Повитухи, дроны и малярия: как устроено здравоохранение в Гане?

Здравоохранение Ганы представляет собой туго сплетенный узел из вековых традиций и актуальных инноваций: пока в столичных клиниках предлагают современное лечение, в далеких сельских районах по-прежнему заправляют шаманы и целители, использующие обряды, заговоры и травы.

Западноафриканские медицинские практики: от шаманов до миссионеров

До середины XIX века на территории современной Ганы существовала конфедерация Ашанти. Уже тогда врачи, проживавшие в городах, работали в своеобразных «врачебных офисах» – заведениях, называвшихся Nsumankwaafiesu. В «нсуманквафиесу» – попробуете это выговорить? – жители могли получить растительные отвары для борьбы с запорами и диареей, растяжениями, венерическими заболеваниями и другими распространенными проблемами со здоровьем. Кроме того, во врачебных офисах медики оперировали, проводили прерывание беременности и даже занимались вариоляцией – иммунизацией против натуральной оспы.

В 1874 году страна официально была провозглашена британской колонией, что не могло не отразиться на принципах и качестве оказания медицинской помощи. На территорию нынешней республики прибыло немало британских врачей, которые лечили «на европейский манер», уделяя особое внимание борьбе с инфекционными и паразитарными заболеваниями, например, малярией. «Вестернизация» продолжалась в течение долгого времени – влияние шаманов в городах значительно снизилось, а вот в сельской местности жители по-прежнему предпочитали лечиться традиционными методами: больниц, аптек и даже амбулаторных пунктов было критически мало, хотя туда регулярно отправлялись христианские миссии.

Устройство государственного здравоохранения в республике Гана

С обретением независимости – это произошло в 1957 году – власти страны всерьез озадачились образованием и медицинским обслуживанием, стремясь сделать и то, и другое доступным не только жителям крупных населенных пунктов. Однако усилия оказались тщетны на фоне экономического кризиса, взяточничества и коррупции. В течение нескольких лет ситуация оставалась плачевной: больницы сталкивались с серьезным дефицитом самого необходимого (лекарств, оборудования, перевязочных материалов). Здравоохранение фактически было бесплатным и финансировалось  государством, но в реальности пациентам предлагали госпитализацию со своим постельным бельем и едой, а лучше и со своими лекарствами. 

Ситуация несколько изменилась в 1981 году после прихода к власти Джерри Ролингса. Он изменил принцип финансирования здравоохранения (см. прим. 1): теперь на него выделялось меньше средств из государственного бюджета, а пациенты должны были платить за медицинское обслуживание из своего кармана (так называемая система Cash and Carry).

Это решение (как и ряд других решений Ролингса) многие посчитали спорным. С одной стороны такой подход позволил сократить коррупцию и сделал сами медицинские услуги более качественными, с другой – возможность платить за лечение была далеко не у всех, и неравенство становилось все более заметным, что вызывало недовольство населения.

В 2003 году в стране начал функционировать Фонд здравоохранения, а еще через несколько лет введена Национальная система медицинского страхования. Эта страховка обязательна, а сумма взноса зависит от заработной платы. Некоторые группы населения от уплаты таких взносов освобождены (см. прим. 2), например, дети до 18 лет, взрослые старше 70 лет, пациенты с ментальными расстройствами, беременные женщины.

Страховка покрывает как обращение к врачам с текущими проблемами, так и экстренную помощь, в том числе срочные медицинские вмешательства, например, связанные с травмами на производстве или автокатастрофами. Кроме того, по страховке можно вылечить зубы, проверить зрение, наблюдаться по беременности и родить ребенка, обратиться ко врачам почти всех специальностей и по их направлениям сдать анализы, пройти обследования, например, УЗИ, а также получить лекарства, внесенные в определенный перечень препаратов. Некоторые практики из традиционной медицины также входят в страховку.

Однако есть и исключения (см. прим. 3): страховка не покрывает сложные стоматологические процедуры типа имплантации, лечение онкозаболеваний (кроме цервикального рака и рака молочной железы), ангиографию, эхокардиографию, трансплантацию органов и получение антиретровирусной терапии, необходимой при ВИЧ.

В стране также действует система частного медицинского страхования, однако коммерческие клиники предоставляют не более 2% от общего объема всех медицинских услуг в стране.

Долго ли учиться на врача в Гане?

Первая стадия – получение степени доктора медицины. Для поступления потребуются высокие оценки по биологии, физике, химии, математике и английскому языку в старшей школе. Это значит, что задуматься о выборе профессии надо еще в школе, выпускникам гуманитарных классов будет сложновато (нужно не просто овладеть этими предметами, но и получить по ним высокие баллы). Кроме того, необходимо пройти собеседование или сдать вступительный экзамен – на усмотрение учебного заведения.

Учиться можно как на бесплатной основе, получая субсидию от государства, так и платно – взяв образовательный кредит или же за счет накопленных семьей студента средств.

Лишь после 10 – минимум! – лет обучения врач может рассчитывать на получение медицинской лицензии: перед ее получением необходимо подтвердить свою квалификацию и зарегистрироваться как врач в Medical and Dental Council (см. прим. 5).

Специалистов узкого профиля в Гане не так много, как правило это врачи, которые получали обучение за рубежом, в том числе и в России. Так, например, по состоянию на 2014 год (см. прим. 6) в стране было не более 5 нейрохирургов и всего 2 уролога (еще трое погибли в автокатастрофе, когда возвращались с мероприятия по работе). Кроме того, серьезную проблему для медицины создает отток специалистов (см. прим. 7) в другие страны – врачи едут за более высокими зарплатами и возможностью работать в хорошо оборудованных медучреждениях. Исследования показывают, что чуть ли не каждый второй ганский студент-медик планирует уехать из страны после окончания обучения. Эти намерения наиболее популярны среди тех, кто учится платно. Студенты, получающие бесплатное образование, нередко ощущают обязательства по отношению к стране и правительству, а потому не сразу решаются уехать. Самое популярное направление эмиграции – Северная Америка.

Много ли зарабатывают медики в Гане?

Врач в Гане – уважаемый человек, который, впрочем, далеко не всегда получает адекватную зарплату (см. прим. 8). Заработок самых опытных из них редко превышает 10 000 ганских седи (то есть около 85000 рублей в месяц), чаще всего эта сумма в полтора-два раза меньше.

Чтобы проще было представить себе типичные  расходы, мы взяли цены в столице Ганы – городе Аккра. Значок ганского седи выглядит так ₵. 1₵ стоит около 8,5 рублей, но для удобства мы сразу перевели цены в рубли (см. прим. 9) –  аренда квартиры с одной спальней в центре Аккры обойдется в 68000 рублей в месяц, пара джинс в 1400 рублей, одна поездка на автобусе — 50 рублей (совсем как в Москве), обед в недорогом ресторане –  400 рублей для одного человека, чашка капучино – 210 рублей.

В среднем стоимость жизни в Аккре для одного человека рассчитывается как 50000 рублей без учета аренды жилья. Для того, чтобы содержать семью из четырех человек нужно зарабатывать не менее 177000 рублей в месяц, плюс платить аренду. Среднемесячный заработок горожанина – около 20000 рублей, поэтому можно скзаать, что медики находятся в выигрышном положении (не мудрено, после десяти лет учебы...). Впрочем, нередки ситуации, когда пациенты благодарят врача, принося ему в качестве гонорара корзину овощей или живого петуха.

Легко ли российскому врачу начать практику в Гане?

Врач с иностранным дипломом, желающий легализоваться в Гане и начать работать в стране, также должен получить лицензию. Для этого потребуется подготовить документы и сдать экзамен (см. прим. 10), подтверждающий знания медицины. Экзамен проводится дважды в год – в феврале и октябре, и состоит из четырех блоков: тест по английскому языку, ответы на вопросы со множественным выбором (120 вопросов из разных областей медицины – акушерства и гинекологии, педиатрии, хирургии, общественного здоровья, семейной медицины), поиск решения в той или иной клинической ситуации, собеседование. Последнее длится ровно 18 минут и включает беседу по медицинским темам, указанным выше.

Экзамен считается сданным успешно, если кандидат верно отвечает более, чем на 50% вопросов. После трех неудачных попыток врачу предложат пройти годовой курс обучения в одном из медучреждений страны, а затем предпринять четвертую – теперь уже финальную – попытку. После чего можно будет приступить к выполнению своих обязанностей: узким специалистам как правило хватает вакансий, а вот медикам широкого профиля, возможно, придется начинать трудовую деятельность вдали от больших городов.

Польза всеобщего страхования и вред от мотоциклов

Самая популярная причина обращения к врачам в Гане – инфекции. Одна из самых распространенных – малярия. Сегодня вылечить ее можно за три дня, принимая препараты, которые выдаются прямо в медучреждении: их закупает правительство. Однако не все идут к врачам, из-за чего летальные случаи при малярии – вовсе не редкость.

Еще одна частая проблема – травмы, которые люди получают при езде на мотоциклах, самом популярном в государстве виде транспорта. Качество дорог оставляет желать лучшего, как и культура вождения: в итоге огромное количество пострадавших ежедневно.

Однако всеобщее страхование, система которого была оценена Биллом Гейтсом (см. прим. 11) как самая эффективная на африканском континенте, благотворно сказалась  на медицинской статистике (см. прим. 12) в стране. Она позволила значительно увеличить доступность медпомощи и сократить разрыв между состоятельными жителями и теми, кто не мог оплатить прием у врача. Ожидаемая продолжительность жизни, которая в 2010 году составляла 61 год, к 2018 выросла до 63,8 лет – этот показатель продолжает увеличиваться ежегодно примерно на 0,6%. Хотя ганцы в среднем живут меньше, чем обитатели Европы или США, на африканском континенте продолжительность жизни к югу от Сахары в среднем на 3 года короче, чем в Гане.

Организация родовспоможения и заботы о женском здоровье

Имея страховку, можно бесплатно наблюдаться по беременности и родам в течение всего срока. Женщины, у которых такой страховки нет, а таких в стране немало, к врачам не обращаются, а предпочитают рожать с помощью повитух. К ним же часто обращаются для прерывания нежелательной беременности. Методы, которые используются в этих целях, далеки от совершенства – в ходе таких процедур нередко заносят инфекции, приводящие к сепсису. Материнская смертность в Гане достигает 560 случаев на 100 000 человек. Это вдвое больше допустимого по актуальным меркам ВОЗ (см. прим. 13), но несравненно мало на фоне других стран Западной Африки.

Если говорить о родах, то дома рожают не только из-за отсутствия денег, но и по другим причинам – многие считают, что так безопаснее и комфортнее, чем в больнице. Среди причин, которые называли женщины (см. прим. 14), решившиеся на домашние роды: страх перед врачами, невнимательное отношение медицинского персонала в ходе предыдущих родов, недостаточный уровень гигиены. А кто-то просто не смог добраться до роддома из-за разлива рек или других природных катаклизмов.

Кстати, в течение недели после появления на свет многие родители не дают ребенку имя – считается, что в этот период он еще не окончательно пришел в мир людей и вполне может отправиться обратно. Когда же малышу исполняется семь дней, ему дают имя (часто оно связано с тем, в какой день недели он родился), устраивая настоящий праздник с подарками.

Место традиционной медицины в современном здравоохранении

Традиционные методы не сдают своих позиций (см. прим. 15) и в современном ганском здравоохранении, а многие пациенты до сих пор обращаются к врачам с просьбой выписать им не аптечное лекарство, а что-то на основе трав. С 1975 года в стране работает Центр научных исследований в области растительной медицины, в котором изучаются свойства лекарственных растений.

Цель этой и других подобных организаций – сделать традиционную медицину более качественной и безопасной, и интегрировать ее в общую систему здравоохранения. До сих пор нередки ситуации, когда единственное, чем готов лечиться пациент – проверенные временем травы, а не «химические» препараты, кроме того, в удаленных сельских районах просто может не быть нужных лекарств. В стране действует немало клиник, где лечат только травами – они получают финансирование от государства и обладают своим контингентом пациентов.

Специфика и инновации в области медицины

Несмотря на то, что система здравоохранения в стране заметно прогрессирует, существуют значительные различия между качеством оказания медицинской помощи в крупных городах и в сельских регионах. Опытных специалистов не хватает и соотношение 1 врач на 600 пациентов, рекомендованное ВОЗ, не соблюдается – на каждого медика приходится не одна тысяча больных (см. прим. 16). С оборудованием тоже есть проблемы, например, далеко не во всех больницах есть устройства для проведения гемодиализа, а также оборудование для искусственной вентиляции легких.

Жители отдаленных регионов часто не имеют доступа к качественной медицинской помощи и даже не застрахованы. Они предпочитают обращаться к шаманам и целителям, что не лучшим образом сказывается на их здоровье. Чтобы хотя бы немного улучшить ситуацию со здравоохранением в деревнях, там организуют небольшие фельдшерско-акушерские пункты.

И вот представьте себе, на этом фоне, в 2019 году в стране была запущена служба Zipline, цель которой – доставка лекарств с помощью дронов. И теперь Гана – самый крупный в мире хаб (см. прим. 17) для подобной доставки. Дроны, передвигающиеся со скоростью 100 км/час, способны транспортировать лекарства, вакцины и компоненты крови. К концу 2022 года таким образом было перевезено более 14 миллионов единиц медицинских грузов. Эту систему, успешно опробованную в Гане, взяли на вооружение и в других странах, например, в Нигерии, Кении и даже Японии. Что, впрочем, не мешает ганским пациентам обращаться за помощью к шаманам, а медикам получать гонорары живыми петухами – на дрона надейся, да и сам не плошай.

Источники

1. «Cash and Carry» финанансирование здравоохранения в республике Гана http://www.udsspace.uds.edu.gh/bitstream/123456789/433/1/TOWARDS%20A%20SUSTAINABLE%20HEALTH%20CARE%20FINANCING%20IN%20GHANA%20IS%20THE%20NATIONAL%20HEALTH%20INSURANCE%20THE%20SOLUTION.pdf

2. Краткое описание принципов национального медицинского страхования
https://nhis.gov.gh/about

3. Медицинские услуги не покрываемые государственной страховкой
https://nhis.gov.gh/benefits

4. Резидентура, в зависимости от специальности, требует от 3 до 7 лет
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6527827/#:~:text=In%20Ghana%2C%20residency%20training%20is,years%20depending%20on%20the%20specialty

5. Медицинский и стоматологический совет
https://www.mdcghana.org/

6. Исследование Гарвардского университета
https://dash.harvard.edu/bitstream/handle/1/12987381/4144286.pdf?sequence=1&isAllowed=y

7. Причины миграции студентов-медиков из Ганы
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4310336/pdf/GMJ4802-0078.pdf

8. Заработки врачей в Гане в 2023 году в зависимости от специальности и опыта
https://www.successafrica.info/salary-of-doctors-in-ghana/

9. Цены на транспорт, еду и кофе актуальны для августа 2023 года
https://www.numbeo.com/cost-of-living/in/Accra

10. Медицинский экзамен для зарубежных специалистов
https://mdcghana.org/docs/Registration%20Exams%20for%20Foreign%20Trained%20Doctors.pdf

11. Билл Гейтс назвал систему здравоохранения Ганы лучшей на континенте
https://www.thejournal.ie/bill-gates-africa-visit-847307-Mar2013/

12. Разбор проблем общественного здравоохранения Ганы, авторства Акуоко Эбенезера (на русском языке)
https://www.researchgate.net/publication/368146058_Public_Health_Issues_in_Ghana_In_Russian

13. В 2020 году глобальный КМС (коэффициент материнской смертности) составил 223 случая на 100 000 живорождений
https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality

14. Причины, по которым беременные женщины предпочитают «домашние» роды https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-020-03198-y

15. Место традиций в области здравоохранения
https://www.afro.who.int/photo-story/traditional-healers-broaden-health-care-ghana

16. На каждого медика в Гане приходится не одна тысяча пациентов
https://polisci.rutgers.edu/publications/occasional-paper-series/273-occasional-paper-4-maria-polychronis/file

17. Гана – крупнейший в мире хаб для доставки лекарств на дронах
https://www.graphic.com.gh/news/health/ghana-has-the-largest-medical-drone-delivery-hub-in-the-world-prez-akufo-addo.html