Ощущение жжения в полости рта с дисфагией и снижением массы тела

Клинические случаи 9 мин 443

Размер шрифта

Опубликовано: 09/10/2019

Ощущение жжения в полости рта с дисфагией и снижением массы тела

Женщина 78 лет поступила в отделение неотложной помощи многопрофильной больницы с жалобами на боль в передней части груди и эпигастрии, дисфагию, одинофагию, рвоту, чувство жжения во рту и лихорадку. Пациентка также отмечала постепенное нарастание затруднения при глотании в течение последних трех недель. На момент первичного осмотра было зарегистрировано небольшое повышение артериального давления (145/80 мм рт. ст.), и частота сердечных сокращений составляла 90 уд/мин. Анамнез пациентки включал артериальную гипертензию, сахарный диабет 2-го типа, хроническую болезнь почек, остеопороз, артроз, аортокоронарное шунтирование и хирургическое удаление желчного пузыря. Пациентка получала различные лекарственные препараты, включая антациды, гипотензивные средства, гипогликемические препараты и НПВП, по поводу различных заболеваний.

Наиболее вероятный диагноз, основанный на клинической картине:

Фибромиалгия
Телеангиоэктазии
Дефицит железа и витамина В₁₂

Смотреть все

ГЛАВНЫЕ ТЕЗИСЫ

В соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR), ФМ определяется по наличию хронической распространенной боли длительностью не менее 3 месяцев и присутствию 11 из 18 болевых точек.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Анамнез пациентки включал артериальную гипертензию, сахарный диабет 2-го типа, хроническую болезнь почек, остеопороз, артроз, аортокоронарное шунтирование и хирургическое удаление желчного пузыря. Пациентка получала различные лекарственные препараты, включая антациды, гипотензивные средства, гипогликемические препараты и НПВП, по поводу различных заболеваний.

ЭКСПЕРТИЗА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При физикальном обследовании была определена скудность мимики, которая соответствовала склеродермии, однако о феномене Рейно, индурации кожи или телеангиоэктазиях не сообщалось. Поражения в полости рта или глотке отсутствовали. Анализ крови показал повышение числа лейкоцитов и уровня С-реактивного белка, низкий уровень гемоглобина и железа. Обследование брюшной полости с помощью методов визуализации не выявило нарушений, признаки непроходимости кишечника или метеоризма отсутствовали. Рентгенограмма грудной клетки соответствовала норме, однако на рентгенограмме тазовой области были обнаружены признаки остеоартроза. Концентрации цинка и витамина В₁₂ в плазме крови были в норме, что свидетельствовало об отсутствии пищевого дефицита микроэлементов, который мог бы вызвать симптомы со стороны полости рта. После исключения заболевания сердца и поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта был предложен диагноз фибромиалгии.

УПРАВЛЕНИЕ

После поступления в отделение неотложной помощи пациентке был введен метоклопрамид в дозе 10 мг (внутривенно), что привело к быстрому облегчению тошноты и рвоты. На основании отягощенного анамнеза, наличия стойкой боли и дисфагии пациентка была направлена в терапевтическое отделение. Была проведена внутривенная регидратационная терапия и назначено парентеральное питание. В связи с бактериурией и лихорадкой проводилась антибиотикотерапия, на фоне которой температура тела нормализовалась в течение двух-трех дней. Боль в эпигастрии считали связанной с низким уровнем гемоглобина и железа. Поэтому была выполнена эзофагогастродуоденоскопия. В следующие несколько дней у пациентки появлялись некоторые дополнительные симптомы, включая дисгевзию, нарушения памяти, спутанность сознания и повышенную чувствительность к некоторым запахам. На основании этого была проведена оценка с использованием индекса генерализованной боли (WPI), и индекс WPI составил ≥ 7 баллов, а оценка по шкале тяжести симптомов (SS) ≥ 5 баллов, что соответствовало диагнозу фибромиалгии. Таким образом, диагноз фибромиалгии был окончательно подтвержден, и было начато лечение амитриптилином 10 мг два раза в сутки. На фоне такого лечения наблюдалось облегчение симптомов, в том числе одинофагии, глоссодинии, боли, дисгевзии и нарушения памяти/спутанности сознания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на то, что этиология ФМ плохо изучена, предполагается, что это состояние могут индуцировать такие факторы, как стресс, заболевания и различные болевые состояния. Тем не менее, аналогичные симптомы могут наблюдаться при различных нейромедиаторных и нейроэндокринных нарушениях, включая сниженный уровень биогенных аминов, повышенную концентрацию возбуждающих нейромедиаторов, в том числе субстанции P, и нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.³ Хроническая боль является наиболее значимым симптомом ФМ как для пациентов, так и для и врачей и часто используется в качестве конечной точки в клинических исследованиях и клинической практике.²

Лечение ФМ может включать различные лекарственные препараты, в том числе антидепрессанты, опиоидные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, седативные препараты, миорелаксанты и противоэпилептические препараты. Могут оказаться эффективны немедикаментозные методы лечения, включая лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж, иглорефлексотерапию и когнитивную поведенческую терапию. В связи с многогранностью проявлений ФМ для достижения оптимальных исходов у отдельных пациентов могут потребоваться комбинированные индивидуально подобранные программы лечения.³

В данном случае ФМ проявлялась многогранными симптомами, включая затрудненное глотание, которое мешало приему пищи. Симптомы со стороны ротоглотки часто игнорируются при постановке диагноза ФМ. Таким образом, данный случай демонстрирует необходимость рассмотрения диагноза фибромиалгии при наличии подобных симптомов, не имеющих явной причины. Согласно обзору литературы, ФМ иногда может проявляться болью и повышенной чувствительностью в области рта и пищевода. Симптомы со стороны области рта и лица могут включать ксеростомию, изъязвления, боль в челюстно-лицевой области, нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, глоссодинию, дисфагию и дисгевзию. Поскольку пациенты с ФМ часто испытывают депрессию и тревожность, нашей пациентке был прописан амитриптилин.⁴

УЧУСЬ

Необходимо помнить о том, что фибромиалгия может проявляться такими симптомами, как одинофагия, дисфагия и глоссодиния. Принятие во внимание этих симптомов при подтверждении диагноза фибромиалгии может помочь разработать наиболее подходящий план лечения и свести к минимуму лишние диагностические процедуры.