Перелом по типу «капля слезы» после удара головой о хоккеиста — описание клинического случая и механизмов травмы

Клинические случаи 10 мин 313

Размер шрифта

Опубликовано: 08/10/2019

Перелом по типу «капля слезы» после удара головой о хоккеиста — описание клинического случая и механизмов травмы

Спортсмен 17 лет, участвовавший в матче осеннего турнира по хоккею на льду, сообщил, что во время игры он и его противник, владевший шайбой, сближались друг с другом на большой скорости. Споткнувшись о клюшку одноклубника, спортсмен упал вперед, при этом верхняя часть его шлема с силой ударилась о ногу противника на уровне середины бедра. При ударе шея спортсмена была выпрямлена. Юноша держал клюшку обеими руками перед собой. В момент соударения с противником (вероятнее всего, с его голенью) клюшка сломалась. Практически одновременно произошел удар головой. Спортсмен не мог встать на ноги. Он ощущал покалывание в кистях рук и плечах. Также больной сообщил о функциональной тетраплегии, продолжавшейся примерно 1 минуту. Боль в шее после удара была минимальной. Транзиторная тетраплегия отмечалась до тех пор, пока не была выполнена внешняя стабилизация и дистракция с помощью надежно фиксированного гало-аппарата. Функция нижних конечностей восстановилась быстрее, чем функция верхних конечностей.

Какой диагноз является наиболее вероятным, исходя из описания клинического случая?

Вывих позвонка
Перелом по типу «капля слезы»
Компрессионный перелом позвонка

Смотреть все

ГЛАВНЫЕ ТЕЗИСЫ

Перелом по типу «капля слезы» — это самое тяжелое¹ и нестабильное повреждение шейного отдела позвоночника, которое в большинстве случаев приводит к тетраплегии^2–4 и даже смерти⁵.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

До описанного инцидента состояние здоровья больного нареканий не вызывало. Он находился в хорошей физической форме, не курил, алкоголь и наркотические средства не употреблял.

ЭКСПЕРТИЗА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При поступлении в пункт неотложной помощи, расположенный вне клинического учреждения, у пациента наблюдались боль в шее и транзиторный тетрапарез. Результаты компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и неврологического обследования, выполненных вне клинического учреждения, свидетельствовали о переломе по типу «капли слезы» пятого шейного позвонка. По мимо КТ, МРТ (предложение не закончено — прим. переводчика).

УПРАВЛЕНИЕ

Верхний шейный отдел, включающий C5 и вышележащие позвонки, был смещен кзади относительно нижних шейных позвонков. Задненижний угол ТП C5 был смещен на 4,0 мм в направлении позвоночного канала. На снимках, полученных при КТ в сагиттальной плоскости, заметен костный отломок четырехугольной формы в передней части ТП с раздроблением его верхнего и передневерхнего отделов. Указанный передний костный фрагмент был смещен кпереди и развернут в положении разгибания. Ширина отломка в передне-заднем направлении составляла 6,3 мм (по нижней поверхности) и 4,7 мм (по верхней поверхности), что эквивалентно 42 и 34 % общей ширины ТП соответственно. Снизу между передним и задним фрагментами ТП в срединной сагиттальной плоскости была выявлена щель шириной 4,4 мм. Серия КТ-снимков заднего фрагмента ТП в передней проекции свидетельствовала о вертикальном переломе в сагиттальной плоскости. Высота этого костного отломка в передней и средней части составляла 67 и 77 % от высоты кортикального слоя задней поверхности позвонка. В области кортикального слоя задней поверхности позвонка линия вертикального перелома отклонялась вправо от срединной сагиттальной плоскости на 0,8 мм по мере того, как перелом распространялся от верхней поверхности к средней части ТП, а затем смещалась к срединной сагиттальной плоскости у нижней поверхности ТП. Указанное смещение было более выраженным в средней части позвонка.

Серия КТ-снимков, выполненных в поперечной плоскости, свидетельствовала о наличии вышеупомянутых переломов в дополнение к переломам невральной дуги. В переднем сегменте остистого отростка и левой части пластинки, прилежащей к верхнему дугоотросчатому суставу, были выявлены неполные переломы, которые начинались в верхней части. Перелом остистого отростка был связан с неполным переломом правой части пластинки на уровне середины высоты дуги позвонка.

Результаты МРТ указывали на ретропульсию верхних позвонков шейного отдела и наличие эпидуральной гематомы в области C5. На уровне C4–5 и C5–6 наблюдалось нарушение целостности межпозвоночных дисков и связок. При неврологическом обследовании было установлено, что чувствительность в зоне иннервации cпинномозговых нервов C5–S1 практически полностью сохранена; отмечались субъективные парестезии в зонах иннервации C5, C6 и C7. Пациенту была проведена внешняя фиксация с помощью гало-аппарата. Также выполнен переднешейный спондилодез. Гало-аппарат был снят, после чего применялся корсет для фиксации шейных позвонков и система вытяжения шейного отдела позвоночника с грузом ≈ 4,5 кг, благодаря которой достигнуто удовлетворительное анатомическое положение пораженного отдела. При выполнении оперативного вмешательства использовался левый переднелатеральный доступ. При растяжении дискового пространства с использованием дистрактора и винтов Каспара в месте повреждения не было обнаружено значимого нарушения целостности дугоотросчатых суставов.

На уровне C4–5 и C5–6 была выполнена дискэктомия без нарушения целостности унковертебральных суставов Лушки. Также выполнена корпэктомия центральной части тела пятого шейного позвонка с удалением заднего кортикального слоя и сохранением задней продольной связки. Крупный фрагмент кортикального слоя находился в позвоночном канале. Пациенту был пересажен трикортикальный костный трансплантат, полученный из гребня подвздошной кости, после чего груз для скелетного вытяжения был снят. Трансплантат характеризовался высокой стабильностью. Фиксация передней пластины была выполнена на уровне C4–C6. Пациент мог выполнять движения всеми конечностями сразу же после операции. Через 5 месяцев у пациента выявлено несращение костных отломков на уровне C5–6, в связи с чем был выполнен билатеральный задний спондилодез.

ОБСУЖДЕНИЕ

Плевральный выпот при ревматоидном артрите чаще всего встречается у пациентов с длительным активным воспалением суставов и наличием ревматоидных узелков⁶. Массивный плевральный выпот редко является основным проявлением РА, и в отсутствие симптомов артрита диагностика затруднена. Характерно повышение уровня (непонятно) в сыворотке (в нашем случае этот показатель не измерялся) и снижение уровня компонентов комплемента C3 и C4⁷. В норме преобладающими клетками являются лимфоциты, но также может наблюдаться нейтрофилия. Данный случай свидетельствует о трудности диагностики ревматоидного артрита у пациента с отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови, а также отсутствием симптомов артрита и основным клиническим проявлением в форме массивного рецидивирующего плеврального выпота, сопровождающегося острой дыхательной недостаточностью. Отличительной чертой данного клинического случая является выраженная клиническая картина без сопутствующего артрита. Сероположительный ревматоидный фактор определяется у 95 % пациентов с плевральным выпотом, связанным с РА⁸. В нашем случае анализ ревматоидного фактора в плевральной жидкости не проводился. Другой уникальной чертой данного клинического случая является эозинофилия плевральной жидкости, которая встречается редко⁸. Окончательный диагноз был установлен на основании характерных особенностей плевральной жидкости (низкий уровень глюкозы, высокий уровень ЛДГ) после исключения инфекции и злокачественных новообразований с учетом высокого титра антител к ЦЦП. Более того, в поддержку диагноза говорил ответ на преднизон и метотрексат с полным устранением плеврального выпота без последующих рецидивов.

При небольшом и бессимптомном плевральном выпоте ревматоидной этиологии лечение не требуется. Большинство случаев разрешаются спонтанно или на фоне лечения ревматоидного артрита⁹. В случае обширного и клинически выраженного плеврального выпота проводят лечение НПВП, повторный торакоцентез, а также применяют пероральное или интраплевральное введение стероидных препаратов. Эти методы лечения не всегда являются эффективными, а наибольшую пользу приносит лечение ревматоидного артрита⁹. При рефрактерном плевральном выпоте можно рассмотреть возможность проведения плевродеза⁹. В случае выраженного утолщения плевры и сдавления легкого может потребоваться декортикация легкого^1,9.

УЧУСЬ

Анализ клинических случаев, в котором описываются механизмы переломов по типу «капля слезы» вследствие ударов при занятиях спортом, могут стать основой для будущих исследований биомеханики с целью моделирования реальных травм. Эти данные помогут:

Повысить осведомленность о подобном типе травм среди спортсменов, тренеров, инструкторов и арбитров;
Улучшить методики тренировок, внести необходимые изменения в правила игры и разработать более безопасные средства защиты и спортивные сооружения;
Кроме того, представленные данные могут быть включены в клинические рекомендации по выбору оптимального положения пациента во время операции и восстановления анатомо-функциональных взаимоотношений, а также по определению наиболее эффективного метода внутренней или наружной фиксации.