Важные истории в цифрах и датах: Бариатрия или Челюстной замок?

Бариатрической называют хирургию, направленную на лечение ожирения. Само слово «бариатрия» сложено из двух греческих: baros – вес, iatros – врач. Операции, которые проводятся для борьбы с чрезмерно избыточным весом, направлены на внесение изменений в пищеварительную систему, благодаря чему пациент начинает есть значительно меньше. Снижение числа потребляемых калорий и приводит к похуданию.

Первая операция, которую можно в полной мере считать бариатрической, состоялась в середине XX века. Процедура была плановой, а вот эффект можно назвать случайным. Однако за ней последовали другие, способствующие популяризации метода именно для снижения веса. Однако проведение той самой «исторической» операции было бы невозможно без множества событий, которые напрямую или косвенно стали фундаментом всей бариатрической хирургии. 

X век н.э. – королю зашили рот (удачно)

Самым первым в истории «бариатрическим пациентом» можно назвать правителя Леона, короля Санчо, известного также как Санчо I Толстый. Лишний вес, который мешал ему выполнять немалую часть монарших обязанностей. Король даже ходил с трудом: о верховой езде, фехтовании или битве на мечах и речи-то не шло. 

Молодой, тучный и не слишком талантливый монарх быстро стал объектом насмешек недоброжелателей-дворян и среди простого народа, на этом фоне, конечно же, активизировались другие претенденты на престол, и вскоре Санчо I был свергнут с трона. Не теряя надежды вновь взойти на престол, он обратился за поддержкой к арабскому халифу Кордовы. Переговоры о военном союзе и территориальных уступках заняли почти год. Эти месяцы Санчо I провел при дворе у халифа, которому в те годы служил советником знаменитый по всей Испании еврейский лекарь Хасдай ибн Шапрут (1). 

Тот избавил Санчо I от лишнего веса различными травяными отварами, однако, прежде чем начать лечение, временно сшил губы короля вместе, оставив небольшое отверстие собственно для питья отваров. На такой «диете» бывший монарх знатно похудел (2) всего за девять месяцев и смог вернуть себе престол (его правда, вскоре отравили яблоком: так что о пользе фруктов для здоровья король Леона мог бы поспорить…). 

1952 год – даме удалили метр тонкой кишки (неудачно)

До середины XX века целенаправленных попыток провести операцию специально для похудения не предпринималось – если они и были, то информации о них в дошедших до нас медицинских источников не сохранилось. 

Доподлинно известно, что в 1952 году шведский хирург Виктор Хенриксон прооперировал (3) молодую женщину с большим лишним весом. Специально для того, чтобы она похудела, он удалил ей целый метр тонкого кишечника. Эта идея пришла в голову ему, а также некоторым другим врачам, тоже ставшим в дальнейшем пионерами бариатрической хирурги, после наблюдения за пациентами, которым по тем или иным причинам удаляли тонкую кишку. Они сталкивались с комплексом симптомов, известных как «синдром короткой кишки», среди которых было и снижение веса. Хенриксон предположил, что подобная операция может быть полезна в борьбе именно с ожирением. Несмотря на то, что само хирургическое вмешательство прошло без осложнений, успешным его назвать сложно – пациентка не только не избавилась от лишнего веса, но и набрала два килограмма (видимо, мотивации не хватало…). 

1954 год – протестировали еюноилеостомию на людях (без успеха)

Следующей вехой можно назвать операцию (4), предложенную Арнольдом Кременом, Джоном Линнером и Чарльзом Нельсоном. Их методика получила название «еюноилеальное шунтирование» и сперва была опробована вполне успешно на собаках. Подход предполагал «выключение» большей части, до 70%, тонкого кишечника из процесса пищеварения. Метод быстро заинтересовал врачей и ученых, которые начали активно экспериментировать с этим видом шунтирования, предлагая различные его модификации. 

Впрочем, в дальнейшем в клинической практике распространение получил совсем другой подход. Отказаться от еюноилеального шунтирования пришлось из-за того, что исключение огромного участка тонкого кишечника приводило к серьезному нарушению всасываемости питательных веществ. Пациенты, которые перенесли такую операцию, сталкивались с диареей, ночной слепотой – следствием нехватки витамина А, остеопорозом, развивавшемся на фоне недостатка витамина D, недостаточным поступлением белков и калорий. Многим становилось настолько плохо, что они нуждались в обратной операции и настоятельно ее требовали.

1966 – женщине ушили желудок (успешно)

Настоящий «бум» бариатрической хирургии случился после успешной процедуры, проведенной в 60-х. Она стала прообразом гастрошунтирования, которое проводится и в наши дни. Провели операцию Эдвард Мейсон и Ито Чикаши (6). Они заметили, что удаление желудка приводит и к похудению, причем пользу приносит удаление даже части этого органа. Такую операцию тогда проводили при лечении язвенной болезни, у очень полных пациентов был хорошо выражен «побочный» эффект, как раз и заключавшийся в снижении веса. А вот других побочек было гораздо меньше, чем при еюноилеальном шунтировании.

Первой пациентке, которую оперировали именно для избавления от лишнего веса, было около 50 лет. После шунтирования ей стало достаточно порции всего в 50 г, чтобы насытиться. За девять месяцев, как король Санчо I, она похудела на 30 кг. Эффект был впечатляющим, а Мейсона в дальнейшем окрестили «отцом хирургии ожирения». 

1977 год – пациентам зафиксировали челюсти (с переменным успехом)

В 1977 году для лечения ожирения применили другой способ – челюсти физически скрепляли для того, чтобы рот не мог широко раскрываться. Напомним, что похожий способ применялся и для лечения Санчо I Толстого.

Подход оказался эффективным – пациенты действительно худели (7), в среднем за полгода избавляясь от 25 кг. Эта методика, впрочем, оказалась не лишена недостатков. Главный из них – набор веса после того, как конструкцию для соединения челюстей убирали. В более поздней публикации отмечалось, что методика не слишком подходила (8) для немотивированных пациентов. Они, как только снимали оковы, начинали буквально есть за двоих, что приводило к повторному набору веса.

От такого подхода отказались на долгие годы, однако в 2021 году в новостях снова появилась информация о челюстном замке. Его сконструировали (9) ученые из Британии и Новой Зеландии. Замок ставится на коренные зубы с помощью ортодонтического цемента – он не мешает говорить, но позволяет открывать рот всего на 2 мм, а это значит, что питаться с такой конструкцией можно только жидкой пищей. За две недели тестирования участницы эксперимента (все они весили чуть больше 100 кг) потеряли около 6 кг. 

1986 год – для страдающих ожирением применен гастробандаж (с временным успехом)

С годами врачи пробовали новые подходы к гастропластике, постоянно модифицируя методику. Одним из решений, ставших поистине революционным, оказалось использование бандажа – устройства из синтетического материала, которое устанавливалось на желудок. Бандажи делали из силикона, фторлавсана, дакрона. 

Но наиболее эффективным оказался бандаж, просвет которого можно было регулировать. Его придумал и запатентовал (10) американский врач польского происхождения Любомир-Игорь Кузмак. Его бандаж выглядел как силиконовое кольцо, диаметром которого можно было управлять, влияя таким образом на просвет желудка.

Изобретение Кузмака было лишено главного недостатка, которыми обладали другие бандажи. Управлять их просветом было невозможно, конструкции быстро становились неэффективными: отдел желудка, который они ограничивали, постепенно увеличивался в объеме, пациенты снова начинали потреблять пищу в прежних количествах, переставали худеть. 

Очень быстро бандажирование желудка стало самой популярной операцией для снижения веса, однако в дальнейшем, несмотря на появление новых конструкций бандажей, врачи и ученые пришли к выводу, что он является все же вспомогательным или временным решением. За операциями по установке бандажа началась волна операций по снятию этих конструкций. 

1987 – пациентам предлагается рукавная гастропластика (успешно)

Технология проведения операций продолжала совершенствоваться. Хирург Давид Джонсон из Новой Зеландии провел в 1987 году операцию, которую сегодня называют рукавной гастропластикой (11). При ее выполнении (12) удаляется значительная часть желудка, настолько большая, что от органа остается лишь узкая трубка – рукав, по толщине сравнимая с диаметром пищевода. 

Изначально считалось, что такая операция заставит человека меньше и медленнее есть, так как объемные куски пищи с затруднением проходят по тонкому рукаву. Но потом стало ясно, что ключевую роль играет именно уменьшение объема желудка: со «стандартных» 1500 мл объем органа сокращался до 100-200 мл. 

1993 год – лапароскопия + бариатрия = успех

Еще большему распространению бариатрических операций способствовало появление лапароскопии. Первая бариатрическая операция гастрошунтирования была проведена в 1993 году, в том же году состоялась лапароскопическое бандажирование желудка. Еще через несколько лет в клиническую практику вошло мини-шунтирование, которое стало базовой операцией в следующие годы.

За этими дебютными операциями последовали и другие, со временем врачи практически отказались от открытых операций, отдав предпочтение лапароскопии. Это позволило сделать хирургические вмешательства менее травмирующими для пациентов, обеспечив более быстрое восстановление. Снизилась смертность, а пациенты стали проводить в стационаре всего два-три дня. 

1995 год – лечение пациентов с диабетом 2 типа (успешно)

Проведение стандартной в те годы операции по Pу (Roux-en-Y gastric bypass) ознаменовалось в 1995 году неожиданным открытием, которое в то время прошло незамеченным. Оказалось, что такая операция, при которой объем желудка уменьшался, а тонкий кишечник разделяли на два параллельно идущих участка, помогала не только снижать вес, но и положительно влияла на самочувствие пациентов с диабетом 2 типа (13). Уровень инсулинорезистентности снижался, а метаболизм глюкозы улучшался.

1998 год – ожирение признали болезнью

Операции постоянно менялись – от одних техник приходилось отказываться, другие приходили им на смену как более перспективные, безопасные, эффективные. Вместе с этим менялось и отношение к ожирению в обществе. До 1998 года его не считали болезнью, обращая внимание главным образом на эстетическую составляющую. Сами бариатрические операции расценивались скорее как косметические, которые делались по желанию пациента, а не по медицинским показаниям – в большинстве стран сделать их по страховке было невозможно.

В 1998 году Всемирная организация здравоохранения официально признала (14) ожирение и морбидное ожирение болезнью. Кроме того, эксперты ВОЗ обратили внимание, что это угроза общественному здоровью, обрисовав опасности и последствия. До сих пор справиться с эпидемией ожирения не удалось, а вместе с ростом количества людей, страдающих лишним весом, растет число случаев сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и многих других болезней, фактором риска развития которых считается лишний вес.

Решение, принятое ВОЗ, наравне с появлением новых технологий и их внедрением в медицину стало еще одним триггером развития бариатрической хирургии.

2000 год – рукавная резекция желудка (успех)

В этом году Мишель Гарнье провел операцию, окончательно определившуюя судьбу рукавного гастрошунтирования, речь о котором шла чуть выше. Поводом для этого стала случайность: он проводил совсем другую бариатрическую операцию, которую из-за резкого ухудшения состояния пациентки пришлось прервать. Несмотря на то, что все пошло не по плану, эффект превзошел все ожидания – пациентка худела не хуже, чем если бы ей сделали полноценную операцию. Наблюдения за другими пациентами позволили получить (15) похожие данные. С тех пор рукавная резекция желудка стала самостоятельной операцией, а от лишних этапов просто отказались.

XXI век

Сегодня бариатрические операции – гарантированный способ (16) для избавления от лишнего веса, кроме того, они рекомендованы пациентам с диабетом 2 типа для улучшения состояния и уровня контроля глюкозы. После операции потери веса впечатляют: в среднем вес уменьшается в два раза, а индекс массы тела опускается ниже 35. Эффект от таких операций сохраняется на долгое время или даже навсегда, если пациент соблюдает рекомендации по питанию и образу жизни. 

Эта область медицины продолжает меняться с 1999 года в нее интегрируется и роботизированная хирургия (17). И хотя с некоторыми этапами робот справляется лучше врача, полностью перейти на такие операции пока не представляется возможным – сейчас они обходятся дороже, а времени занимают больше. 

На данный момент во всем мире ежегодно проводится более 350 тысяч бариатрических операций. Появились и успешно функционируют отделения, клиники и даже целые исследовательские институты, специализирующиеся именно на таких оперативных вмешательствах: они давно вошли в перечень хирургических процедур, которые в XXI веке уже не считаются чем-то экстраординарным, хотя появились относительно недавно. Однако здоровое питание и активный образ жизни все же снижают шансы оказаться на операционном столе: это способен подтвердить даже средневековый монарх. 

Источники:

1) Хасдай ибн Шапрут – ученый, врач и дипломат при дворе халифа

2) Успешный опыт медикаментозного лечения ожирения в Испании X века

3) Первое в истории удаление 1 м тонкого кишечника ради снижения веса

4) Экспериментальная оценка питательной значимости проксимального и дистального отделов тонкой кишки

5) Еюноилеостомия

6) История хирургического лечения ожирения и метаболических нарушений

7) Челюстная проволока в лечении ожирения

8) Скрепление челюстей для лечения ожирения

9) Челюстной замок – новинка из Новой Зеландии

10) Патент на гастробандаж

11) Рукавная гастропластика…

12) … и удаление значительной части желудка

13) Успехи в лечении диабета 2 типа (стр. 37-46)

14) ВОЗ признает ожирение болезнью

15) Борьба с патологическим ожирением

16) Эволюция лечения морбидного ожирения и сахарного диабета 2 типа
 
17) Роботизированная лапароскопия