Научно обоснованные клинические рекомендации по симптоматическому лечению лихорадки у детей

Родители и лица, осуществляющие уход за детьми, должны выявлять опасные симптомы и оценивать состояния, выходящие за рамки лихорадки. Следует отдавать приоритет улучшению социальной и физической среды, а не снижению повышенной температуры тела, и использовать жаропонижающие препараты в качестве первой линии терапии здоровых детей с острым лихорадочным заболеванием.

Лихорадка — это физиологически контролируемое повышение температуры с верхним пределом, регулируемым с помощью защитных эндогенных антипиретиков, и инактивацией термочувствительных нейронов при температуре выше 42 ˚C. Это распространенная патология, которая редко достигает 41 ˚C и не выходит из-под контроля, как опасаются многие родители и специалисты в области здравоохранения. Рост «лихорадкофобии» объясняется опасениями родителей, воспитателей и осуществляющих уход лиц относительно потенциально опасных причин лихорадки, таких как тяжелые бактериальные инфекции, и ложными убеждениями, что лихорадка является достаточным триггером для повреждения головного мозга.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что значительная доля родителей, воспитателей и осуществляющих уход лиц начинают использовать жаропонижающие средства при незначительной лихорадке или ее отсутствии с неправильной дозировкой или недостаточным интервалом между дозами. Лихорадка — это физиологическая реакция, которая помогает бороться с заболеванием и не имеет долгосрочных негативных последствий для нервной системы. Основной целью лечения лихорадки у детей должно быть облегчение симптомов недомогания у ребенка, а не снижение температуры его тела.

Ненадлежащий контроль температуры может затруднить диагностику и повысить вероятность передозировки жаропонижающих средств. Кроме этого, дополнительными факторами, усугубляющими токсичность лекарственных препаратов, могут стать использование ректальных лекарственных форм, назначение данных лекарственных препаратов при наличии основных заболеваний, при которых они противопоказаны, а также переход с одного жаропонижающего препарата на другой или их комбинация. Наконец, избыточная медикаментозная терапия может иметь значимые финансовые последствия в странах с высоким и низким уровнем дохода.

Наличие различных точек зрения на лихорадку привело к отсутствию согласованности в подходах к ее лечению. Несмотря на доказательства того, что лихорадка является эволюционным ресурсом, способствующим преодолению острых инфекций, многие специалисты в области здравоохранения и родители считают ее опасным медицинским состоянием. В США в 2006 году случайная передозировка парацетамола привела к 100 смертельным случаям. Поскольку лечение жаропонижающими препаратами может быть вредным, ряд организаций разработал клинические рекомендации (КР) по лечению лихорадки у детей.

Цель разработки КР состояла в обеспечении руководства лечением, устранении расхождений между доказательствами и клинической практикой с использованием принципов доказательной медицины и снижении иррационального страха перед лихорадкой и чрезмерных попыток ее подавления. Согласно результатам обзора семи КР, даже рекомендации, оцененные как высококачественные, не являются исчерпывающими по содержанию и не согласуются друг с другом. Полный спектр рекомендаций по лечению лихорадки у детей до сих пор не определен. Поэтому необходимо обобщить все рекомендации и оценить уровень доказательности каждой рекомендации, предлагаемой в актуальных КР для лечения лихорадки.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Даже в самых недавних рекомендациях отсутствует подтвержденное данными консенсусное мнение, и многие из них противоречат друг другу. Вопрос порогового значения остается без ответа, несмотря на его основополагающую значимость. В рекомендациях сохраняются противоречия относительно наиболее частого вмешательства (жаропонижающие препараты). До сих пор не проводилась комплексная оценка доказательств, служащих обоснованием рекомендаций КР по лечению лихорадки.

ЦЕЛЬ

Проведение комплексной оценки КР по симптоматическому лечению лихорадки у детей с использованием принципов доказательной медицины.

Поиск литературы

Поиск проводили в различных базах данных, а именно PubMed, Google Scholar, на веб-сайтах обществ педиатров и в базах данных клинических рекомендаций для поиска КР (документов по симптоматическому лечению лихорадки у детей, выпущенных правительственными организациями, ассоциациями педиатров или другими группами специалистов здравоохранения) в каждой из 195 стран. Поиск охватывал период с 1995 по 2020 год. Веб-сайт Международной ассоциации педиатров использовали для получения списка национальных ассоциаций педиатров и дальнейшего поиска соответствующих документов, связанных с лихорадкой, на веб-сайте каждой ассоциации.

Оценку качества доказательств, относящихся к каждой рекомендации, проводили в Оксфордском центре доказательной медицины (OCEBM). Оценку совокупности доказательств, относящихся к пороговому значению для начала жаропонижающей терапии, провели в соответствии с рекомендациями по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций (GRADE). При проведении систематического обзора структурирование всех методов осуществляли в соответствии с положениями документа «Предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA). Подходящие базы данных медицинских рекомендаций были найдены с помощью поиска Google по запросу «базы данных медицинских рекомендаций», а затем поиск выполняли с использованием определенных терминов.

Критерии включения

• Были включены все КР, опубликованные с 1995 года по 1 сентября 2020 года на 57 языках, доступных на PubMed, независимо от того, предназначались ли они для родителей или медицинских работников.
• Были включены последние версии КР в каждой серии.

Критерии исключения

Были исключены статьи, в которых были представлены КР, являющиеся точными копиями других рекомендаций или не относящиеся к симптоматическому лечению лихорадки.

Отбор исследований и извлечение данных

Один рецензент извлекал данные из всех источников в таблицу Excel.
 

Данные и статистический анализ

Н/П

Оценка риска систематических ошибок и оценка качества

Два исследователя проанализировали самый высокий уровень подтверждающих доказательств по каждой рекомендации, используя модифицированную версию критериев OCEBM. Самое высокое качество доказательств было отмечено в систематических обзорах рандомизированных исследований (уровень 1). Затем следовали систематические обзоры обсервационных исследований и отдельные рандомизированные контролируемые исследования (уровень 2), индивидуальные проспективные обсервационные исследования, систематические обзоры описаний клинических случаев (уровень 3), индивидуальные описания клинических случаев (уровень 4) и механистические объяснения (уровень 5).

Изменения, внесенные в критерии OCEBM в рамках данного исследования, включали отнесение систематических обзоров проспективных обсервационных исследований к уровню 2, систематических обзоров описаний клинических случаев к уровню 3 и соответствующих доклинических исследований к уровню 5. Строгость систематических обзоров оценивали с использованием инструмента для оценки методологической достоверности систематических обзоров (AMSTAR), при этом рейтинг снижали на один уровень, если обзор соответствовал менее чем 7 из 11 критериев. Например, систематический обзор рандомизированных исследований относили к уровню 2 вместо уровня 1. Два исследователя независимо друг от друга оценивали качество доказательств. Разногласия разрешали путем обсуждения.

Конечные точки исследования

Н/П

Блок-схема отбора исследований

Результаты

Характеристики исследования и участников

• После идентификации 586 документов 441 документ был исключен из-за отсутствия релевантности или дублирования. Оставшиеся статьи (145) были извлечены в полнотекстовом варианте, из них 71 была исключена, поскольку не относилась к КР.
• В исследование были включены 74 КР по лечению лихорадки, включая три международных КР и национальные КР в 49 странах. В 6 странах следуют рекомендациям других национальных или международных КР. Таким образом, в рамках данного исследования были оценены рекомендации по лечению лихорадки минимум в 55 странах.
• При составлении реестра рекомендаций были выявлены противоречивые рекомендации по всем категориям, и только в нескольких КР были представлены ссылки для обоснования рекомендаций.
• В ходе поиска было выявлено несколько статей, в которых обсуждалось влияние контроля лихорадки на течение заболевания у пациентов отделения интенсивной терапии. При более внимательном рассмотрении в этих исследованиях явно исключалось участие несовершеннолетних или было включено пороговое значение для начала неотложной терапии.
• Было установлено, что даже в группах плацебо РКИ применения жаропонижающих средств использовали пороговое значение для начала неотложной терапии, и ни в одном исследовании не сообщалось о заболеваемости или смертности, связанных с температурой. Разрешенное лечение лихорадки, вероятно, не привело к отрицательным результатам, но исследования не были включены из-за отсутствия данных об измеренных конечных точках.

Качество исследований

Н/П

Влияние вмешательства на результат

• Рекомендации значительно различались относительно пороговых значений температуры тела для начала жаропонижающей терапии, типа и дозы жаропонижающего препарата; температуры окружающей среды; одежды; физической активности; режима гидратации; питания; ректальной регидратации; применения наружных методов терапии; дополнительных методов лечения / препаратов фитотерапии; сред и подходов, учитывающих возраст.
• Большинство рекомендаций имели низкие или неопределяемые уровни достоверности доказательств согласно критериям OCEBM (уровень 3–4).
• Оценка GRADE соответствует очень низкому уровню доказательности порогового значения температуры для начала жаропонижающей терапии (таблица 1).

Поскольку КР представляют низкий уровень доказательности рекомендаций и очень низкий уровень доказательности для порогового значения температуры для начала жаропонижающей терапии, их необходимо улучшить с точки зрения методологии, применимости и редакционной независимости. Таким образом, для создания согласованных и научно обоснованных клинических рекомендациях по лечению лихорадки необходимы обобщение и оценка существующей информации.

Пороговое значение температуры для начала жаропонижающей терапии: доказательная база и клиническая практика

• В целом, в КР рекомендуется избегать лечения лихорадки, независимо от уровня температуры тела. Не существует единого мнения относительно идеального порогового значения температуры для начала жаропонижающей терапии; оценки варьируются от 37,5 °C до 40,5 °C без выраженной закономерности.
• Согласно оценке GRADE, самое высокое пороговое значение температуры для начала жаропонижающей терапии, используемое в исследовании, свидетельствует об отсутствии необходимости в пороговом значении ниже 39,5 ˚C; тем не менее, необходимость такого порога остается неопределенной из-за недостаточного количества данных.
• Существует ограниченное количество исследований по оценке необходимости порогового значения температуры для начала жаропонижающей терапии на основе температуры тела. Результаты исследований свидетельствуют, что риск неблагоприятных исходов, связанных с повышением температуры тела, возрастает при температуре выше 40 °C, и более 90 % врачей назначают жаропонижающие препараты при температуре > 39 ˚C, несмотря на рекомендации не принимать решение о применении жаропонижающих средств на основании температуры тела.
• Результаты исследования, проведенного в Великобритании, свидетельствуют, что, несмотря на рекомендации лечить только симптомы недомогания, в детских отделениях интенсивной терапии пороговым значением температуры по-прежнему является 38 ˚C, а 58 % медицинских работников считают температуру 39 ˚C неприемлемой.

Медикаментозное лечение: выбор лекарственного препарата, дозировка, побочные эффекты

• Парацетамол — единственный лекарственный препарат, рекомендуемый во всех КР, а в 17 КР ему отдается предпочтение перед ибупрофеном. Хотя оба препарата эффективно снижают температуру тела, доказательства того, что они также эффективно снижают выраженность симптомов недомогания, менее убедительны.
• Ибупрофен оказался более эффективным, чем парацетамол, в 15 из 30 РКИ, при этом в остальных исследованиях не было выявлено значимой разницы в профилях эффективности и безопасности.
• Возникает вопрос, следует ли отнести парацетамол к препаратам второй линии из-за более раннего достижения токсического уровня при его приеме и более высокой смертности по сравнению с ибупрофеном, несмотря на эквивалентные профили безопасности обоих препаратов в терапевтических дозах.
• Побочные эффекты, вызванные ибупрофеном, обычно разрешаются, хотя сообщалось о долгосрочных осложнениях из-за токсического эпидермального некролиза и некролиза мягких тканей, а также о смертельных случаях вследствие развития бронхиальной астмы.
• Согласно данным реальной клинической практики, около 67 % пациентов чередуют жаропонижающие препараты, несмотря на полученные в исследованиях доказательства отсутствия улучшения контроля температуры в результате чередования, а также повышения риска приема сверхтерапевтических доз и отсутствия снижения выраженности симптомов недомогания. Учитывая, что родители часто неправильно дозируют жаропонижающие препараты, достижение консенсуса относительно выбора и дозировки лекарственных препаратов, а также методов информирования об этом родителей было бы ценным вкладом в стандартизацию лечения лихорадки.

Применение жаропонижающих средств для профилактики фебрильных судорог

• Согласно результатам нескольких РКИ и систематических обзоров, жаропонижающие средства неэффективны в профилактике фебрильных судорог (уровень 1).
• Результаты одного исследования свидетельствуют, что жаропонижающие средства неэффективны в снижении температуры во время эпизодов лихорадки, связанных с фебрильными судорогами.
• Согласно результатам недавнего исследования, ректальное введение парацетамола значимо снижает риск повторных эпизодов фебрильных судорог во время одного и того же эпизода лихорадки.

Немедикаментозные вмешательства: обтирание губкой, компрессы, растирания и потребление жидкости

• В рекомендациях предлагается увеличить потребление жидкости для профилактики обезвоживания, однако без чрезмерного потребления. Недостаточно данных о типе жидкости и оптимальном объеме ее потребления во время лихорадки.
• Ректальная регидратация, упоминаемая в одних клинических рекомендациях, как было установлено, помогает поддерживать статус гидратации, тем самым улучшая самочувствие и снижая частоту госпитализации.
• В 25 % рекомендаций упоминается питание, при этом в большинстве из них утверждается, что детей не следует заставлять есть во время лихорадки, однако исследований по этой теме не выявлено.
• В зависимости от стадии лихорадки следует использовать различные физические методы лечения. Чтобы минимизировать энергию, необходимую для развития лихорадки и дискомфорта, ребенка следует держать в тепле.
• Несмотря на доказательства высокой достоверности в пользу того, что обтирание прохладной губкой усиливает дискомфорт, 61 % КР по-прежнему поддерживают его использование, а 63 % поддерживают использование компрессов.
• В большинстве КР не рекомендуется применение прохладных/ледяных обтираний. Внешнее охлаждение вызывает кратковременное снижение температуры, что приводит к периферической вазоконстрикции и метаболической выработке тепла. Это вызывает дрожь и усиление дискомфорта у детей. Первоначальное снижение температуры может не стоить дискомфорта, и использование этих методов указывает на постоянное внимание к снижению температуры тела, а не к лечению симптомов недомогания.

Рекомендации по дополнительным методам лечения

• Хотя дополнительные методы лечения, такие как гомеопатические препараты (с аконитом, белладонной, железом фосфорнокислым и ромашкой), широко используются родителями и врачами, они рекомендуются только в трех КР. Недостаточный уровень достоверности доказательств в пользу этих методов лечения может быть связан с тем, что в большинстве направлений альтернативной медицины не поддерживается подавление лихорадки.
• Результаты научных исследований свидетельствуют о большей или равной эффективности и удовлетворении при применении методов лечения, направленных на улучшение самочувствия, по сравнению с традиционными методами лечения, с высоким уровнем безопасности и переносимости.

Другие потенциальные проблемы, еще не включенные в опубликованные КР

• Большинство стран разрабатывают политику в отношении времени нахождения детей у экрана, однако рекомендации относительно нахождения у экрана во время заболевания также имеют важное значение.
• Качество родительской заботы, проявляемой в дружеских эмоциях, сочувствии и взаимодействии во время болезни, является важным фактором как для краткосрочного, так и для долгосрочного здоровья, но в КР это не отражено должным образом. Выраженность симптомов недомогания можно снизить, способствуя развитию реляционного и эмпатического контроля лихорадки путем снижения страха лихорадки с помощью обучения или консультирования.