Клинические рекомендации NICE по ведению пациентов с угревой болезнью

Угревая болезнь, наблюдающаяся преимущественно у лиц молодого возраста, — распространенное заболевание кожи, характеризующееся появлением поражений в области лица, груди и спины. Лечение этого заболевания направлено на снижение его тяжести, предотвращение рецидивов и минимизацию образования рубцов с учетом индивидуальных предпочтений пациента и характеристик заболевания. Стандартизация протоколов лечения имеет важное значение ввиду различий, имеющихся в клинической практике, а терапия антибиотиками требует соблюдения рекомендаций по применению противомикробных препаратов с целью снижения риска развития резистентности возбудителей. С учетом вышесказанного NICE обновил клинические рекомендации по ведению пациентов с угревой болезнью, соблюдение которых позволит обеспечить наилучшее лечение и поддержку лиц с этим заболеванием.

Информация и поддержка для пациентов с угревой болезнью

Пациентам с угревой болезнью следует предоставить четкую и индивидуально подобранную информацию по следующим вопросам: возможные причины развития заболевания, варианты лечения (включая применение безрецептурных препаратов), преимущества и недостатки лечения, возможное неблагоприятное влияние заболевания, важность соблюдения режима лечения и варианты лечения в случае рецидива заболевания. При необходимости к обсуждению требуемой поддержки следует привлекать родителей или лиц, осуществляющих уход, особенно при работе с пациентами, имеющими когнитивные нарушения.

Рекомендации по уходу за кожей

Пациентам с угревой болезнью рекомендуют 2 раза в сутки применять бесщелочной синтетический детергент (синдет) и избегать использования препаратов на масляной основе и комедогенных средств для ухода за кожей, включая увлажняющие и солнцезащитные кремы и косметические средства. Кроме того, необходимо подчеркнуть важность ежедневного демакияжа и напомнить пациентам, что постоянное раздражение и механическое удаление угрей чревато развитием рубцовых изменений на коже.

Диета

Необходимо проинформировать пациентов, что достаточных доказательств в пользу определенных диетических рекомендаций в лечении угревой болезни не имеется.

Направление к специалисту

Пациентов с фульминантными акне (молниеносными или злокачественными угрями) следует незамедлительно направить на обследование к специалистам дерматологической больницы в течение 24 часов. В случае неопределенности диагноза, тяжелых форм угревой болезни, образования рубцов и стойких пигментных изменений кожи следует направить пациента к национально аккредитованному врачу общей практики с расширенными функциями или к команде специалистов, возглавляемой дерматологом. Пациентов, у которых наблюдается психологический дистресс или нарушения психического здоровья, особенно при наличии суицидальных мыслей или тяжелых депрессивных/тревожных расстройств, следует по возможности направить к соответствующему специалисту. Кроме того, следует рассмотреть возможность лечения конкретного заболевания или направления к соответствующему специалисту в тех случаях, когда это заболевание или прием лекарственных препаратов в рамках его терапии способствуют появлению акне.
 

Лечение угревой болезни

a. Варианты терапии 1-й линии

Следует предложить пациентам с акне 12-недельный курс терапии первой линии с учетом тяжести течения угревой болезни и индивидуальных предпочтений, например фиксированную комбинацию препаратов для местного применения, такую как адапален с бензоила пероксидом или третиноин с клиндамицином, с учетом конкретной клинической ситуации. В качестве альтернативного варианта при наличии противопоказаний или нежелании пациента получать определенные лекарственные препараты можно рассмотреть назначение местной монотерапии бензоила пероксидом. При акне умеренной и тяжелой степени в случае непереносимости или противопоказаний к применению пероральных антибиотиков можно рассмотреть вопрос о назначении альтернативных препаратов для приема внутрь, например триметоприма или макролида, в составе комбинированной терапии.

b. Факторы, которые следует учитывать во время консультации

Следует помнить, что акне, независимо от степени тяжести, могут стать причиной психологического дистресса и проблем с психическим здоровьем. Необходимо обратить особое внимание пациентов на важность полного прохождения курса лечения, эффект от которого может проявиться лишь через 6–8 недель.

c. Факторы, которые следует учитывать при выборе варианта лечения

Необходимо учитывать тяжесть течения и продолжительность акне, которые служат факторами риска образования рубцов. В начале местной терапии следует соблюдать особую осторожность, чтобы свести к минимуму раздражение кожи. В рамках лечения акне необходимо обсудить надлежащие методы контрацепции и избегать применения только пероральных или местных антибиотиков. Если изотретиноин для приема внутрь рассматривается в качестве варианта терапии в будущем, сначала необходимо опробовать все остальные стандартные варианты лечения.

d. Факторы, которые следует учитывать при оценке эффективности терапии

Через 12 недель после начала лечения следует провести оценку эффективности терапии и побочных эффектов. Возможность прекращения применения антибиотиков для приема внутрь следует рассмотреть в случае полного исчезновения акне, а в случае частичного улучшения — необходимость продолжения их применения. Применение антибиотиков в течение периода длительностью более 6 месяцев можно рассматривать лишь в исключительных случаях ввиду риска появления устойчивости возбудителей. При исчезновении акне следует рассмотреть различные варианты поддерживающего лечения и предложить пациентам альтернативу. В случае отсутствия ответа на лечение пациентов следует направить к соответствующему специалисту.

e. Применение изотретиноина для приема внутрь

Согласно рекомендациям Управления по контролю обращения лекарственных средств и медицинских изделий Великобритании (MHRA), возможность применения изотретиноина для приема внутрь можно рассматривать при тяжелых формах акне, резистентных к стандартной терапии, таких как узелково-кистозные угри или акне с риском образования рубцов. Пациентам следует предоставить полную информацию о потенциальных рисках и пользе лечения, включая последствия для психического здоровья, и привлечь их к принятию решения. При обсуждении следует подчеркнуть важность контрацепции ввиду тератогенности препарата и назначить изотретиноин в стандартной суточной дозе (0,5–1 мг/кг), при необходимости корректируя ее с учетом побочных эффектов. Во время лечения необходим регулярный контроль психического состояния пациента и направление к соответствующему специалисту в случае возникновения проблем.

f. Применение пероральных глюкокортикостероидов в дополнение к изотретиноину для приема внутрь
В случае обострения акне (острого существенного ухудшения состояния пациента) после начала применения изотретиноина для приема внутрь следует рассмотреть вопрос о проведении курса лечения пероральным преднизолоном. Кроме того, в начале применения изотретиноина для приема внутрь у пациентов с фульминантными акне следует рассмотреть возможность применения перорального преднизолона для профилактики обострения акне.

g. Физиотерапия

У взрослых пациентов с акне умеренной и тяжелой степени можно рассмотреть вопрос о проведении фотодинамической терапии, если другие методы лечения противопоказаны, плохо переносятся или неэффективны.

h. Внутриочаговые инъекции глюкокортикостероидов

Следует рассмотреть возможность лечения тяжелых воспалительных кист путем внутриочаговых инъекций триамцинолона ацетонида. Эта процедура должна выполняться членом команды специалистов, возглавляемой консультантом-дерматологом, или национально аккредитованным врачом общей практики с расширенными функциями в соответствии с согласованным протоколом.

i. Варианты лечения при наличии синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)

У пациенток с СПКЯ и акне первоначальное лечение должно заключаться в назначении вариантов терапии первой линии. При неэффективности этих вариантов терапии следует рассмотреть возможность дополнительного назначения этинилэстрадиола и ципротерона ацетата (ко-циприндиола) или другого комбинированного орального контрацептива. Через 6 месяцев следует провести оценку эффективности применения ко-циприндиола. Кроме того, следует обсудить необходимость продолжения или смены терапии. Помимо этого, следует рассмотреть необходимость направления женщин с СПКЯ и дополнительными признаками гиперандрогении к специалисту, например эндокринологу-репродуктологу.

Рецидив

При рецидиве акне после первоначального эффективного лечения варианты терапии включают повторное назначение этого же терапевтического варианта или назначение альтернативного курса длительностью 12 недель. При рецидиве акне легкой и умеренной степени тяжести после хорошего ответа на применение изотретиноина для приема внутрь пациентам предлагают соответствующие варианты терапии. При рецидиве акне умеренной и тяжелой степени назначают либо еще один 12-недельный курс лечения, либо повторно направляют пациентов к команде специалистов, возглавляемой дерматологом, для дальнейшей терапии.

Поддерживающая терапия

После завершения терапии акне поддерживающая терапия не всегда обязательна, но рекомендуется пациентам с частыми рецидивами в анамнезе. В качестве поддерживающей терапии рекомендуется местное применение адапалена и бензоила пероксида (фиксированной комбинации). Альтернативные варианты включают монотерапию адапаленом, азелаиновой кислотой или бензоила пероксидом при плохой переносимости комбинированных препаратов. Необходимость дальнейшей терапии определяют через 12 недель в рамках оценки поддерживающего лечения.

 

Ведение пациентов с рубцами, связанными с акне

Пациентам с рубцами, связанными с акне, необходимо предоставить индивидуально подобранную информацию, которая позволит дать ответы на имеющиеся у них вопросы. Это включает сведения о причинах образования рубцов, возможностях лечения имеющихся акне с целью предотвращения дальнейшего рубцевания, вариантах лечения имеющихся рубцов, изменении внешнего вида рубцов с течением времени и решении проблем психологического характера. В случае тяжелых и стойких рубцов, сохраняющихся в течение года после исчезновения угрей, пациентов рекомендуется направить к команде специалистов, возглавляемой дерматологом, для проведения лечения такими методами, как обработка CO2-лазером или пилинг гликолевой кислотой.