan AY, Ayvazyan L, Blackmore H, Kitas GD (2011) Writing a narrative biomedical review: considerations for authors, peer reviewers, and editors. Rheumatol Int 31:1409–1417
5. Wu Z, McGoogan JM (2020) Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in china: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
6. Vinogradova Y, Hippisley-Cox J, Coupland C (2009) Identifcation of new risk factors for pneumonia: population-based casecontrol study. Br J Gen Pract 59:e329–338
7. Blumentals WA, Arreglado A, Napalkov P, Toovey S (2012) Rheumatoid arthritis and the incidence of infuenza and infuenza-related complications: a retrospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord 13:158
8. Koetz K, Bryl E, Spickschen K, O’Fallon WM, Goronzy JJ, Weyand CM (2000) T cell homeostasis in patients with rheumatoid arthritis. Proc Natl Acad Sci USA 97:9203–9208
9. Atzeni F, Masala IF, di Franco M, Sarzi-Puttini P (2017) Infections in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 29:323–330
10. Ledingham J, Gullick N, Irving K, Gorodkin R, Aris M, Burke J et al (2017) BSR and BHPR guideline for the prescription and monitoring of non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs. Rheumatology (Oxford) 56:2257
11. Blum CA, Nigro N, Briel M, Schuetz P, Ullmer E, Suter-Widmer I et al (2015) Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet (London, England) 385:1511–1518
12. Ni YN, Chen G, Sun J, Liang BM, Liang ZA (2019) The effect of corticosteroids on mortality of patients with infuenza pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care (London,England) 23:99
13. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Almekhlaf GA, Hussein MA et al (2018) Corticosteroid therapy for critically ill patients with middle east respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med 197:757–767
14. Lee N, Allen Chan KC, Hui DS, Ng EK, Wu A, Chiu RW et al (2004) Efects of early corticosteroid treatment on plasma SARSassociated Coronavirus RNA concentrations in adult patients. J Clin Virol 31:304–309
15. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P et al (2020) In vitro antiviral activity and projection of optimized dosing design of hydroxychloroquine for the treatment of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. https:// doi.org/10.1093/cid/ciaa237
16. Lim J, Jeon S, Shin HY, Kim MJ, Seong YM, Lee WJ et al (2020) Case of the index patient who caused tertiary transmission of COVID-19 infection in korea: the application of lopinavir/ritonavir for the treatment of COVID-19 infected pneumonia monitored by quantitative RT-PCR. J Korean Med Sci 35:e79
17. Wang Z, Chen X, Lu Y, Chen F, Zhang W (2020) Clinical characteristics and therapeutic procedure for four cases with 2019 novel coronavirus pneumonia receiving combined Chinese and Western medicine treatment. Biosci Trends 14:64–68
18. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, Low JG, Tan SY, Loh J et al (2020) Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3204
19. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ (2020) COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 395(10229):1033–1034
20. Shale M, Czub M, Kaplan GG, Panaccione R, Ghosh S (2010) Anti-tumor necrosis factor therapy and infuenza: keeping it in perspective. Ther Adv Gastroenterol 3:173–177