Эффективность постурального контроля с помощью специального протокола реабилитации у молодой женщины с множественными патологическими переломами позвоночника: описание клинического случая

Переломы позвоночника способствуют усилению грудного кифоза и сглаживанию поясничного лордоза, что связано с повышенной нагрузкой на спину и слабостью мышц-разгибателей спины. 

Семейный анамнез пациентки был отягощен наличием остеопороза (мать перенесла перелом бедренной кости). Пациентка получала метилпреднизолон, метотрексат, алендронат, холекальциферол и кальция карбонат.

При физикальном обследовании была определена болезненность на уровне остистых отростков L1 и L2. Наблюдалось ограничение сгибания позвоночника, небольшое ограничение внутреннего вращения в тазобедренных суставах и сгибания в голеностопных суставах. Была проведена оценка следующих параметров: количество падений за последний год (1 падение), время ходьбы на 20 м (26,1 с), индекс Бартела⁷ (95 баллов), кумулятивная шкала рейтинга заболевания (CIRS)⁸ (оценка степени тяжести по шкале CIRS – 1,3 балла; оценка сопутствующих заболеваний по шкале CIRS – 1 балл), краткая версия гериатрической шкалы депрессии (GDS)⁹ (11 баллов), ВАШ (оценка боли в шее – 4 балла, оценка боли в грудном отделе позвоночника – 0 баллов, оценка боли в поясничном отделе позвоночника – 8 баллов). Клинический исход оценивали с помощью шкалы EuroQol-5D (Eq-5D)¹⁰. Были выявлены некоторые ограничения для всех аспектов (подвижность, самообслуживание, повседневная деятельность, боль/дискомфорт и тревожность/депрессия), а общая оценка состояния здоровья составила 40 баллов. На основании роста и массы тела был рассчитан индекс массы тела (ИМТ) пациентки, который составил 26,9. При выравнивании в сагиттальной плоскости расстояние от затылка до стены составляло 5 см. Лопаточная плоскость располагалась на 2 см кпереди от ягодичной плоскости. Расстояние от воображаемой вертикальной линии до верхушки шейного лордоза составляло 9 см, а до верхушки поясничного лордоза – 2 см. Определена асимметрия плеч относительно таза во фронтальной плоскости. У пациентки был шрам между молочными железами. Инструментальную оценку равновесия проводили методом статической стабилометрии, в соответствии с которым постуральный баланс измеряется путем количественной оценки колебания осанки в ортостатическом положении на динамометрической платформе. В стабилометрическом испытании измеряли следующие показатели: отклонение и скорость отклонения в медиально-латеральной (МЛ) и передне-задней (ПЗ) плоскостях относительно центра давления (ЦД).

Пациентка получала тапентадол в дозе 50 мг и парацетамол в дозе 1 г для купирования боли. Также было назначено лечение алендронатом, холекальциферолом и кальция карбонатом с целью снижения риска новых переломов, который также повышен у пациентов, проходящих чрескожную вертебропластику¹¹. Пациентка приступила к специальной программе реабилитации при патологических переломах позвоночника (10 ежедневных сеансов по 40 минут). Программа включала упражнения в положении лежа с разгрузкой ног на кубике, упражнения в положении сидя и упражнения в положении стоя с опорой на стену. Были предложены упражнения, направленные на укрепление мышц-разгибателей спины и задних постуральных мышц туловища, для обеспечения нейтрального положения позвоночника. Все упражнения характеризовались низкой интенсивностью для минимизации компрессионной нагрузки на ослабленные позвонки. В каждом положении выполнялись проприоцептивные упражнения на корпус и таз.

Таблица 1. Результаты оценки клинических показателей в сроки Т0 и Т1.

Оценка клинического исхода по шкале Eq-5D показала улучшение по всем аспектам (T0: 0,19; T1: 0,53), а также улучшение общего состояния здоровья (T0:  40; T1: 80). После лечения был проведен новый стабилометрический тест. Программа реабилитации способствовала улучшению постурального баланса. Поверхность эллипсов составляла 63,91 мм² до лечения (T0) и 22,59 мм² после лечения (Т1). Конечное отклонение ЦД (общий путь) сократилось с 135,1 мм (Т0) до 126,8 мм (Т1); конечная скорость отклонения ЦД сократилась с 2,63 мм/с (Т0) до 2,47 мм/с (Т1). Скорость отклонения ЦД в передне-задней плоскости сократилась с 1,52 мм/с (Т0) до 1,42 мм/с (Т1).

В данном сообщении описано применение специальной программы реабилитации у пациентки с патологическими переломами позвоночника (L1, L4) после вертебропластики (L1, L2, L3, L4). На основании предположения о наличии связи между слабостью мышц-разгибателей спины и переломами позвоночника и ее центральной роли в патофизиологии сутулости в протокол программы реабилитации были включены упражнения на укрепление мышц-разгибателей спины. Предложенные упражнения хорошо переносились пациенткой и не вызывали нежелательных эффектов. Специальная программа реабилитации позволила достичь хороших результатов. Оценка боли в пояснице по ВАШ улучшилась с 8 (Т0) до 3 (Т1) баллов, а результат теста с ходьбой – с 26,1 с (Т0) до 23,8 с (Т1). Показатель оценки клинического исхода улучшился по всем критериям шкалы Eq-5D (T0: 0,19; T1: 0,53) и критерию общего состояния здоровья (T0: 40; T1: 80). Расстояние до лопаточной плоскости сократилось с 2 см (Т0) до 1 см (Т1), а расстояние до верхушки поясничного лордоза увеличилось с 2 см (Т0) до 3 см (Т1). Рост изменился с 162 см до 163 см. Особый интерес представляют результаты стабилометрической оценки. Так, несмотря на отсутствие значимых нарушений осанки, величина отклонения ЦД свидетельствовала о нарушении постурального контроля.

Согласно имеющимся данным, для пациентов с хронической болью в пояснице характерен сниженный постуральный контроль¹². Оценка по ВАШ у пациентки составляла 8 баллов. На постуральный контроль также влияют сниженная подвижность¹³ и страх падения¹⁴; у нашей пациентки отмечалась сниженная подвижность позвоночника, а оценка по шкале GDS составила 11 баллов. После программы реабилитации наблюдалось уменьшение величины отклонения ЦД со снижением средней скорости отклонения ЦД и скорости отклонения ЦД в передне-задней плоскости.

Можно сделать вывод, что специальная программа реабилитации, предложенная пациентке, показала хорошие результаты с точки зрения снижения интенсивности боли, улучшения клинического исхода, нормализации постурального выравнивания и постурального баланса. В литературе отсутствуют стандартные протоколы ведения пациентов с патологическими переломами позвоночника. Здесь представлен лишь один клинический случай, однако данный стандартный протокол в настоящее время применяется для ведения всех пациентов в многопрофильном центре, специализирующемся на «диагностике, лечении и реабилитации пациентов с патологическими переломами позвоночника», при больнице Пизанского университета. Механизм поддержания постурального контроля до конца не выяснен. Инструментальная оценка постурального баланса играет важную роль в ранней и точной диагностике постурального дисбаланса и более точной идентификации пациентов, нуждающихся в реабилитации.

1. Piscitelli P, Tarantino U, Chitano G, Argentiero A, Neglia C, Agnello N, Saturnino L, Feola M, Celi M, Raho C, Distante A, Brandi ML. Updated incidence rates of fragility fractures in Italy: extension study 2002-2008. Clin Cases Miner Bone Metab. Сентыбрь 2011 г.; 8(3):54-61.
2. Karen L Barker, Muhammad K Javaid, Meredith Newman, Catherine Minns Lowe, Nigel Stallard, Helen Campbell, Varsha Gandhi, Sallie Lamb. Physiotherapy Rehabilitation for Osteoporotic Vertebral Fracture (PROVE): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 14 января 2014 г.; 15:22. doi: 10.1186/1745-6215-15-22.
3. Huang M-H, Barrett-Connor E, Greendale GA, Kado DM. Hyperkyphotic posture and risk of future osteoporotic fractures: The Rancho Bernardo Study. J Bone Miner Res. 2006; 21:419-423.
4. Bergland A, Thoresen H, Karesen R. Effect of exercise on mobility, balance, and health-related quality of life in osteoporotic women with a history of vertebral fracture: a randomised controlled trial. Osteoporos Int. 2010; 22:1863-1871.
5. Gold DT, Shipp KM, Pieper CF, Duncan PW, Martinez S, Lyles KW. Group treatment improves trunk strength and psychological status in older women with vertebral fractures: results of a randomized clinical trial. J Am Geriatr Soc. 2004; 52:1471-1478.
6. Papaioannou A, Adachi JD, Winegard K, Ferko N, Parkinson W, Cook RJ, Webber C, McCartney N. Efficacy of home-based exercise for improving quality of life among elderly women with symptomatic osteoporosis related vertebral fractures. Osteoporos Int. 2003; 14:677- 682.
7. Mahoney FI, Barthel DW. Scala di valutazione delle attività della vita quotidiana (Barthel Index) Mar St Med J. 1965; 14:61-65.
8. Parmalee PA, Thuras PD, Katz IR, Lawton MP. INDICE DI COMORBIDITÀ (CIRS) Validation of the Cumulative Illness Rating Scale in a geriatric residential population. J Am Geriatr Soc. 1995; 43:130-137.
9. Jerome A Yesavage. Geriatric Depression Scale. Psychopharmacology Bulletin. 1988; 24:4;709-711.
10.  Balestroni G, Bertolotti G. L’EuroQol-5D (EQ-5D): uno strumento per la misura della qualità della vita. Monaldi Arch Chest Dis. 2012:155-159.
11. Mazzantini M, Carpeggiani P, d’Ascanio A, Bombardieri S, Di Munno O. Long-term prospective study of osteoporotic patients treated with percutaneous vertebroplasty after fragility fractures. Osteoporos Int. Май 2011 г.; 22(5):1599-607.
12. Radebold A, Cholewicki J, Polzhofer GK, Green HS. Impaired postural control of the lumbar spine is associated with delayed muscle response times in patients with chronic idiopathic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1 апреля 2001 г.; 26(7):724-30.
13. Briggs AM, Greig AM, Bennell KL, Hodges PW. Paraspinal muscle control in people with osteoporotic vertebral fracture. Eur Spine J. 2007:1137-44. 14. Carpenter MG, Frank JS, Silcher CP, Peysar GW. The influence of postural threat on the control of upright stance. Exp Brain Res. Май 2001 г.; 138(2):210-8.
14. Carpenter MG, Frank JS, Silcher CP, Peysar GW. The influence of postural threat on the control of upright stance. Exp Brain Res. Май 2001 г.; 138(2):210-8.