Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
Женщина 49 лет была направлена в больницу по результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА). В детстве пациентка перенесла полиомиелит с поражением левой нижней конечности, что привело к развитию вялого паралича и снижению мышечной силы в этой конечности. Несмотря на то, что пациентка могла передвигаться самостоятельно с помощью специального приспособления для ходьбы, она не могла удерживать массу тела на пораженной конечности. У пациентки была перименопауза; она отрицала длительное применение глюкокортикоидов, курение или употребление алкоголя.
Наиболее вероятный диагноз, основанный на клинической картине:
Согласно имеющимся данным, полиомиелитом заразилось более одного миллиона людей в мире. Это заболевание — наиболее частая причина инвалидности детей в 1950-60-е гг. У лиц, перенесших полиомиелит и сейчас относящихся к старшей возрастной группе (50—70 лет), наблюдаются сопутствующие заболевания под общим названием «постмиелитический синдром»1,2.
В анамнезе переломы до настоящего случая отсутствовали, семейный анамнез не сключал сообщения об остеопорозе.
Согласно результатам обследования, пациентка имела среднее телосложение, а индекс массы тела составлял 22,4 кг/м2. Длина пораженной (левой) конечности составляла 86 см, а длина здоровой конечности – 88 см. Наблюдалась выраженная атрофия мышц и вялый паралич в области левой голени, а соответствующая оценка мышечной силы составляла 4 из 5 баллов. При оценке методом ДЭРА было установлено существенное различие минеральной плотности костной ткани (МПКТ) между шейками двух бедренных костей. Значение МПКТ левой шейки бедренной кости (ШБК) (0,504 г/см2; Z-показатель –3,2) было статистически значимо ниже значения МПКТ правой ШБК (0,798 г/см2; Z-показатель –1,1). Значение МПКТ поясничного отдела позвоночника составляла 1,001 г/см2 (Z-показатель –1,4). Были получены следующие результаты лабораторных исследований: скорректированная концентрация кальция в сыворотке крови 2,4 ммоль/л (норма: 2,2—2,6), фосфаты 1,0 ммоль/л (норма: 0,7—1,1), щелочная фосфатаза 78 МЕ/л (норма: 50—136), 25(OH)-витамин D3 29 нг/мл, интактный ПТГ 2,1 пмоль/л (норма: 1,5—7,8), нормальные показатели функции печени, почек, щитовидной железы и общего анализа крови, которые свидетельствовали об отсутствии других причин вторичного остеопороза.
Пациентке был поставлен диагноз регионарного остеопороза левого тазобедренного сустава после полиомиелита. Ввиду риска падений и перелома патологически недоразвитой пораженной полиомиелитом конечности была начата антирезорбтивная терапия бисфосфанатом для приема внутрь, а именно, алендронатом в дозе 70 мг еженедельно, а также вспомогательная терапия кальция карбонатом в дозе 1 г/сутки и витамином D (холекальциферол) в дозе 1000 МЕ/сутки. Пациентка также была проконсультирована по вопросу профилактики падений и направлена к физиотерапевту для составлени программы упражнений, направленных на укрепление мышц нижних конечностей. Повторная ДЭРА обоих тазобедренных суставов и поясничного отдела позвоночника запланирована спустя 2 года после начала терапии остеопороза для оценки ответа на лечение.
Полиомиелит являлся самой частой причиной инвалидности среди детей в 1950—60-е гг. У лиц, перенесших полиомиелит и сейчас относящихся к старшей возрастной группе (50—70 лет), наблюдаются сопутствующие заболевания под общим названием «постмиелитический синдром». Постмиелитические осложнения, в том числе повышенный риск падений и остеопороза, часто остаются незамеченными. Повышенный риск переломов напрямую связан с повышенным риском падений. Падения представляют наибольшую проблему среди лиц, перенесших полиомиелит; среди них до 60—80 % сообщали, по крайней мере, об однократном падении за последний год, при этом частота падений повышается с возрастом2, 3, 5. Согласно оценкам, риск падений в данной группе в четыре раза превышает соответствующий риск в подобранной по возрасту популяции здоровых людей, а у трети лиц, перенесших падения, отмечаются повторные патологические переломы пораженной конечности5.
Несмотря на то, что очевидной причиной повышенного риска переломов у лиц, перенесших полиомиелит, являются более частые падения и другие факторы, это не объясняет непропорционально более высокую распространенность переломов атрофированной конечности. Пациенты, перенесшие полиомиелит, имеют в целом более низкую МПКТ, по сравнению с соответствующими по возрасту и полу здоровыми людьми, а МПКТ шейки бедренной кости атрофированной конечности значительно ниже, чем у здоровой конечности6. Регионарный остеопороз атрофированной конечности развивается вследствие периферического паралича, неиспользования мышц, недоразвития конечности и отсутствия весовой нагрузки на кость3—6. Регионарный остеопороз и взаимодействие других местных факторов, таких как сниженная стабильность и недоразвитие мышц атрофированной конечности, повышают риск переломов этой конечности. Таким образом, данное описание клинического случая подчеркивает важность раннего скрининга лиц старшего возраста, перенесших полиомиелит. Скрининг должен включать оценку пораженной атрофированной конечности и здоровой конечности, а также поясничного отдела позвоночника для сравнения, с использованием простых методов, например, ДЭРА. По данным Marshall и соавт., надежность прогнозирования риска патологических переломов по значению МПКТ зависит от локализации7. Таким образом, обнаружение регионарного остеопороза атрофированной конечности оправдывает проведение терапии остеопороза с использованием добавок кальция и витамина D, особенно у перенесших полиомиелит пациентов с повышенным риском переломов по указанным выше причинам.
Профилактика падений играет ключевую роль в предотвращении переломов в данной группе лиц, помимо рекомендаций по выполнению упражнений для укрепления мышц нижних конечностей и приема добавок кальция и витамина D, что позволяет улучшить стабильность и функцию опорно-двигательного аппарата.
Необходимо проведение дальнейших систематических исследований, направленных на определение подходящего типа терапии остеопороза, точных сроков начала и длительности лечения, а также оценки соотношения пользы и риска длительной терапии остеопороза в группе перенесших полиомиелит пациентов.
Clin Cases Miner Bone Metab. 2016 Jan-Apr; 13(1): 61–63.
Jeyakantha Ratnasingam и соавт.
Комментарии (0)