Боли в поясничной области и двусторонний остеонекроз бедра

Клинические случаи 7 мин 292

Размер шрифта

Опубликовано: 10/10/2019

Боли в поясничной области и двусторонний остеонекроз бедра

Мужчина 37 лет афроамериканского происхождения обратился в клинику с жалобой на боль в поясничной (БП) области. Кроме того, в течение последних восьми месяцев он испытывал боль в области тазобедренного сустава. Интенсивность боли была различной, часто она усиливалась во время ходьбы и при активной деятельности. Наличие травм или несчастных случаев в анамнезе отрицает. Пациент работал учителем начальных классов, в связи с чем длительное время вынужден был стоять по шесть-восемь часов в день. Несмотря на наличие данных симптомов на протяжении нескольких месяцев, лекарственную терапию не получал и не обращался за медицинской помощью.

В анамнезе пациента имеются данные о наличии бронхиально й астмы, которой он страдает с детства; около 11 месяцев назад был госпитализирован и получал кортикостероиды для купирования острого приступа. Пациент периодически применял бронходилататор альбутерол для снижения выраженности симптомов бронхиальной астмы. Из анамнеза также известно, что у пациента имеются вредные привычки: курение и употребление алкоголя (3–4 стандартных порций в неделю).

Наиболее вероятный диагноз:

боль в поясничной области / в области тазобедренного сустава
остеопороз
остеонекроз бедра
перелом бедра

Смотреть все

ЧТО НОВОГО?

ГЛАВНЫЕ ТЕЗИСЫ

Нетравматический некроз головки бедренной кости (НГБК) развивается вследствие деградации костных клеток и, в свою очередь, вызывает остеоартрит. Он встречается в основном у пациентов в возрасте 30–40 лет.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ЭКСПЕРТИЗА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ жалоб, анамнеза заболевания и жизни (за исключением наличия травмирующей ситуации с вовлечением нескольких анатомических областей) не выявили достаточно данных для постановки диагноза. При физикальном обследовании было обнаружено, что пациент слегка прихрамывает на правую ногу, что связано с нарушением чувствительности подошвенной поверхности стопы, сохранившейся после обморожения. Объем движений не ограничен, вытягивание и повороты в поясничном отделе позвоночника безболезненны. При неврологическом осмотре данных за патология не выявлено, что предположительно указывает на отсутствие нейропатической боли. При исследовании невроортопедического статуса отмечено ограничение подвижности в двигательных сегментах поясничного отдела позвоночника и легкий гипертонус паравертебральных околопозвоночных мышц. По данным рентгенографии, отмечается незначительное искривление поясничного отдела влево без значимых дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника или крестцово-подвздошных суставах. Выявлена картина склероза смешанного характера головки правой и левой бедренных костей. Также отмечалось изменение костной плотности головок бедренных костей и вколоченный перелом, возможно вследствие остеонекроза. Кроме того, ортопедический осмотр позволил поставить диагноз «двусторонний ОН», который мог быть связан с применением кортикостероидов в анамнезе, возможно в сочетании со злоупотреблением алкоголем.

УПРАВЛЕНИЕ

После подробного обследования с целью установления диагноза была проведена оценка необходимости оперативного вмешательства, и специалисты порекомендовали двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС). Для облегчения боли также применяли методы мануальной терапии, такие как релаксационные техники, мануальная терапия и физические упражнения. Сообщалось, что методы релаксации, которые включали лежание и сидение, были довольно эффективны.

ОБСУЖДЕНИЕ

В данном случае подробное обследование с целью установления диагноза не позволило выявить первопричину БП. Результаты рентгенологического исследования также не свидетельствовали о латентной патологии в поясничном отделе позвоночника. Оценка состояния тазобедренного сустава позволила предположить наличие нескольких хронических заболеваний, в том числе импинджемент-синдрома тазобедренного сустава и остеоартрита.

Лечение больных с БП требует применения многопрофильного подхода, установления точного первоначального диагноза, тщательного контроля осложнений и соответствующей реабилитационной терапии¹. Дифференциация боли в поясничной области с патологией тазобедренного сустава может быть сложной задачей вследствие одинакового характера болей от разных источников. Задача дифференциального диагноза боли в поясничной области от боли, возникающей в тазобедренном суставе, особенно затруднена при наличии дегенеративных изменений у пациентов пожилого возраста. Точной и своевременной диагностике могут способствовать краткая оценка анамнеза и физикальное обследование поясничной области и состояния тазобедренных суставов⁴.

В лечении НГБК на ранних стадиях применяют в основном декомпрессию центральной части кости с имплантацией танталового стержня, который служит опорой для субхондральной кости и стимулирует нарастание кости вокруг него. Однако иногда пациенты, которым проводилась декомпрессия, начинают испытывать еще более сильную боль и ограничения при ходьбе, и поэтому у них приходится выполнять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.² Мезенхимальные стволовые клетки костного мозга обладают способностью к самостоятельной пролиферации и полипотентной дифференцировке, следовательно, могут быть использованы для стимуляции остеогенеза как альтернативный эффективный способ лечения⁵.

УЧУСЬ

Решающее значение имеет доказательная диагностическая оценка, которая должна включать данные анамнеза жизни и заболевания пациентов с БП, например наличие никотиновой или алкогольной зависимости. Необходимо помнить, что остеонекроз может сопутствовать не только БП, но и другим заболеваниям.