Категории
Сменить пароль!
Сброс пароля!
70-летний пациент обратился в поликлинику с жалобами на боль в левом запястье в течение последних 6 месяцев и ограничение объема движений в запястье в последние 4 месяца. При обследовании была выявлена диффузная припухлость левого запястья. Чувство жара и болезненность в суставе отсутствовали. Сгибание назад и ладонное сгибание были ограничены до 40 и 20 градусов соответственно. Отведение и приведение были ограничены до 10 градусов по сравнению с правым запястьем. Пястно-фаланговый и проксимальный межфаланговый суставы были в норме. Нарушения со стороны позвоночника отсутствовали. Кожные поражения не отмечались.
Рентгенография показала наличие литических поражений в дистальном отделе лучевой кости и костей запястья, концентрическое уменьшение пространства запястного сустава и околосуставный остеопороз. Скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка были повышены. Ревматоидный фактор не обнаруживался. Уровень мочевой кислоты был в норме. Посев суставного аспирата был отрицательным. Результат анализа на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду был резко положительным.
Наиболее вероятный диагноз
Ревматоидный артрит (РА) может протекать в разных клинических формах, однако для него наиболее характерно постепенное начало боли с симметричной припухлостью мелких суставов рук.
Пациент не имел травм данного запястья в анамнезе. Другие крупные суставы не были затронуты, боль и ограничение подвижности мелких суставов обеих рук не отмечались. Пациент отрицал снижение массы тела или кашель с мокротой. Контакта с больными туберкулезом не было.
Рентгенография левого запястья и руки выявила наличие литических поражений в дистальном отделе лучевой кости и в костях запястья. Имел место субхондральный склероз у дистального отдела лучевой кости. Наблюдался околосуставной остеопороз. Общее число лейкоцитов и уровень мочевой кислоты были в норме. Скорость оседания эритроцитов была высокой (36 мм), и результат анализа на С-реактивный белок был положительным (24 мг/л). Результат анализа на РФ был отрицательным.
Была проведена кожная проба Манту для исключения туберкулеза запястья, которая показала отрицательный результат. КТ показала наличие литических поражений в дистальном отделе лучевой кости и запястной кости с синовиальным утолщением. Микроскопическое исследование синовиальной жидкости на выявление кристаллов дало отрицательные результаты. Открытая биопсия левого запястья не дала четких результатов. Был поставлен рабочий диагноз односуставного РА и проведен тест на антитела к ЦЦП. Анализ показал резко положительный результат (115,23 мк/мл).
Пациент получал болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМПРП). Пациент отметил выраженное облегчение симптомов через 2 месяца после начала лечения.
Распространенными причинами моноартрита являются инфекция, травма, нарушения с отложением кристаллов (подагра и псевдоподагра), псориаз, РА и новообразования (пигментный вилленодулярный синовит). Развитие данных состояний зачастую имеет острое начало с наличием лихорадки, боли и припухлости сустава.2 РА поражает 1% от мирового населения. Для РА характерно хроническое воспаление синовиальных суставов с прогрессирующими эрозиями и разрушением сустава. РА может поражать любые суставы (даже перстнечерпаловидный сустав), однако наиболее часто затрагивает проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы, а также плюснефаланговые суставы ног, коленные суставы и суставы верхних конечностей.4 Моноартрит, вызванный РА, встречается достаточно редко и часто поражает бедренные и коленные суставы. РФ и антитела класса IgM против постоянной порции антител класса IgG обнаруживаются у 70-80% пациентов с РА. РФ отсутствует у 15-20% пациентов с РА.5 Анализ на антитела к ЦЦП является эффективным методом дифференциации РА от других нарушений с проявлениями в виде артрита. Цитруллин - необычное аутоантитело, образуемое за счет посттрансляционной модификации остатков аргинина. При РА обнаруживаются аутоантитела к цитрулиновому пептиду, например филаггрин. Варианты синтетического ЦЦП вступают в реакцию с аутоантителами к филаггрину и действуют в качестве субстрата для определения антител к ЦЦП в серологическом тесте.6 Чувствительность антител к ЦЦП составляет около 74%, специфичность - 96- 98%, тогда как чувствительность и специфичность ревматоидного фактора составляют лишь 69,7 и 81% соответственно.
В нашем случае отсутствовали классические проявления РА. Поражение одного сустава при РА случается редко, и еще реже обнаруживается изолированное поражение запястья. Это следует учитывать при дифференциальной диагностике односуставного артрита. В случаях, вызывающих сомнения, для диагностики ревматоидного артрита необходимо выполнять анализ на антитела к ЦЦП.
Rheumatology
Monoarticular rheumatoid arthritis of the wrist: a rare entity
B Douraiswami, S Thanigai
Комментарии (2)