Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
Коронарное стентирование сегодня – одна их весьма распространенных медицинских манипуляций. Однако процедура коронарного стентирования в том виде, в котором мы ее знаем, вошла в медицинскую практику относительно недавно.
Первая операция была проведена в 1986 году французом Жаком Пюэлем (1), хотя исследования в этой области велись, да и сама концепция, что просвет кровеносного сосуда может быть расширен, появилась за несколько десятилетий до этого события. Автором этой идеи был американец Чарльз Доттер (2), предположивший, что пораженные участки кровеносных сосудов можно будет укрепить с помощью вводимого извне каркаса. Но работ Доттера, как и многих других исследований и открытий, не было бы, если бы им не предшествовало множество успешных попыток и ошибочных предположений, сделанных учеными прошлого.
Эксперименты и исследования до 20-х годов XX века
Одна из первых малоинвазивных процедур состоялась еще в 1733 году. Провел ее священник и естествоиспытатель Стивен Хейлз, который, введя латунную трубку в бедренную артерию лошади, измерил животному артериальное давление. За этим экспериментом последовали и другие как на животных, так и на людях. Кроме того, проводя посмертные вскрытия, ученые и врачи узнавали больше о том, как устроен организм в целом и сердечно-сосудистая система в частности. Каждое новое вскрытие или открытие углубляло и расширяло эти знания.
Например, открытие рентгеновского излучения сделало возможным проведение наблюдений нового типа – в 1896 году врачи Гашек и Линдельталь получили (3) первую ангиограмму ампутированной конечности, рассмотрев сосуды, заполненные токсичной смесью сульфида ртути и извести. Прижизненные подобные исследования не проводились до 1920-х годов, пока не были изобретены безопасные рентгеноконтрастные вещества на основе йода.
Современный кардиологический стент – тонкая и гибкая ячеистая трубочка из металла, диаметр которой способен увеличиваться. Трубочку вставляют в кровеносный сосуд, который нужно расширить, а затем раздувают, увеличивая таким образом просвет и нормализуя кровообращение. Установка стентов проводится минимально инвазивно, что значительно улучшает самочувствие пациентов и обеспечивает благополучный исход для них.
Сегодня стентирование коронарных сосудов, как правило, проводится через бедренную артерию. В нее вводится баллонный катетер, к которому и прикрепляется стент – всю эту конструкцию под контролем рентгенографии нужно довести до сердца, где и требуется установка стента. Стенты делают из рентгеноконтрастных материалов, что помогает отслеживать положение при доставке и установке. После того как стент размещен и раздут, а стенки сосуда расширены, устраняя стеноз, катетер убирают.
Нобелевка по медицине за опыты на себе
Первую катетеризацию провел немецкий врач Вернер Форсманн в 1929 году, причем сделал это на себе (4). Предварительно молодой медик потренировался на животных и трупном материале, а затем принял решение сделать добровольцем самого себя. Первую попытку он проводил вместе с ассистентом, который, однако, не смог довести процедуру до конца из-за опасений, что Форсманн умрет из-за шока еще в процессе введения катетера.
Контролируя положение катетера с помощью флюороскопии и зеркала, Форсманн провел мочевой катетер длиной более полуметра от локтевой вены до правого предсердия. Результат он зафиксировал на рентгеновском снимке, правда, чтобы сделать снимок, ему пришлось сходить на соседний этаж. Старшие коллеги отнеслись к результатам Форсманна скептически, пояснив, что это больше похоже на трюк и цирковой номер, а не на процедуру, которая будет полезна пациентам. В дальнейшем о работах Форсманна узнали американцы Андре Курнан и Дикинсон Ричардс, которые как раз занимались разработкой диагностических процедур на основе катетеризации сердца. Они усовершенствовали методику и сделали немало для ее введения в клиническую практику, в том числе и сделав возможным коронарное стентирование. Заслуги всех троих были отмечены в 1956 году, когда Форсманн, Курнан и Ричардс стали лауреатами (5) Нобелевской премии по физиологии и медицине.
Королевский дантист и челюстно-лицевые протезы
Происхождение слова «стент», которое сегодня известно даже тем, кто не имеет к кардиологии никакого отношения, связывают с фамилией английского стоматолога Чарльза Томаса Стента (6). Он в конце XIX века не только успешно лечил зубы, но и интересовался вопросами протезирования. Одно из его изобретений – специальный состав на основе латекса, который он использовал для производства зубных протезов. Среди компонентов, кроме латекса, были тальк, стеарин и другие жиры. Состав оказался настолько удачным, что Стент был назначен главным стоматологом британской королевской семьи. Свой состав он продавал под брендом, носящим его собственную фамилию.
В дальнейшем использование этой слепочной массы в протезировании зубов продолжилось, а также ее начали применять в других областях медицины. Например, в военной хирургии для реконструкции лицевых костей черепа, а также для лечения ран и фиксации пересаживаемых лоскутов кожи. Популяризатором состава стал голландский хирург Йоганнес Фредерикус Эссер (7). Во время Первой мировой он стерилизовал состав Стента, а затем использовал его при проведении реконструктивных операций.
Позже область применения значительно расширилась: масса Стента стала не просто средством для более надежного прикрепления, а материалом, из которого начали изготавливать необходимые «детали» тех или иных органов, восстанавливались целостность и проходимость мочеточников, желчных протоков.
В дальнейшем от применения состава Стента отказались, а нужные детали начали делать, например, из полиэтилена или резины, но название сохранилось. Само существительное «стент» со временем окончательно перестало обозначать фамилию изобретателя, а стало нарицательным, используемым для подобных вспомогательных «деталей». Наравне с термином «стент» встречались и другие термины, например, «сплинт» или «стинт», но постепенно они вышли из обихода.
Врачебная ошибка и благодарный пациент
Успешные попытки расширить сосуд и улучшить кровоток начали предприниматься в 60-х годах XX века. В 1964 году Чарльз Доттер использовал один за другим несколько жестких тефлоновых катетеров, диаметр каждого следующего был чуть больше диаметра предыдущего. Его пациенткой стала 82-летняя женщина, страдавшая тяжелой формой атеросклероза. Из-за гангрены ей следовало отнять ногу, однако, операция, проведенная командой Доттера, спасла конечность и саму пациентку, вернув ей возможность передвигаться. Улучшения стали заметны практически сразу – нога стала теплой, боль ушла за неделю, а язвы зарубцевались. Женщина прожила еще три года.
Стентами, кстати, установленные ей катетеры тогда еще не называли – в статье они были указаны как «расширители, управляемые вручную». Прочно ввел это слово в кардиологическую лексику лишь в 1983 году все тот же Доттер (8).
Успех операции Доттера был в какой-то мере случайным и связан с ошибкой, совершенной медиками. В том же году, несколькими месяцами ранее, Доттер и его ассистент проводил аортографию, то есть исследование состояние аорты, просвет которой был сужен. В результате исследования они случайно (9) прошли окклюзию и восстановили проходимость сосуда. Это продемонстрировало потенциальную возможность расширения артерии и восстановления нормального кровотока.
Размер имеет значение
Методика была значительно усовершенствована в следующем десятилетии. В 1976 году исследователь Андреас Грюнциг из Швейцарии представил на заседании Американской кардиологической ассоциации свои результаты экспериментов на животных, которым проводилась коронарная баллонная ангиопластика. Одной из целей его исследований стало уменьшение входного отверстия, через которое вводились катетеры. В опытах Доттера они имели внушительный диаметр и соответствовали диаметру самого большого катетера.
Грюнциг показал (10), что при проведении тех же самых процедур можно обойтись буквально «малой кровью». Исследования на животных не были приняты научным сообществом всерьез, но это не остановило врача, который в 1977 году смог провести аналогичную операцию на живом человеке - реальном пациенте. Поиск подходящего кандидата затянулся, но в конечном итоге выбор был сделан в пользу 38-летнего мужчины. Все прошло успешно – сенсационным стало и то, что операция прошла без каких-либо проблем и осложнений. В дальнейшие 40 с лишним лет наблюдений за этим пациентом показали, что потом ему ни разу не понадобилась подобная процедура из-за рестеноза.
От всего сердца
Операция по коронарному стентированию, проведенная Пюэлем в 1986 году, стала еще одним значимым успехом. В дальнейшем Пюэля и Ульриха Зигварта пригласили поучаствовать в испытаниях нового устройства, разработанного компанией Medinvent. Речь идет о стенте Wallstent, который требовалось опробовать на животных, а затем и на пациентах. О своих результатах исследователи отчитались (11) в 1987 году. Они установили 24 коронарных стента 19 пациентам, заключив, что этот подход может считаться перспективным для предотвращения окклюзии и рестеноза. Однако в 1991 году от производства Wallstent было решено отказаться из-за возникших непреодолимых трудностей.
Более совершенным оказался баллонорасширяемый стент, придуманный американцем аргентинского происхождения Хулио Палмасом (12). Патент на него было получен в 1985 году, а само устройство включено в десятку важнейших изобретений всех времен и народов. Впрочем, вскоре после изобретения стент был доработан американским кардиологом Ричардом Шацом, который тот еще уменьшил в размерах. Успешные операции по установке периферического, а затем и коронарного стентов состоялись в 1987 году.
Важнейшим результатом всех этих усилий можно назвать, конечно, спасение тысяч человеческих жизней. На данный момент стентирование – наиболее эффективный метод лечения острого коронарного синдрома. При условии, что операция была проведена в течение полутора-двух часов после проявления симптомов, благодаря малоинвазивной процедуре под местным наркозом сохраняется даже работоспособность пациента. При удачном стечении обстоятельств выписка возможна уже на следующий день. Вовремя проведенное коронарное стентирование снижает смертность от инфаркта в несколько раз – и все благодаря процедуре, впервые проведенной менее 40 лет назад.
Сегодня существуют не только голометаллические кардиостенты, но и стенты следующего поколения, покрытые тонким слоем лекарства, снижающим риск повторного стеноза. Изобретены и биодеградируемые стенты, которые бесследно разрушаются спустя несколько лет после установки. Разработка ведется и в других направлениях (13). Например, более эффективно бороться с рестенозом смогут стенты, несущие комбинацию нескольких препаратов в составе наночастиц, ген-выделяющие стенты, а также стенты, выделяющие миРНК. А пока ученые трудятся над усовершенствованием технологии, медики в одной только России устанавливают более 250 000 стентов (14) в год.
Источники:
1. Небольшой фильм о Жаке Пюэле
2. Чарльз Доттер и 50-летие эндоваскулярной хирургии
3. Первая в истории ангиограмма: 1896 год
4. Молодой врач Вернер Форсман ставит опыт катетеризации на самом себе (1929 г.)
5. Форсман получает Нобелевскую премию по медицине и физиологии в 1956-м
6. Чарльз Стент и загадка слова «стент»
7. Удивительная биография пионера пластической хирургии Яна Эссера
8. Создание сосудистого эндопротеза – тугой спирали из нитинола
9. История интервенционной кардиологии
10. Мастерство и искусство Андреаса Грюнцига
11. Отчет о результатах испытаний Wallstent в 1987 году
12. Доктор Хулио Палмас, ныне здравствующий изобретатель баллонорасширяемого стента
Ксения Скрыпник, кандидат биологических наук
Комментарии (0)