Систематический обзор и метаанализ данных о безопасности и эффективности применения сублингвальной иммунотерапии аллергенами клещей домашней пыли в форме таблеток при аллергическом рините

Применение сублингвальной иммунотерапии аллергенами клещей домашней пыли в форме таблеток в симптоматическом лечении аллергического ринита является безопасным и эффективным и позволяет повысить качество жизни пациентов.

Около 40 % мирового населения страдают аллергическим ринитом. Характерными проявлениями аллергического ринита являются такие рецидивирующие симптомы, как заложенность носа, ринорея, зуд в носу и чихание. Это заболевание также имеет большое влияние с экономической точки зрения, включая прямые и косвенные расходы на лечение, потерю производительности труда и ухудшение качества жизни. К стандартным методом контроля аллергического ринита относятся лекарственная терапия и избегание воздействия аллергенов. Перспективным вариантом лечения у лиц с рефрактерностью к лекарственной терапии была признана аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

АСИТ позволяет модулировать иммунный ответ и в настоящее время считается единственным вариантом лечения с возможностью модификации заболевания в долгосрочной перспективе. Стандартные методы проведения АСИТ включают сублингвальную (СЛИТ) и подкожную (ПКИТ) аллергенспецифическую иммунотерапию. Эффективность обоих методов была подтверждена результатами многочисленных метаанализов и рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Метод СЛИТ приобрел свою популярность благодаря простоте применения и высокому уровню безопасности. СЛИТ проводят с применением препаратов в форме таблеток или капель. Все чаще предпочтение отдают лекарственным формам в виде таблеток, а не капель, так как данная форма проста в применении, обеспечивает более надежную дозировку аллергена, а ее клиническая эффективность подтверждена научными данными.

Два основных вида клещей домашней пыли (далее — КДП, наиболее распространенный аллерген во всем мире) — Dermatophagoides farinae и Dermatophagoides pteronyssinus. Роль аллергенов КДП в развитии аллергического ринита и бронхиальной астмы хорошо изучена. Результаты различных метаанализов данных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований применения СЛИТ и ПКИТ у детей и взрослых с аллергической бронхиальной астмой и аллергическим ринитом указывают на эффективность АСИТ с КДП у лиц с заболеваниями дыхательной системы аллергической этиологии. Установлено, что применение АСИТ с КДП является эффективным и сопровождается повышением качества жизни, уменьшением объема применения резервных препаратов и снижением выраженности симптомов заболевания.

Однако, конечные точки, лекарственные формы для проведения АСИТ, демографические характеристики исследуемых популяций и дизайн клинических исследований характеризуются высокой степенью неоднородности. Результаты непрямого сравнения ПКИТ с КДП и СЛИТ с КДП в рамках сетевого метаанализа указывают, что первый вариант терапии превосходит СЛИТ с применением препарата в каплях и таблетках, обеспечивая более эффективное снижение выраженности симптомов аллергического ринита. Однако, в отличие от применения СЛИТ в таблетках, которое изучали в крупных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях с качественным дизайном, число участников в РКИ по оценке применения ПКИТ и СЛИТ в каплях было очень низким. Исследования ПКИТ и СЛИТ в форме капель также отличались высокой неоднородностью в отношении применяемых препаратов аллергенов, их дозировок и конечных точек.

Согласно недавно выпущенным рекомендациям Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) в качестве основной конечной точки в исследованиях АСИТ следует использовать показатели унифицированной шкалы оценки назальных симптомов ринита с учетом потребности в лекарственных препаратах (CSMS). В некоторых регионах мира к применению были одобрены только два препарата для СЛИТ с КДП в форме таблеток со стандартизацией с применением индекса реактивности (ИР) и таблеток стандартного качества (SQ-HDM).

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Метаанализы данных об эффективности применения СЛИТ в форме таблеток у пациентов с аллергическим ринитом, вызванным аллергенами КДП, с использованием оценки по шкале CSMS в качестве основной конечной точки, ранее не проводились. В связи с этим был проведен настоящий систематический обзор и метаанализ.

ЦЕЛЬ

Цель исследования состояла в оценке эффективности применения СЛИТ в форме таблеток с учетом таких показателей, как оценка выраженности конъюнктивита, симптомов ринита, объема применения лекарственных препаратов, безопасности и качества жизни, у пациентов с аллергическим ринитом, вызванным аллергенами КДП.

Поиск литературы

Поиск соответствующей литературы проводили в пяти электронных базах данных, включая CINAHL, Кокрейновский центральный регистр контролируемых исследований, Web of Sciences, EMBASE и PubMed. Для выявления соответствующей литературы применяли подход со структурированным поиском. При поиске в каждой базе данных использовали специфическую утвержденную терминологию, например Медицинские предметные рубрики (MeSH) при поиске в базе данных PubMed. Выявление литературы, не индексированной в медицинских базах данных, выполняли с помощью расширенного поиска в системе Google Scholar, что позволяет получить дополнительные работы, правами на которые обладают коммерческие издательства, а также неопубликованные работы. Кроме того, для выявления других соответствующих работ проводили анализ списка литературы каждой публикации.

Критерии включения

В анализ включали РКИ с любым размером выборки при условии их соответствия следующим критериям:

• участниками исследования были лица любого возраста с аллергическим ринитом, вызванным аллергенами КДП, с сопутствующей патологией атопической этиологии (например, аллергическим конъюнктивитом или атопической бронхиальной астмой) или без таковой;
• эффекты применения СЛИТ с КДП в форме таблеток любой дозировки в течение как минимум одного года сравнивали с применением плацебо в качестве контроля;
• дизайн исследования предполагал изучение представляющих интерес конечных точек.

Критерии исключения

Исследования исключали из анализа при их соответствии следующим критериям:

• основные конечные точки исследования оценивали с помощью провокационной пробы с аллергеном, например, со специальной камерой для воздействия аллергена;
• конечные точки исследования не представляли интерес;
• исследования включали преимущественно лиц с аллергической бронхиальной астмой;
• в исследованиях изучали применение СЛИТ с аллергоидом КДП в форме таблеток;
• результаты исследования были опубликованы не на английском языке;
• полнотекстовая публикация отсутствовала

Отбор исследований и извлечение данных

Заголовки и аннотации всех выявленных работ, соответствующих критериям включения, были рассмотрены двумя авторами. При исключении исследования из анализа проводили сопоставление и обсуждение причин такого исключения. Любые разногласия разрешались в рамках встречи с третьим автором. Два автора независимо друг от друга извлекали из публикаций следующие данные: основные результаты, конечные точки, размер выборки, особенности вмешательства и контроля, характеристики пациентов, критерии включения и исключения, дизайн исследования, страна, год публикации и авторство.

Извлеченные данные перепроверяли, и при наличии любых расхождений проводили согласование с третьим автором. При отсутствии необходимых данных в достаточном объеме соответствующим исследователям направляли письма по электронной почте. Если в течение двух недель ответа не поступало, данные регистрировали как отсутствующие или восстанавливали. Точное среднее значение со стандартным отклонением (СО) рассчитывали по данным полной выборки для анализа (FAS), при этом для изучения непрерывных переменных (например, оценки по шкале CSMS и оценки по шкале выраженности симптомов ринита (RSS)) извлекали данные о количестве участников.

Из публикаций, в которых были представлены только средние значения и СО, данные извлекали с помощью инструмента Digitizelt. Для определения средних значений и СО для публикаций, в которых были представлены значения медианы и межквартильный размах, использовали методику Wan и соавт. В соответствии с рекомендациями, изложенными в Кокрейновском руководстве по систематическим обзорам вмешательств, если СО для значений не было приведено, делали его подстановку с использованием 95 % разницы значений между группами плацебо и СЛИТ с КДП. По бинарным переменным, таким как показатели безопасности и общая оценка, извлекали данные о количестве пациентов, сообщивших о снижении выраженности симптомов и значительном улучшении самочувствия после завершения терапии. Для изучения безопасности извлекали данные о числе участников, у которых наблюдалось развитие нежелательных явлений, связанных с лечением, легкой, средней и тяжелой степени в каждой группе исследования.

Данные и статистический анализ

Для выполнения всех статистических анализов использовали пакет специализированных программ Stata версии 17. Статистическую значимость определяли при достижении двустороннего значения р менее 0,05. В рамках метаанализа для определения средних значений и 95 % доверительных интервалов (ДИ) по объединенным данным использовали модель со случайными эффектами Дерсимониана и Лэрда. Для объединения данных по непрерывным переменным, таким как оценка по шкале CSMS, которые представляют собой непрерывные данные с разными шкалами измерения, использовали стандартизированную разность средних (СРС).

Для установления эффектов лечения в отношении СРС использовали определение эффектов лечения Коэна для значимых интерпретаций; при совокупной разности, равной 0,2, 0,5 и 0,8, эффект лечения считали небольшим, средним или выраженным соответственно. Для обобщения данных по таким бинарным конечным точкам, как приемлемость лечения и показатели безопасности, использовали значения относительного риска (ОР) и 95 % ДИ по объединенным данным. Для определения неоднородности данных использовали коэффициент I2, диапазон значений которого начинается с 0 % и заканчивается 100 %, причем более высокие значения указывают на более высокую степень вариабельности показателей исследования. Значения коэффициента I2, равные 75 %, 50 % и 25 %, указывают на высокую, среднюю и низкую неоднородность данных соответственно.

Кроме того, был выполнен анализ в подгруппах участников, получавших препараты для СЛИТ с КДП в дозах 500 ИР/мл, 300 ИР/мл, 12 SQ-HDM или в эквивалентной дозе (20 000 японских аллергенных единиц (ЯАЕ)) или 6 SQ-HDM или в эквивалентной дозе (10 000 ЯАЕ) в форме сублингвальных таблеток. Этих пациентов разделили на четыре группы с учетом возраста (дети в возрасте 5–11 лет и участники ≥12 лет) и дозы препарата. Все результаты метаанализа были представлены в виде форест-диаграмм. Для исключения систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследований, были построены воронкообразные графики.

Оценка риска систематических ошибок и оценка качества

Оценку методологического качества включенных в анализ исследований выполняли два автора независимо друг от друга, причем в случае разногласий для достижения консенсуса проводили обсуждения с третьим автором. Для определения качества каждого исследования использовали алгоритм для оценки наличия систематических ошибок (RoB2) Кокрейновской группы по изучению качества РКИ.

Оценку методологического качества выполняли по следующим пяти доменам:

1) систематические ошибки, связанные с процедурой рандомизации;

2) систематические ошибки, связанные с отклонением от установленного режима лечения;

3) систематически ошибки, связанные с отсутствием данных о конечных точках;

4) систематические ошибки вследствие неправильной оценки конечных точек;

5) систематические ошибки, связанные с выборочной публикацией результатов.

В рамках анализа с использованием алгоритма RoB2 каждому исследованию присваивали соответствующую оценку.

Конечные точки исследования

• Основными установленными конечными точками были оценка эффективности и средняя разность значений оценок по шкале CSMS (общая комбинированная оценка выраженности ринита (TCRS) или комбинированная оценка) у участников, получавших СЛИТ с КДП в форме таблеток, и у участников, получавших плацебо, в конце периода лечения.
• К дополнительным конечным точкам относились средняя разность значений общей оценки эффективности лечения (определяемой как сообщаемое пациентом улучшение состояния), показатели по опроснику оценки качества жизни у пациентов с риноконъюнктивитом (RQLQ), общей комбинированной оценки выраженности конъюнктивита (TCCS), оценки потребности в медикаментах для лечения ринита (RMS) и оценки по шкале RSS у участников, получавших СЛИТ с КДП в форме таблеток по сравнению с участниками, получавшими плацебо.
• Установленными конечными точками для оценки безопасности были количество пациентов, у которых возникли любые нежелательные явления, и НЯ, связанные с лечением, ставшие причиной прекращения исследуемого лечения.

Характеристики исследования и участников:

• В пяти электронных базах данных было выявлено 1132 исследования. Из них 524 исследования были исключены по причине дублирования; 56 потенциально соответствующих полнотекстовых статей были извлечены в ходе обзора заголовков и аннотаций. После исключения статей в связи с отсутствием полнотекстовых вариантов, данных о конечных точках, несоответствующего исследуемого лечения, демографических характеристик и типа исследования, в систематический обзор и метаанализ были включены 8 работ.
• Все восемь исследований были РКИ, при этом в четырех исследованиях было две группы и еще в четырех — три параллельных группы участников. СЛИТ с КДП в форме таблеток получил всего 3601 участник, а плацебо — 2783 участника.
• Лечение соответствующим препаратом в дозе 6 SQ-HDM или эквивалентной дозе получил 791 участник, в дозе 12 SQ-HDM или эквивалентной дозе — 1131 участник, в дозе 300 ИР/мл в форме сублингвальных таблеток — 1247 участников и в дозе 500 ИР/мл — 432 участника. Курс лечения в каждом исследовании длился около одного года (52 недели). Оценку эффективности в течение следующего года после завершения лечения проводили только в одном исследовании.

Качество исследований:

• В отношении качества, риск возникновения систематических ошибок у 7 исследований был признан низким.
• Сомнения возникли только в отношении одного исследования, так как отсутствовали данные о конечных точках.

Влияние вмешательства на конечную точку

• В группе применения СЛИТ с КДП в форме таблеток оценка по шкале CSMS была статистически значимо ниже, чем в группе плацебо (СРС: −0,28 (95 % ДИ: от −0,32 до −0,23)).
• Оценки RMS и TCCS, оценка по шкале RSS и показатели по опроснику оценки качества жизни у пациентов с риноконъюнктивитом статистически значимо снизились.
• Несмотря на некоторые различия между исследованиями, стабильно демонстрировалась эффективность применения препаратов с аллергенами КДП в форме таблеток различных типов и в различных дозах (500 ИР/мл, 300 ИР/мл, 12 SQ-HDM и 6 SQ-HDM), а также у разных категорий пациентов (взрослые, подростки и дети в возрасте старше 5 лет) по сравнению с плацебо.
• Статистически значимых различий между группами лечения и плацебо в отношении доли участников, получивших инъекцию адреналина, выявлено не было.

В этот систематический обзор данных о применении СЛИТ с КДП в форме таблеток были включены 8 плацебо-контролируемых двойных слепых РКИ с достаточным объемом информации. СЛИТ с КДП в форме таблеток получил всего 3601 участник, а плацебо — 2783 участника. У детей, подростков и взрослых, получавших СЛИТ с КДП в форме таблеток, было отмечено статистически значимое снижение выраженности клинических симптомов ринита и объема применения лекарственных препаратов, что измеряли с помощью оценки RMS и оценок по шкале CSMS и по шкале RSS. Кроме того, этот вариант лечения был безопасным и обеспечивал снижение выраженности симптомов конъюнктивита и повышение качества жизни. Настоящий метаанализ представляет собой первый метаанализ, посвященный изучению оценки по шкале CSMS в качестве основной конечной точки в соответствии с рекомендациями EAACI.

При оценке объединенных данных по основной конечной точке при применении СЛИТ с КДП в форме таблеток СРС составила −0,28 (95 % ДИ: от −0,33 до −0,23). На фоне СЛИТ с КДП в форме таблеток со стандартизацией с применением ИР и таблеток стандартного качества SQ-HDM наблюдалась стабильная эффективность терапии при применении соответствующих препаратов в различных дозах (6 SQ-HDM, 12 SQ-HDM, 300 ИР/мл и 500 ИР/мл), при этом различия между результатами исследований были минимальными. При проведении анализа в подгруппах в отношении клинического ответа на лечение, который измеряли с помощью оценки по шкалам RSS и CSMS, различий в группах исследования выявлено не было. Согласно определению Всемирной аллергологической организации (ВАО), минимальное статистически значимое влияние АСИТ — разница по показателю клинического улучшения более 20 % по сравнению с плацебо. В связи с отсутствием данных определить совокупную разницу по показателю клинического улучшения не представлялось возможным.

В РКИ с тремя группами, в которых участвовали 992 взрослых пациентов с аллергическим ринитом, получавших исследуемый препарат в форме таблеток в дозе 6 SQ-HDM или 12 SQ-HDM либо плацебо, результаты были более многообещающими при применении препаратов в форме таблеток в дозе 12 SQ-HDM (относительная разница оценок TCRS по сравнению с плацебо: 22 % при дозе 12 SQ-HDM; 18 % при дозе 6 SQ-HDM). Этот вывод остался без изменений даже с учетом того, что клинически значимое улучшение по сравнению с плацебо наблюдалось при применении препаратов для СЛИТ с КДП в различных дозах. При применении препарата для СЛИТ с КДП в дозе 12 SQ-HDM было выявлено снижение значений по всем дополнительным конечным точкам, включая оценку по шкале RSS, оценку RMS и комбинированную оценку выраженности риноконъюнктивита, а также улучшение качества жизни.

По всей видимости, это и послужило причиной выдачи разрешения на применение препарата для СЛИТ с КДП в форме таблеток в дозе 12 SQ-HDM в лечении взрослых и подростков с аллергическим ринитом. В двух исследованиях принимали участие дети в возрасте до 12 лет (полная популяция детей включала пациентов в возрасте от 5 до 18 лет). Результаты этих РКИ свидетельствовали о хорошей переносимости и эффективности применения препаратов для СЛИТ с КДП в форме таблеток в дозе 6 SQ-HDM и 300 ИР/мл у детей младшего возраста. По сравнению с подростками и взрослыми, детям, по всей видимости, требуется более низкая эффективная доза препаратов для СЛИТ с КДП. Во всех включенных в анализ исследованиях снижение оценки RMS на фоне применения СЛИТ с КДП было менее отчетливым, чем оценки по шкале RSS. Это может указывать на то, что улучшение клинического состояния не всегда в достаточной степени коррелирует с применением обезболивающих препаратов по потребности.

Использование только оценок, связанных с воздействием препарата, для определения клинической эффективности АСИТ может привести к переоценке истинного влияния этой терапии на исходы. В Руководстве Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) 2008 года указано, что оценка АСИТ в рамках исследований III фазы должна проводиться в условиях воздействия естественных факторов (то есть в условиях проб в реальных условиях). Камеру для воздействия аллергена можно использовать только при проведении исследований I и II фазы или для подтверждения результатов исследований III фазы в условиях реальных клинической практики. Поэтому, исследования, в которых для оценки основной конечной точки проводили провокационные пробы с аллергеном, например с использованием специальных камер для воздействия аллергена, из анализа исключали.

Изучение воздействия СЛИТ с КДП в форме таблеток на симптомы со стороны глаз с использованием оценки TCCS было выполнено только в трех исследованиях. Результаты этого метаанализа подтвердили вывод ранее проведенного систематического обзора о том, что при применении СЛИТ у лиц с аллергическим риноконъюнктивитом может наблюдаться снижение как общей, так и отдельных оценок выраженности симптомов со стороны глаз. Общая оценка улучшения состояния пациентами в рамках изучения эффективности вмешательства была статистически значимо выше при активном лечении по сравнению с плацебо (ОР: 1,21 (95 % ДИ: 1,14–1,29)). По сравнению с плацебо, в группе активного лечения также наблюдалось снижение оценки по опроснику RQLQ (СРС: −0,23 (95 % ДИ: от −0,29 до −0,16)), что свидетельствует о повышении качества жизни. Эффективность применения СЛИТ с КДП в форме таблеток также была подтверждена результатами оценки всех объединенных данных с умеренной и низкой неоднородностью.

В отличие от ПКИТ, данные мониторинга безопасности применения СЛИТ в форме таблеток за длительный период отсутствуют. Однако имеющиеся данные указывают, что применение СЛИТ может быть более безопасным, чем применение ПКИТ. Несмотря на то, что при применении СЛИТ наблюдались некоторые местные нежелательные явления, развитие серьезных системных побочных эффектов происходит нечасто. В клинических исследованиях применения СЛИТ в форме таблеток в США наступления смертельных исходов зарегистрировано не было. Адреналин вводили всего 35 участникам (0,2 % от 8152 случаев развития нежелательных явлений, связанных с применением СЛИТ). Ни в одном из случаев нежелательное явление не было высокого уровня риска или угрожающим жизни. Согласно результатам этого систематического обзора частота развития нежелательных явлений, связанных с применением исследуемого препарата, в группе лечения была гораздо выше, чем в группе плацебо (65,1 % по сравнению с 22,7 %). Частота развития нежелательных явлений тяжелой степени составляла 0,3 %.

В ходе проведения исследований адреналин вводили 8 участникам из группы лечения (0,20 %); это указывает на сопоставимую частоту его применения в группе плацебо (7 участников; 0,24 %). Несмотря на то, что системные реакции на применение СЛИТ возникают редко, причиной прекращения лечения часто являются неприятные местные побочные эффекты. Согласно результатам настоящего метаанализа, у пациентов, получающих СЛИТ с КДП в форме таблеток, вероятность прекращения лечения по причине развития НЯ, связанных с применением препарата, статистически значимо выше (ОР: 2,09; 95 % ДИ: 1,27–3,44).

Продолжительность клинических исследований СЛИТ с КДП в форме таблеток составляла только один год, несмотря на то, что согласно текущим стандартам применение СЛИТ рекомендуется продолжать в течение не менее трех лет. Стойкое снижение выраженности симптомов в течение второго года было установлено в двойном слепом РКИ продолжительностью 2 года с применением СЛИТ с КДП в форме таблеток в течение 1-го года и наблюдением в течение 2-го года на фоне отсутствия лечения. В связи с этим может возникнуть вопрос о том, действительно ли лечение должно продолжаться в течение трех лет.

В двойном слепом крупном плацебо-контролируемом исследовании с качественным дизайном детей с аллергическим ринитом лечили с применением таблеток для СЛИТ с пыльцевыми аллергенами трав в течение трех лет. У детей, получавших лечение, через 2 года после прекращения СЛИТ было выявлено стойкое снижение выраженности симптомов аллергического ринита, статистически значимое снижение выраженности симптомов бронхиальной астмы и объема применения лекарственных препаратов. Остается неясным, позволяет ли СЛИТ в форме таблеток с другими аллергенами обеспечить столь же длительный эффект лечения и модификацию течения заболевания. Для изучения эффективности применения СЛИТ с КДП в форме таблеток и ее контроля необходимо провести более длительные РКИ.

Подводя итог, отметим, что результаты этого систематического обзора и метаанализа указывают на эффективность применения СЛИТ с КДП в форме таблеток в отношении облегчения симптомов аллергического ринита и минимизации объема применения лекарственных препаратов. Это лечение также обеспечивало снижение выраженности симптомов конъюнктивита и повышение качества жизни. При этом его эффективность была установлена у пациентов с аллергическим ринитом в возрасте старше пяти лет. Несмотря на то, что развитие нежелательных явлений, связанных с лечением, происходит часто, большинство из них временные и имеют легкую степень тяжести.

При развитии серьезных нежелательных явлений адреналин применяли нечасто. Несмотря на то, что СЛИТ с КДП в форме таблеток считается безопасным и эффективным вариантом лечения, ее применение в реальной клинической практике в некоторых странах до сих пор весьма ограничено. Серьезными препятствиями являются продолжительность лечения, отсутствие доступа к препаратам, их высокая стоимость, недостаточная осведомленность пациентов и отсутствие опыта проведения СЛИТ у практикующих врачей.