Некротизирующий фасциит после хирургического вмешательства: описание случая поражения брюшной стенки и конечностей

У женщины 42 лет с аденокарциномой шейки матки стадии IIIC2 через два месяца после операции образовался ректовагинальный свищ, что привело к хирургическому вмешательству, направленному на удаление абсцесса и формирование колостомы. Впоследствии у нее развился некроз мышц левого бедра и органов малого таза, а также тромбоз левой наружной подвздошной артерии и вены. Из-за тяжелого сепсиса реваскуляризация была нецелесообразной, что потребовало проведения двусторонней уретеростомии и лигирования левых наружных подвздошных сосудов. Несмотря на паллиативную помощь, через месяц после вмешательства пациентка скончалась от полиорганной недостаточности, вызванной сепсисом.

Некротические поражения мягких тканей в традиционной хирургии встречаются очень редко. Постановка диагноза некротизирующего фасциита вызывает затруднения и должна учитывать клинические симптомы, особенности течения смешанной инфекции и имеющиеся факторы риска. Лечение включает в себя срочную интенсивную хирургическую обработку раны и целенаправленное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

У женщины 42 лет с аденокарциномой шейки матки стадии IIIC2 через два месяца после операции образовался ректовагинальный свищ и поднялась температура тела. После хирургического вмешательства и формирования колостомы у нее развился обширный некроз органов малого таза и мышц бедра, а также тромбоз левой наружной подвздошной артерии и вены.

ВВЕДЕНИЕ

Благодаря широкому применению антибактериальных препаратов в периоперационный период в последнее время отмечается снижение частоты развития послеоперационных осложнений, особенно инфекционных. Однако инфекционные поражения по-прежнему вызывают беспокойство и часто проявляются в виде свищей, скоплений в малом тазу, стриктур мочевыводящих путей, а также, хотя и редко, в виде некроза органов малого таза и некротизирующего фасциита (НФ). Некротизирующий фасциит, впервые описанный Джозефом Джонсом в 1871 году, охватывает спектр тяжелых и быстро прогрессирующих инфекций, поражающих кожу, подкожную клетчатку и фасции, которые могут привести к развитию тромбоза, разрушению мышц и разжижению жировой ткани.

Различные предрасполагающие факторы, включая сахарный диабет, ожирение, иммунодефицитные состояния, предшествующую лучевую или химиотерапию, а также операции на органах малого таза, повышают восприимчивость к инфекциям, что усугубляется отсутствием профилактической антибиотикотерапии во время первичного хирургического вмешательства. Наиболее часто встречающимися возбудителями являются анаэробные и аэробные бактерии, такие как Aerococcus viridans, Enterococcus faecalis, Peptostreptococcus spp и Escherichia coli. Стандартизированный консенсус в отношении подходов к лечению отсутствует, поэтому при их выборе требуются адаптация с учетом имеющихся у пациента осложнений и особенностей случая.

При лечении некроза в области малого таза первостепенное значение имеет неотложное вмешательство, обычно включающее хирургическую обработку и применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, при этом отсроченное хирургическое вмешательство оказывает существенное влияние на прогноз. В данном сообщении описывается необычный случай развития НФ с поражением брюшной стенки и конечностей, который возник после операции по поводу рака шейки матки.

МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

Случай женщины 42 лет с аденокарциномой стадии IIIC2, был представлен без какой-либо информации о личном или семейном анамнезе и сопутствующих заболеваниях.

Пациентка прошла четыре курса химиотерапии на основе цисплатина и лучевую терапию на область малого таза до суммарной очаговой дозы 45 Гр, что привело к развитию лучевого ректита и цистита. Брахитерапию не проводили в связи с завершением благоприятного периода для ее проведения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза (после лечения 1 — химиотерапии):

• Уменьшение размера опухоли с 40 мм до 32 мм
• Разрешение инвазии лимфатических узлов и поражения параметрия

Пациентке была проведена кольпогистерэктомия, восстановление прошло без осложнений, и через четыре дня ее выписали.

Гистологическое исследование (после лечения 2 — кольпогистерэктомии):

• В ходе последнего гистологического исследования была выявлена остаточная аденокарцинома шейки матки размером 10 мм с положительным результатом анализа на вирус папилломы человека (ВПЧ) с четкими хирургическими краями. Многопрофильный комитет не рекомендовал проведение адъювантной терапии.

Поступление в отделение неотложной помощи (после 2 месяцев последующего наблюдения):

• Лихорадка: 39 °C
• Тазовая боль
• Боль при мобилизации нижней левой конечности
• Первичный или приобретенный иммунодефицит не обнаружен
• КТ брюшной полости: ректовагинальный свищ, питаемый скоплением в малом тазу размером 5 см, происходящим из полости матки

Пациентка была госпитализирована. Ей назначили антибактериальные препараты, а затем провели хирургическое удаление скопления с формированием колостомы. Первоначально наблюдалась положительная динамика. Однако через две недели у пациентки появилось несколько симптомов.

Клиническая картина через 2 недели (после лечения 3 — терапии антибактериальными препаратами, формирования колостомы):

•  Повышение температуры тела
•  Отечная, опухшая, горячая кожа
•  Крепитация, напоминающая звук хруста снега (левая нижняя конечность)

Результаты экстренной компьютерной томографии (грудной клетки, брюшной полости и таза):

• Скопление в тазу размером 10 см с левой стороны со свищом в прямую кишку и мочевой пузырь
• Тромбоз левой бедренной вены и наружной подвздошной артерии
• Внутримышечные скопления, пузырьки воздуха по всему диафизу левой бедренной кости
• Миозитоподобные проявления в ягодичных мышцах, передней и медиальной поверхностях бедра, а также в мышцах левой ноги, указывающие на инфекцию

Наблюдения после вмешательства:

• Тяжелый некроз органов малого таза, распространяющийся на мышцы медиальной и передней частей бедра левой ноги
• Тромбоз левой артерии и наружной подвздошной вены с некрозом поверхностей этих сосудов

Лечение 1

• Четыре курса химиотерапии на основе цисплатина и лучевая терапия на область малого таза до суммарной очаговой дозы 45 Гр
• Осложнения: лучевой проктит и цистит
• Брахитерапию не проводили в связи с завершением благоприятного периода для ее проведения

Лечение 2

• Кольпогистерэктомия
• Течение ближайшего послеоперационного периода: без осложнений
• Выписка через четыре дня после операции

Лечение 3

• Терапия антибактериальными препаратами
• Формирование колостомы

Лечение 4

• Лигирование левых наружных подвздошных сосудов
• Двусторонняя уретеростомия
• Иссечение и восстановление функции некротических тканей левой нижней конечности
• Прогрессирование, отмеченное утратой функциональности левой нижней конечности, несмотря на развитие коллатерального кровообращения.

Лечение 5

• Послеоперационное паллиативное лечение

Некротизирующий фасциит — это редкая, быстро прогрессирующая гангренозная инфекция кожи и подкожной клетчатки, которая часто связана с развитием тромбоза вследствие некроза и разрушения мышц. Первоначально это заболевание называлось «госпитальной гангреной». В 1952 году Б. Вильсон (B. Wilson) отметил, что хирургическое лечение, химиотерапия и лучевая терапия в редких случаях могут спровоцировать развитие НФ вследствие гипоксии и некроза тканей. Nakano и соавторы установили, что частота развития поздних осложнений после лучевой терапии области малого таза составляла 18 %, при этом риск зависел от дозы облучения и размера опухоли. Это состояние может привести к образованию свищей, абсцессов и в конечном итоге к НФ. Только в 35 % случаев НФ обычно проявляется лихорадкой, болью и ограничением подвижности конечностей, и его часто принимают за абсцесс или флегмону.

Для НФ характерны отечность и изменение цвета кожи, плотный отек, некроз и крепитация. При диагностике заболевания целесообразно проведение компьютерной томографии, которая позволяет визуализировать утолщение кожи и некроз, тогда как МРТ помогает оценить степень распространения инфекции. Заболевание может распространяться из ректальных свищей на конечности, что может потребовать ампутации конечностей или агрессивной хирургической обработки. Уровень смертности при отсутствии лечения может достигать 100 % и даже при наличии лечения составляет от 50 до 80 %. Возможно развитие тромбоза и некроза мочевого пузыря, особенно после лучевой терапии. Своевременная диагностика, хирургическая обработка и терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия имеют решающее значение для выживания пациентов, а поздняя диагностика оказывает существенное влияние на прогноз.

В этом исследовании был представлен редкий случай развития НФ. К сожалению, диагноз был поставлен поздно, что существенно снизило шансы пациентки на выживание. Несмотря на хирургическое вмешательство и терапию антибактериальными препаратами, у пациентки не наблюдалось ответа на лечение, и она скончалась после одного месяца лечения. Выводы, сделанные на основании этого случая, подчеркивают исключительную важность своевременной диагностики и лечения, особенно с учетом того, что ранние стадии заболевания часто остаются нераспознанными из-за отсутствия определенных клинических появлений, что обуславливает прогрессирование заболевания и возможный смертельный исход.

Вывод

Некротизирующий фасциит — это редкое и серьезное заболевание, диагностика которого основана на клинических и рентгенологических исследованиях, при этом особенно полезна компьютерная томография. Предрасполагающие факторы включают наличие сахарного диабета, проведение неоадъювантной лучевой терапии и химиотерапии. Своевременное лечение, включающее хирургическое удаление некротических тканей и терапию антибактериальными препаратами, подобранную в зависимости от предполагаемых анаэробных патогенов, улучшает прогноз.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Chen LL, Fasolka B, Treacy C. Necrotizing fasciitis: A comprehensive review. Nursing (Lond). 2020;50(9):34–40.
2. Li M, Tian Q. Risk factors for postoperative pelvic floor dysfunction in patients with cervical cancer: evidences for management strategies. Transl Cancer Res. 2021;10(10):4338–46.
3. Huljev D, Kucisec-Tepes N. Necrotizing fasciitis of the abdominal wall as a post-surgical complication: A case report. Wounds-A Compend Clin Res Pract. 2005;17(7):169–77.
4. Nakano T, Ohno T, Ishikawa H, Suzuki Y, Takahashi T. Current Advancement in Radiation Therapy for Uterine Cervical Cancer. J Radiat Res (Tokyo). 2010;51(1):1–8.
5. Carbonetti F, Cremona A, Guidi M, Carusi V. A Case of Postsurgical Necrotizing Fasciitis Invading the Rectus Abdominis Muscle and Review of the Literature. Case Rep Med. 2014;2014:479057.
6. Sablone S, Lagouvardou E, Cazzato G, Carravetta F, Maselli R, Merlanti F, ... Caputi Iambrenghi O. Necrotizing fasciitis of the thigh as unusual colonoscopic polypectomy complication: Review of the literature with case presentation. Medicina. 2022;58(1):131.
7. Dhaliwal KS, Kukadia J. An image case of necrotising fasciitis: a severe postoperative complication. Case Rep. 2013;2013:bcr2012008247.
8. Ben Khalifa B, Naouar S, Lahouar R, Sridi C, Gazzeh W, Salem B, et al. Unusual presentation of extended iliofemoral deep vein thrombosis caused by giant retroperitoneal abscess: a rare case report. Ann Med Surg. 2023;85(5):1870–3.
9. Marnitz S, Köhler C, Füller J, Hinkelbein W, Schneider A. Uterus Necrosis after Radiochemotherapy in Two Patients with Advanced Cervical Cancer. Strahlenther Onkol. 2006;182(1):45–51.
10. Micha JP, Goldstein BH, Rettenmaier MA, Caillouette JT, Fee MJ, Brown JV. Pelvic radiation necrosis and osteomyelitis following chemoradiation for advanced stage vulvar and cervical carcinoma. Gynecol Oncol. 2006;101(2):349–52.
11. Sanna E, Chiappe G, Lavra F, Nemolato S, Oppi S, Macciò A, et al. Diagnostic Framework of Pelvic Massive Necrosis with Peritonitis following Chemoradiation for Locally Advanced Cervical Cancer: When Is the Surgery Not Demandable? A Case Report and Literature Review. Diagnostics févr. 2022;12(2):440.
12. Rebai L, Daghmouri A, Boussaidi I. Necrotizing fasciitis of chest and right abdominal wall caused by acute perforated appendicitis: Case report. Int J Surg Case Rep. 2018;53:32–4.
13. Lahham EE, Albandak M, Ayyad M, AlQadi M. Abdominal wall necrotizing fasciitis as a complication of strangulated hernia - an ominous consequence of a preventable scenario. J Surg Case Rep. 2023;2023(7):rjad417.
14. Abebe MW, Nigussie MM. Retroperitoneal necrotizing fasciitis with the involvement of the anterior abdominal wall following perianal abscess. J Surg Case Rep. 2021;2021(6):rjab222.
15. Valsangkar R, Kashypi B, Date J, et al. Subtotal vesical necrosis as a result of infected traumatic bladder hematoma: A rare case with a literature review of bladder necrosis due to hematoma. Urology Annals. 2021;13(3):301–4.
16. Pandey A, Beier J, Dobkowicz L, Wolf S, Keller H. Extensive necrosis of the bladder with hypostatic abscess: a late complication after radiotherapy. Onkologie. 2010;33(3):116–8.