Обзор лекций ведущих экспертов: XII Петербургский форум отоларингологов России

На форуме выступил Сергей Валентинович Рязанцев с лекцией на тему: «Применение современных системных антигистаминных препаратов в терапии сезонного и круглогодичного аллергического ринита. Вопросы безопасности длительного применения».

Антигистаминные препараты являются препаратами первого выбора в терапии аллергического ринита и конъюнктивита.

Согласно рекомендациям ВОЗ и требованиям, сформулированным EAACI, «идеальное» антигистаминное средство должно отвечать следующим требованиям: способность селективно блокировать H1-рецепторы, отсутствие взаимодействия с другими лекарственными веществами и продуктами питания, быстрота развития клинического эффекта и длительное действие (на протяжении 24 часов), низкая вероятность развития тахифилаксии к препарату, отсутствие взаимодействия с другими лекарственными веществами и продуктами питания, отсутствие взаимодействия с цитохромом Р450, отсутствие седативного эффекта и токсических реакций1.

К недостаткам препаратов 1-го поколения можно отнести короткий период полувыведения и неполное связывание с Н1-гистаминовыми рецепторами, что обусловливает короткую продолжительность терапевтического действия, а также быстрое развитие тахифилаксии к ним. Благодаря высокой липофильности, данные препараты проникают через ГЭБ и вызывают седативный эффект, нарушение внимания, памяти и координации движений.

Одним из представителей 2-го поколения АГП, который заслуживает внимания, является Цетиризин (Цетрин) — «золотой» стандарт АГП. Данный препарат является своеобразным эталоном противогистаминного и противоаллергического действия, используемым для сравнения при разработке новейших противоаллергических средств. Для пациентов, которые плохо отвечают на терапевтическое действие других антигистаминных средств, предпочтителен именно Цетиризин2.

Левоцетиризин 5 мг (Аллервэй) — усовершенствованная молекула нового поколения, которая обладает высокой аффинностью к H1-рецепторам и обладает самым быстрым началом действия (12 минут) среди АГП3. По результатам мета-анализа данных 92 900 пациентов с симптомами аллергического ринита монотерапия Левоцетиризином была значительно более эффективной в снижении общей оценки симптомов TSS (p <0,001) и общей оценки назальных симптомов TNS (p <0,05). Авторы исследования рекомендовали монотерапию левоцетиризином, особенно в тяжелых случаях аллергического ринита4.

Согласно результатам исследования Diepgen TL и рандомизированного с двойной маскировкой в параллельных группах, плацебо-контролируемого, многоцентрового исследования ЕРААС, Цетиризин и Левоцетиризин демонстрируют благоприятный профиль безопасности в течение длительного времени применения (18 месяцев)5,6.

В лекции Наталья Станиславовна Татаурщикова затронула тему: «Cезонный аллергический ринит: от универсальных решений до персонализированной терапии».

Наталья Станиславовна рассмотрела влияние городской среды на активность пыления, аллергенность пыльцы, подчеркнув, что более 50% АР связано с сезонной реакцией на пыльцу растений, грибковые аллергены. Одним из самых распространенных подходов к лечению аллергического ринита является рациональная фармакотерапия. Применение АГП 2-го поколения является предпочтительным, т.к. данные препараты обладают более высоким профилем безопасности, их эффект более предсказуем.

Среди АГП 2-го поколения заслуживает внимание препарат левоцетиризина — Аллервэй.

Результаты исследований LEVADA показывают, что прием левоцетиризина (Аллервэй) способствует уменьшению носовых симптомов при сезонном аллергическом рините. Так, степень выраженности симптома чихания регрессировала полностью к 14-му дню лечения у 90,9% пациентов в группе, принимающей Аллервэй (левоцетиризин 5 мг)7.

Препарат Аллервэй (левоцетиризин) обладает удобным способом применения (1 раз в сутки) и широким спектром показаний, а время наступления эффекта препарата может развиваться уже через 12 минут. Препарат Аллервэй представлен в нескольких формах выпуска 10, 30 таблеток, а также в форме диспергиргируемых таблеток, растворяющихся во рту, — Аллервэй Экспресс 10 таблеток3,8,9.

Для стартовой терапии оптимально использование препарата Цетрин® (цетиризин 10мг), как золотого стандарта при аллергии2, но для определенных фенотипов (при индивидуальной непереносимости или седации на цетиризине, у пациентов с атопией, с системной атопией и коморбидной соматической патологией) более обосновано применение Аллервэй (левоцетиризин 5 мг).

Ким Ирина Анатольевна в своей лекции на тему: «Аллергический ринит. Как достичь контроля симптомов?» осветила вопрос низкой приверженности пациентов к терапии АР.

В начале лекции Ирина Анатольевна подчеркнула, что показатели жизнеспособности, физической и социальной активности у пациентов с АР ниже, чем у здоровых пациентов. Так, АР приводит к потере 3,5 млн рабочих дней и 2 млн учебных дней в год11,12. Медикаментозное лечение аллергического ринита включает симптоматическую терапию и патогенетическое лечение — АСИТ.

Ирина Анатольевна отметила проблему несвоевременной диагностики АР. При обследовании 1 000 больных с аллергическим ринитом в первый год заболевания диагноз был установлен в 12% случаев. Также отмечено, что среди потребителей, купивших лекарственный препарат без назначения врача (n=164), 48% никогда не обращались к врачу по поводу АР. Чаще всего в таких случаях источниками выбора препарата становятся фармацевты, родные и близкие13.

Одним из основных факторов, влияющих на выбор терапии АР, является способность пациента следовать выбранной терапии. Существует несколько путей повышения приверженности к терапии: предупреждение пациента об ожидаемом начале действия препарата, обсуждение вероятности побочных эффектов от принимаемых препаратов, назначение фиксированных комбинаций и ретардных форм.

Преимущества фиксированных комбинаций: препараты, которые обычно вводятся в виде отдельных препаратов, более удобно назначать и принимать в FDC (fixed dose combination), цена на FDC дешевле, чем на препараты по отдельности.

Фиксированная комбинация интраназальных АГП и глюкокортикостероидов сочетает действие обоих классов препаратов — быстрое начало действия и выраженный противовоспалительный эффект14. В России доступна фиксированная комбинация интраназального ГКС (мометазон) и H1-гистаминоблокатора (азеластин) в виде назального спрея «Момат Рино Адванс».

С учетом результатов рандомизированных клинических исследований, лечение среднетяжелой/тяжелой формы АР целесообразно начинать с назначения назального спрея Момат Рино Адванс (азеластин+МФ). В дальнейшем, после достижения контроля клинических симптомов САР, целесообразно применение в течение 2–4 недель препарата Момат Рино15.

Носуля Евгений Владимирович в своей лекции обратил внимание на тему: «Перспективы применения фиксированных интраназальных препаратов в терапии аллергического ринита».

В начале лекции Евгений Владимирович подчеркнул, что примерно у 2/3 пациентов монотерапия АР не обеспечивает контроля симптомов заболевания. Большинству таких пациентов требуется комбинация нескольких препаратов с фиксированными дозами, которые отличаются более быстрым и более выраженным терапевтическим действием, чем отдельные компоненты. Кроме этого, реальным преимуществом таких лекарственных средств является сравнительно высокая степень приверженности лечению пациентов с АР, обусловленная более простым терапевтическим режимом и возможностью быстро достигать положительных результатов лечения16.

Одним из направлений медикаментозной терапии АР, позволяющим эффективно контролировать симптомы заболевания, является применение комбинированных топических препаратов, в частности, сочетания топических антигистаминных препаратов и ИНГКС.

Фиксированная комбинация интраназальных АГП и ГКС сочетает действие обоих классов препаратов — быстрое начало действия и выраженный противовоспалительный эффект. В России доступна фиксированная комбинация интраназального ГКС (мометазон) и H1-гистаминоблокатора (азеластин) в виде назального спрея Момат Рино Адванс.

Препарат Момат Рино Адванс в форме назального спрея представляет собой фиксированную комбинацию азеластина гидрохлорида и мометазона фуроата. Он предназначен для симптоматического лечения сезонного и круглогодичного АР. Препарат применяют по одной дозе спрея в каждую ноздрю два раза в день.

Показано, что комбинация ИнГКС + азеластин не только редуцирует симптомы круглогодичного аллергического ринита и улучшает контроль АР, но и способна уменьшить назальную гиперреактивность и индукцию провоспалительных медиаторов, таких как субстанция Р и b-гексоминидаза17.

Препарат Момат Рино Адванс одобрен для применения в РФ для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита у взрослых пациентов.

АГП — антигистаминные препараты;
АР — аллергический ринит;
ГКС — глюкокортикостероиды;
ИнГКС — интраназальные глюкокортикостероиды;
АСИТ — аллерген-специфическая иммунотерапия.

ИСТОЧНИКИ:

1. 25-й ежегодный Конгресс ЕААСИ (Вена, Австрия, 10–14 июня 2006 г.) Аллергический ринит // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2006. – № 2 (03). – С. 62-64

2. Гущин И.С. «Цетиризин – эталон Н1 антигистаминного средства». Методические рекомендации. М., 2008

3. Карева Е.Н. Выбор антигистаминного препарата: взгляд фармаколога // РМЖ. 2016. № 1. С. 1–1

4. Mösges R., König V., Köberlein J. The effectiveness of modern antihistamines for treatment of allergic rhinitis – an IPD meta-analysis of 140,853 patients. Allergol Int . 2013 Jun;62(2):215-22.

5. Diepgen TL. Early Treatment of the Atopic Child Study Group. Long-term treatment with cetirizine of infants with atopic dermatitis: a multi-country, double-blind, randomized, placebo-controlled trial (the ETAC trial) over 18 months. Pediatr Allergy Immunol. 2002 Aug;13(4):278-86.

6. Simons F. E. R. et al. Safety of levocetirizine treatment in young atopic children: An 18-month study. Pediatr Allergy Immunol. 2007 Sep;18(6):535-42.

7. Н.М. Ненашева и соавт. Сезонный аллергический ринит и его контроль антигистаминными препаратами в условиях амбулаторной практики. Российский Аллергологический Журнал. 2020;17(2), с 44-52.

8. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Аллервэй. ЛП-004008-011216.

9. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Аллервэй. Экспресс, ЛП-006153.

10. Л.В. Лусс. Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечения аллергического ринита. РМЖ, 2003, Том 11, № 12, с. 718-729

11. Mari A, Ciardiello AM, Passalacqua G, Vliagoftis H, Wardlaw AJ, Wickman M. Developments in the field of allergy in 2012 through the eyes of Clinical & Experimental Allergy. Clinical & Experimental Allergy. 2013;43(12):13091332.

12. Small M, Piercy J, Demoly P, Marsden H. Burden of illness and quality of life in patients being treated for seasonal allergic rhinitis: a cohort survey. Clinical and Translational Allergy. 2013;3(1):33.

13. Л.В. Лусс. Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечения аллергического ринита. РМЖ, , 2003, Том 11, № 12, с. 718-729

14. Wise et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis. ICAR: Allergic Rhinitis. International Forum of Allergy & Rhinology, Vol. 8, No. 2, February 2018. 108 – 352.

15. Н.М. Ненашева. Эффективность препарата Момат Рино Адванс (фиксированной комбинации мометазона фуроата и азеластина гидрохлорида в виде назального спрея) у взрослых больных сезонным аллергическим ринитом: результаты рандомизированного открытого мультицентрового клинического исследования. «Российская оториноларингология» №2, март 2016 г. 137-147

16. Ненашева Н.М. Лечение аллергического ринита с позиции новых международных руководств: роль топической комбинированной терапии //Эффективная фармакотерапия. – 2018. – №. 6. – С. 40-49.

17. Krohn K, Callebaut I, Alpizar YA et al. MP29-02 reduces nasal hyperreactivity and nasal mediators in patients with house dust mite-allergic rhinitis. Allergy 2018; 73: 1084–93