Менингококковая инфекция: современный взгляд на проблему

На сегодняшний день, несмотря на достижения современной медицины, менингококковая инфекция (МИ) все еще остается серьезной проблемой, как медицинской, так и социальной. Недавняя вспышка инфекционного менингита в Екатеринбурге в очередной раз обострила внимание медицинского сообщества к этому жизнеугрожающему заболеванию.

Без лечения летальность при генерализованных формах МИ достигает 80%, но и при адекватной, своевременной терапии вероятность летального исхода высока – до 15%. При этом у до 20% выживших после генерализованной МИ могут сохраняться тяжелые остаточные явления: параличи, судороги, нарушения слуха и психики. Поражение пальцев конечностей, часто сопровождающее генерализованные формы МИ, может требовать ампутации и дальнейшего протезирования.

В Российской Федерации на сегодняшний день заболеваемость генерализованными формами МИ стабильно сохраняется на уровне до 0,6 случая на 100 тыс. населения, однако полностью появление новых вспышек и эпидемий исключить невозможно, что и показал прискорбный инцидент в Екатеринбурге.

Большинство заболевающих генерализованными формами МИ, как правило, пациенты детского возраста, при этом, чем младше ребенок, тем выше вероятность летального исхода. Если у подростков она составляет те же 15%, что и у взрослых, то среди детей первого года жизни умирает каждый четвертый ребенок, заболевший генерализованной МИ, при этом, среди младенцев младше 5 месяцев – каждый третий.

Возбудитель менингококковой инфекции

Возбудителем МИ является грамотрицательный диплококк Neisseria meningitidis. Менингококк защищен от окружающей среды многослойной мембраной, у многих штаммов имеется дополнительная полисахаридная капсула – именно она и обуславливает ключевые различия между серогруппами N. Meningitidis. На сегодняшний день известно 13 серогрупп N. Meningitidis, среди которых наиболее распространены серогруппы А, В, С, D, X, Y Z и W135.  Основным фактором патогенности менингококка является капсула наружной мембраны, которая защищает микробную клетку от внешних воздействий, в том числе, от фагоцитоза.

Эпидемиология менингококковой инфекции

Для заболеваемости МИ характерна периодичность: подъемы заболеваемости чередуются с периодами спада длительностью 8-10 лет. Все крупные, охватившие более одной страны, эпидемии МИ прошлого века, были вызваны менингококком серо-группы А. Небольшие эпидемии в границах одной страны и отдельные спорадические вспышки в межэпидемических периодах возникают вследствие инфицирования менингококком разных серогрупп, чаще всего А, В, С, X, Y и W135.

Все источники менингококковой инфекции можно разделить на 3 группы:

• пациенты с генерализованными формами МИ, к которым относятся менингит, менингоэнцефалит, менингококкцемия, а также смешанная форма. Больные генерализованными формами составляют до 2% от общего числа инфицированных МИ;
• пациенты с острым менингококковым назофарингитом – эта группа составляет до 20% от общего числа инфицированных МИ;
• «здоровые» носители – к этой группе относятся пациенты, не имеющие клинической симптоматики, у которых МИ можно выявить только путем бактериологического обследования.

Для МИ характерна сезонность – частота заболеваний повышается в зимний и весенний период, кроме того, кратковременное повышение заболеваемости отмечается после летних каникул, когда формируются коллективы учеников в образовательных учреждениях.

Роль носительства в эпидемиологии менингококковой инфекции

На сегодняшний день носительство МИ, которое, по сути, является колонизацией менингококком слизистых верхних дыхательных путей, считается первым этапом инфекционного процесса. При этом большинство штаммов менингококка маловирулентны и спровоцировать полноценное заболевание с клинической симптоматикой не могут. Острые формы МИ в 90% случаев провоцируют штаммы, имеющие капсулы (А, В, С, W135, Y), в то время как колонизацию слизистых  осуществляют штаммы без капсул. Состояние носительства возникает после того, как менингококки прикрепились к слизистой, при этом патологических изменений на клеточном уровне не происходит, поэтому носительство является бессимптомным. В ходе колонизации менингококк нередко формирует биопленку.

Утрата менингококком капсулы – это эволюционный механизм, который облегчает колонизацию слизистых носоглотки человека, так как именно к капсульному полисахариду возникает первичный ответ иммунной системы человека. Лишь небольшая часть менингококков в ходе колонизации слизистых сохраняет свои капсулы.

При контакте с клетками эпителия, менингококк может провоцировать эндоцитоз, то есть его поглощение эпителиальной клеткой. При этом менингококк проходит сквозь поглощающую его клетку в подслизистое пространство и провоцирует в нем воспалительный процесс – менингококковый назофарингит, который в подавляющем большинстве случаев завершается выздоровлением.

Вероятность того, перейдет ли носительство в генерализованную форму МИ зависит как от степени вирулентности колонизировавших слизистые штаммов менингококка, так и от факторов иммунитета хозяина (системы комплемента, антител, фагоцитарной системы), действующих совместно.

Диагностика менингококковой инфекции

Основной проблемой при клинической диагностике менингококкового менингита является своевременность его выявления. Дело в том, что классическая менингеальная триада – то есть сочетание головной боли, рвоты и лихорадки – характерна для взрослых и детей старшего возраста. Но дети младшего возраста не могут сказать врачу, что у них болит голова, из-за чего частой ошибкой становится постановка врачом на основании рвоты и лихорадки диагноза «острая кишечная инфекция». У маленького ребенка настороженность в отношении МИ должны вызывать такие симптомы, как рвота без выраженной диареи, судороги, быстро нарастающие симптомы общей интоксикации, вялость ребенка, сопор. Красноречивым симптомом является сопротивление малыша прикосновениям даже мамы, плач при попытках взять на руки. При менингите такая реакция связана с гиперестезией кожных покровов, возникающей на фоне воспалительной экссудации, причем гиперестезия возникает до появления характерной сыпи.

Для быстрой и надежной диагностики МИ рекомендуется сочетать классические методы диагностики с экспресс-методиками. К классическим методам диагностики МИ относятся:

• бактериоскопический метод – исследовании мазка, окрашенного метиленовым синим и по Граму в модификации Калины. Бактериологическое исследование позволяет идентифицировать возбудителя МИ не только из крови, но и из спинномозговой жидкости, участков кожных кровоизлияний.
• серологический метод – поиск  антител в сыворотке крови или специфических антигенов в жидкостях организма при помощи реакции прямой гемагглютинации (РПГА).

К экспресс-методам диагностики МИ относятся:

• полимеразная цепная реакция (ПЦР),
• метод иммуноферментного анализа (ИФА),
• встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ),
• непрямой метод флюоресцирующих антител (НМФА),
• латекс-агглютинация.

Среди перечисленных экспресс-методик чаще всего используется ПЦР – метод, позволяющий быстро выявить ДНК менингококка в биологических жидкостях, которые в норме должны быть стерильными.

Существует прямая зависимость между микробной нагрузкой и тяжестью течения, а также вероятностью неблагоприятного исхода МИ. Чем выше микробная нагрузка, тем более длительная госпитализация, тем значительнее поражения дистальных отделов конечностей и мягких тканей, тем выше вероятность того, что понадобится гемодиализ.

Антибактериальная терапия менингококковой инфекции

На сегодняшний день основным методом лечения МИ остается антибиотикотерапия. Начиная с середины прошлого века против менингококка применяли преимущественно пенициллин и левомицетин, позднее появились данные о снижении чувствительности менингококка к пенициллину а также о все большем распространении резистентных к левомицетину штаммов менингококков.

В связи с этим на сегодняшний день препаратами первого выбора для стартовой эмпирической терапии как генерализованной МИ, так и гнойных менингитов у детей старше 1 месяца и взрослых являются цефалоспорины 3-го поколения. В случаях развития вторичных бактериальных осложнений у пациентов в условиях ОРИТ могут быть назначены карбапенемы.

Ключевым условием успеха терапии является раннее назначение антибиотиков. Задержка начала антибиотикотерапии приводит к росту биомассы возбудителя МИ, а вместе с ним – к усугублению генерализованного воспаления. Известно, что при контакте с заболевшим МИ, который начал получать антибиотики с того момента, как у него повысилась температура тела, заражения N. meningitidis не происходит. И напротив, если антибиотикотерапия начата с опозданием, когда в возникающие очаги гипоперфузии при манифестной МИ доставка антибиотика затруднена, в таких очагах менингококки могут сохраняться на протяжении 13 часов с момента начала приема антибиотика.

Еще один важный аргумент за раннее начало антибактериальной терапии – высокий риск развития тяжелого состояния больного в отсутствие адекватного лечения. В некоторых странах даже рекомендуют с этой целью начинать антибиотикотерапию до госпитализации больного. Однозначно, откладывать старт приема антибиотика до проведения всех аппаратных и инструментальных диагностических процедур, если диагноз МИ уже поставлен, нельзя.

Вспышка менингита в Екатеринбурге была быстро купирована благодаря современным возможностям медицины в области диагностики и лечения МИ. Тем не менее, важно, чтобы врачи всех специальностей сохраняли здоровую настороженность по поводу этой опасной инфекции.

Материал опубликован с согласия автора и в соответствии с Условиями публикации материалов на сайте https://www.medznat.ru/editorial-term-condition

Список литературы

1. Абрамцева Марина Витальевна, Тарасов Андрей Павлович, Немировская Татьяна Ивановна Менингококковая инфекция. Современные представления о возбудителе, эпидемиологии, патогенезе и диагностике. Сообщение 1 // БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2014. №3 (51).

2. Белобородов В.Б. Нерешенные проблемы менингококковой инфекции // Инфекционные болезни: Новости. Мнения. Обучение. 2018. №1 (24).

3. Клинические рекомендации – Менингококковая инфекция у детей – 2023-2024-2025 (03.03.2023) – Утверждены Минздравом РФ

4. Лобзин Ю.В., Иванова М.В., Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Карев В.Е., Горелик Е.Ю., Середняков К.В., Конев А.И. Современные клинико-эпидемиологические особенности течения генерализованной менингококковой инфекции и новые возможности терапии // Инфекционные болезни: Новости. Мнения. Обучение. 2018. №1 (24).

5. Gedde-Dahl T.W., Hoiby E.A., Brandtzaeg P., et al. Some arguments on early hospital admission and treatment of suspected meningococcal disease cases. NIPH Ann. 1990; 13: 45-60.