Анамнез пациентки включал артериальную гипертензию, для лечения которой она принимала блокаторы рецепторов ангиотензина II. Другие заболевания в анамнезе отсутствовали. На момент первичного осмотра пациентка не принимала какие-либо лекарственные средства растительного происхождения или антикоагулянты. Склонность к кровотечениям в семейном анамнезе не отмечалась.

За четыре месяца до операции у пациентки появилась боль в эпигастрии, при эндоскопическом обследовании была обнаружена опухоль двенадцатиперстной кишки. Было запланировано проведение частичной дуоденэктомии. Лабораторные показатели при поступлении: электрокардиограмма и рентгенограмма грудной клетки без отклонений, гемоглобин 13,4 г/дл, тромбоциты 21,5 х 104 мкл; коагуляционные пробы показали увеличенное активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ 89,7 с), нормальное протромбиновое время и международное нормализованное отношение (ПВ 10,3 с, МНО 1,01). Обычно при обнаружении повышенного АЧТВ сначала предполагают гемофилию А и В, особенно у мужчин; однако у нашей пациентки отсутствовали кровотечения в семейном анамнезе. Дополнительный анализ показал выраженное снижение уровня фактора XI, на основании чего был поставлен диагноз дефицита фактора XI. Результаты оценки активности факторов VIII, IX, XI и XII представлены в таблице 1.

Для обезболивания была выбрана подреберная блокада поперечного пространства живота (TAP) в сочетании с блокадой влагалища прямой мышцы живота под ультразвуковым контролем в связи с потенциальным риском эпидурального кровотечения. Индукционный наркоз был выполнен путем инфузии пропофолав целевой концентрации в плазме крови 3 мкг/мл. После прекращения ответа на речевые команды был введен рокуроний в дозе 50 мг. Затем была начата инфузия ремифентанила со скоростью 0,3 мкг/кг/мин и продолжалось введение пропофола с корректировкой дозы для поддержания биспектрального индекса на уровне 40—60. В положении лежа была выполнена подреберная TAP блокада в сочетании с блокадой нервов влагалища прямой мышцы живота. После обработки кожи 0,5 % раствором хлоргексидина параллельно подреберной дуге рядом с мечевидным отростком грудины был установлен ультразвуковой датчик, после чего в TAP была проведена игла и выполнена инъекция 20 мл 0,25 % раствора левобупивакаина. После выполнения подреберной TAP блокады ультразвуковой датчик был перемещен в область пупка для визуализации прямой мышцы живота, после чего в заднее влагалище прямой мышцы живота была введена игла и выполнена инъекция 10 мл левобупивакаина.

Сама хирургическая процедура прошла без осложнений, послеоперационный период протекал удовлетворительно. Пациентка не жаловалась на боль в месте операции после экстубации. В послеоперационный период проводилась вспомогательная обезболивающая терапия. Она включала внутривенное введение флурбипрофена аксетила и ацетаминофена в первый день после операции. После возобновления приема пищи для обезболивания применяли локсопрофен натрия; жалобы на боль отсутствовали. В послеоперационный период по хирургическому дренажу отходил жидкий водянистый экссудат розового цвета, но на седьмой день послеоперационного периода цвет экссудата изменился на красноватый. Каждый день после операции проводились коагуляционные пробы. На протяжении всего периоперационного периода показатели ПВ и МНО соответствовали норме.

Дефицит фактора XI, который достаточно часто встречается у евреев ашкенази, проявляется кровотечениями при травмах³. Это состояние, которое иногда называют «гемофилией С», отличается от гемофилии типа А и В отсутствием кровоизлияний в суставы и мышцы и встречается с одинаковой частотой у лиц обоих полов. Степень дефицита фактора свертывания крови не влияет на риск кровотечений⁴, а степень склонности к кровотечениям может варьировать. Пациенты с выраженным дефицитом фактора XI подвержены риску массивных кровоизлияний, но у некоторых подобная тенденция не наблюдается⁵.

При проведении операций у пациентов с дефицитом фактора XI необходимо придерживаться особых правил. Ранее сообщалось о неблагоприятных исходах хирургических вмешательств у пациентов с дефицитом фактора XI, включая кровоизлияние в головной мозг⁶ и эпидуральную гематому⁷. Были описаны различные стратегии хирургического лечения, которые различаются степенью риска, включая введение СЗП, концентратов фактора XI и десмопрессина⁸.

Перед операцией пациентке ввели четыре единицы СЗП. Расчетный период полувыведения фактора XI составляет 45 ч, что аналогично соответствующему показателю для стандартной СЗП⁹, в связи с чем мы решили выполнить переливание СЗП за день до операции с целью профилактики интраоперационного кровотечения и массивного кровоизлияния в острую фазу. После переливания СЗП показатель АЧТВ уменьшился с 89,7 до 36,2. Была проведена оценка переходного уровня АЧТВ после операции. Уровень АЧТВ постепенно возрастал до 52,6 к 7-му дню после операции. После операции цвет экссудата, выделявшегося по хирургическому дренажу, изменился на красноватый, что могло быть связано с изменением АЧТВ. Исходя из расчетного периода полувыведения фактора XI ожидалось, что АЧТВ увеличится до предоперационного уровня. К счастью, повышение АЧТВ остановилось при достижении более низкого уровня, в связи с чем дополнительную СЗП не вводили.

Важную роль в контроле периоперационных кровотечений играет не только лекарственная терапия, но и безопасная и надежная анестезия. Одним из наиболее эффективных способов обезболивания в периоперационный период является эпидуральная анестезия. Несмотря на то, что частота развития неврологических нарушений вследствие геморрагических осложнений нейроаксиальной блокады, включая эпидуральную анестезию, неизвестна¹⁰, эта процедура характеризуется повышенным риском кровотечений, особенно при наличии коагулопатии. В последние годы все чаще применяется блокада периферических нервов под ультразвуковым контролем. Этот эффективный способ обезболивания может использоваться при наличии противопоказаний к эпидуральной анестезии или отказе от нее. Несмотря на наличие рекомендаций по проведению регионарной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты, эффективность регионарной анестезии у пациентов с дефицитом факторов свертывания крови зависит от тщательного подбора анестезиологом способа анестезии. Неврологическая дисфункция после эпидуральной анестезии встречается очень редко, но имеет крайне тяжелые последствия. Правильное ведение пациентов с дефицитом факторов свертывания крови должно обеспечивать восстановление без осложнений.

В периоперационный период могут неожиданно развиваться массивные кровоизлияния, независимо от наличия склонности к кровотечениям до операции. Переливание СЗП до операции способствует свертыванию крови, а правильно проведенная анестезия, включая блокаду периферических нервов, может улучшить прогноз.

1. Zucker M, Seligsohn U, Salomon O, Wolberg AS. Abnormal plasma clot structure and stability distinguish bleeding risk in patients with severe factor XI deficiency. J Thromb Haemost. 2014;12:1121–30.
2. Pike GN, Bolton-Maggs PH. Factor XI-related thrombosis and the role of concentrate treatment in factor XI deficiency. Haemophilia. 2015;21:477–80.
3. Asakai R, Chung DW, Davie EW, Seligsohn U. Factor XI deficiency in Ashkenazi Jews in Israel. N Engl J Med. 1991;325:153–8.
4. Bolton-Maggs PH. Factor XI, deficiency and its management. Haemophilia. 2000;6 Suppl 1:100–9.
5. Edson JR, White JG, Krivit W. The enigma of severe factor XI deficiency without hemorrhagic symptoms. Distinction from Hageman factor and “Fletcher factor” deficiency; family study; and problems of diagnosis. Thromb Diath Haemorrh. 1967;18:342–8.
6. Henry EI, Hoffman I, Rosenthal RL. Spontaneous hemorrhages caused by plasma-thromboplastin-antecedent deficiency; report of a case. J Am Med Assoc. 1956;162:727–9.
7. Mustafa MH, Bernstein RA. Spontaneous spinal epidural hematoma, Brown-Sequard syndrome, and factor XI deficiency. Ann Intern Med. 1987;106:477–8.
8. Castaman G, Ruggeri M, Rodeghiero F. Clinical usefulness of desmopressin for prevention of surgical bleeding in patients with symptomatic heterozygous factor XI deficiency. Br J Haematol. 1996;94:168–70.
9. Inbal A, Epstein O, Blickstein D, Kornbrot N, Brenner B, Martinowitz U. Evaluation of solvent/detergent treated plasma in the management of patients with hereditary and acquired coagulation disorders. Blood Coagul Fibrinolysis. 1993;4:599–604.
10. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (third edition). Reg Anesth Pain Med. 2010;35:64–101.