Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
Данный клинический случай наблюдался у мужчины 75 лет европеоидной расы с терминальной стадией хронической болезни почек вследствие длительной артериальной гипертензии, постоянным гемодиализом по поводу анурии с 2012 г. и тяжелой узелковой подагрой в течение тридцати лет. В 2013 г. пациент переехал с семьей в Калифорнию. При поступлении в центр гемодиализа он был прикован к инвалидному креслу, не мог вставать без посторонней помощи, а подвижность в локтевых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставах была крайне ограничена вследствие подагрических тофусов, размером более 3 х 3 см в некоторых местах, и отека мягких тканей. Пальцы на обеих руках почти полностью утратили подвижность.
Наиболее вероятный диагноз, основанный на клинической картине
Стандартом лечения подагры на протяжении многих десятилетий являются аллопуринол и колхицин, однако эти лекарственные препараты обладают существенными побочными эффектами, которые часто плохо переносятся пациентами с подагрой.
У пациента отсутствовал нефролитиаз в анамнезе. У пациента наблюдалась аллергия на аллопуринол (сыпь), и он принимал колхицин в дозе 0,6 мг/сут по поводу подагры, приступы которой повторялись с частотой 2–3 раза в месяц. Пациент продолжал получать колхицин на фоне всех последующих схем лечения.
Уровень мочевой кислоты при поступлении в отделение ГД составлял 10,8 мг/дл (642 мкмоль/л). На рентгенограммах кистей были обнаружены остеопения, эрозии и несколько литических очагов в лучевой и локтевой костях и костях запястья, в сочетании с крупными объемными образованиями из мягких тканей; все эти проявления указывали на наличие тяжелой двусторонней подагры без признаков отложения пирофосфата кальция или других артропатий.
Первоначальное лечение включало увеличение длительности сеансов ГД на 30 минут в рамках режима 3 р/нед (12 ч/нед) при еженедельной величине Kt/V 3,6 (Kt/V представляет собой показатель адекватности диализа; еженедельная минимальная стандартная величина Kt/V равна 3,6).3 Такая корректировка режима гемодиализа способствовала снижению уровня мочевой кислоты до 5,4 мг/дл (321 мкмоль/л). После смены режима гемодиализа на четыре сеанса в неделю (при сохранении суммарной длительности 12 ч/нед) приступы подагры все еще сохранялись, но наблюдались реже. Затем пациента направили на консультацию в ревматологическое отделение для определения вариантов лечения. Ревматолог обратил внимание на необычную тяжесть подагрической артропатии4 и рекомендовал начать лечение фебуксостатом в дозе 80 мг/сут, а во время приступов, при необходимости, применять преднизон в низкой дозе 5–10 мг/сут. На фоне такого лечения уровень мочевой кислоты снизился ниже нижнего предела обнаружения (< 1,5 мг/дл (89 мкмоль/л)) и более не повышался. Спустя три месяца у пациента восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Суточный анализ мочи на мочевину и клиренс креатинина показал среднюю скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 3 мл/мин. Тофусы уменьшились в размере и стали более мягкими, благодаря чему пациенту стало проще передвигаться. Тофусы продолжали уменьшаться в размере на протяжении следующих шести месяцев. Сначала пациент смог подниматься с инвалидного кресла без посторонней помощи, а в течение следующих 6 месяцев начал передвигаться самостоятельно. Частота приступов подагры заметно снизилась (до одного за несколько месяцев) на фоне применения колхицина в повышенной дозе 0,6 мг 2 р/сут во время приступа. Более чем через год после начала лечения фебуксостатом у пациента сохранялись очень мелкие тофусы на кистях рук и в области левого запястья. Повторный суточный анализ мочи на мочевину и клиренс креатинина, проведенный на тот момент, показал среднюю величину СКФ 3 мл/мин.
Это первый известный случай, описывающий повышение частоты гемодиализа и применение фебуксостата для лечения подагрического артрита, который продемонстрировал восстановление остаточной функции почек у пациента, находившегося на постоянном гемодиализе в течение как минимум двух лет. Согласно некоторым сообщениям, у пациентов на ГД наблюдается более низкая частота приступов подагрического артрита, чем у пациентов
с хронической болезнью почек, еще не переведенных на ГД.5 Существует всего несколько сообщений о применении фебуксостата у пациентов, находящихся на гемодиализе, в большинстве из которых наблюдается снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, которое необязательно приводит к
снижению частоты приступов подагры.6 Некоторое время наблюдался рост интереса к роли мочевой кислоты в индукции воспаления сосудов и повреждения органов.7 Более высокий уровень мочевой кислоты был связан с повышенной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью от любых причин у пациентов с ХБП на поздней стадии и пациентов на перитонеальном диализе.8,9 Как ни парадоксально, но по данным исследования DOPPS, в странах, в которых практикуется регулярный контроль уровня мочевой кислоты, была установлена связь между более высокими уровнями мочевой кислоты и более низкой смертностью.10 Авторы предположили, что это может быть связано с более благоприятным нутритивным статусом у этих больных. Согласно наблюдениям, повышение уровня мочевой кислоты у крыс сопровождалось индукцией системной и клубочковой гипертензии и макрофагальной инфильтрации в почках, что вело к ускоренному снижению функции почек.11 В нескольких недавно проведенных исследованиях с участием пациентов с ХБП на поздней стадии были выявлены изменения СКФ: у одного участника с бессимптомной гиперурикемией наблюдалось замедление снижения СКФ12, а у другого пациента наблюдалось улучшение СКФ после перехода с аллопуринола на фебуксостат.13 Известно, что повышение частоты гемодиализа ведет к улучшению приблизительно на 20–30 % еженедельного клиренса водорастворимых низкомолекулярных соединений, не связанных с белками, таких как мочевая кислота.
Hindawi- Case Reports in Nephrology
Febuxostat and Increased Dialysis as a Treatment for Severe Tophaceous Gout in a Hemodialysis Patient
Lynda Ann Frassetto, Suzanne Gibson
Комментарии (0)