Боль в пояснице и соматическая боль на фоне перемежающейся хромоты в хиропрактике

Около 12% пожилых пациентов из общей популяции страдают атеросклеротическим заболеванием аорты и артерий нижних конечностей, т.е. имеют ЗПА. Перемежающаяся хромота является наиболее распространенным симптомом.

В анамнезе содержались сведения о боли в пояснице и повреждениях ног, включая госпитализацию в возрасте 21 года с грыжей межпозвоночного диска после подъема тяжестей, инъекции для облегчения боли в пояснице в возрасте 29 лет, несколько эпизодов боли после работы в саду, включая несчастный случай, когда пациент упал спиной на охапку дров, а также случай тяжелой боли после растяжения левой задней мышцы бедра. Пациент называл себя незаядлым курильщиком, начинающим и бросающим курить на протяжении многих лет, а также тщательно следящим за своими привычками питания и физической активности.

Рентгенография поясничной области была проведена на 6 визите, пациент получил направление на цифровую рентгенографию. Были получены передне-задние, боковые снимки и снимки позвонка L5, показавшие признаки дегенерации на различных уровнях поясничного отдела позвоночника, включая потерю высоты дисков, сужение дугоотростчатого сустава, пролиферацию костной ткани, реактивный склероз и дегенеративный ретролистез L2. Отмечалось выраженное окостенение в брюшной аорте и общих подвздошных артериях.

На первоначальном визите были проведены манипуляции со сгибанием и растяжением в поясничном и крестцово-подвздошном отделе. Пациент совершил повторный визит лишь 6 недель спустя, сообщив об облегчении боли в пояснице. Пациент сообщал о постоянной слабости в левом колене и периодической усталости во время длительной ходьбы, особенно при подъеме и спуске с горы. После отдыха он мог продолжать ходьбу.

На втором визите обследование включало пальпацию на наличие пульса в задней большеберцовой артерии, тыльной артерии стопы и подколенной артерии. Пульс присутствовал с обеих сторон; однако обследование пульса в бедренной артерии не проводилось. Цвет кожи ног был одинаковым с обеих сторон, с отсутствием бледности на обеих ногах. Несмотря на подозрения на перемежающуюся хромоту, у пациента также имелись нейромышечные признаки и симптомы. Пациент также сообщил о том, что описал свои симптомы своему терапевту, который обследовал его и не выявил серьезной проблемы; пациенту было рекомендовано совершить повторный визит при сохранении или усугублении симптомов.  

Пациент совершил еще три визита к хиропрактику для лечения нейроскелетномышечной дисфункции, прошел курс спинальной манипуляционной терапии, рекомендации по упражнениям для поясницы, а также массаж мышц коленей с поперечным трением (подколенной мышцы, короткой головки бицепса бедра, икроножной мышцы и прямой мышцы бедра). Пациент почувствовал облегчение и сообщил на третьем визите, что ему больше не приходится останавливаться, когда он чувствует слабость. На четвертом визите пациент предъявлял жалобы на слабость в левом бедре и ягодичной области и усталость ног как раньше, а также на чувство жжения в нижней части левой стопы. При обследовании пульс присутствовал с обеих сторон, а цвет кожи был одинаковым на обеих стопах. Пациент был направлен на ультразвуковое обследование. Обследование выявило признаки "гемодинамического значимого окклюзионного заболевания" левой ноги, свидетельствующие о "заболевании подвздошной или подвздошно-бедренной области с перемежающейся хромотой".

Хирургическое вмешательство 

Пациенту установили два шунта в левой наружной подвздошной/бедренной артерии примерно через 4 месяца после визита, на котором была диагностирована слабость ног. Хирург сообщал о "значительной" закупорке артерии. После 6 недель восстановления после операции слабость в ногах разрешилась, хотя пациент жаловался на дискомфорт в паховой области, связанный с шунтами. Пациент начал применение препарата Плавикс и различных пищевых добавок, которые могут помочь предупредить дальнейшие нарушения со стороны сосудов. Он также отказался от курения. Через 20 месяцев после операции пациент сообщал о хорошем самочувствии. Пациент более не испытывает дискомфорт в паховой области или каких-либо других осложнений. Курение он не возобновлял.

Перемежающаяся хромота может оставаться недиагностированной, поскольку многие пациенты рассматривают боль как нежелательное, но обязательное последствие старения и просто снижают уровень активности во избежание боли. Другие состояния, например, нарушения со стороны позвоночника, суставов и мышц, также могут вызывать боль в ногах. Боль возникает периодически, поскольку мышцы ног не получают достаточно насыщенной кислородом крови для полноценного выдерживания нагрузок. ЗПА, как правило, является следствием атеросклероза. Курение повышает риск ЗПА на 30%.^9,10 Широко применяемые и описанные тесты включают определение пульса на артериях ног, лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), ультразвуковую допплерографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографическую (КТ) ангиографию.^5,9,11,12 

Лодыжечно-плечевой индекс считается несложным и недорогим методом определения ЗПА.^13,14  Данный метод является высокоспецифическим (> 90%) и обладает хорошей чувствительностью (< 80%).¹⁵ ЛПИ - это соотношение систолического артериального давления в лодыжечной артерии к систолическому давлению в плечевой артерии. ЛПИ < 0,9 указывает на наличие ЗПА либо других атеросклеротических заболеваний, независимо от наличия симптомов у пациента.^15,16  Лечение перемежающейся хромоты и заболевание периферических артерий позволит предупредить прогрессирование заболевания и облегчить симптомы. Интенсивная терапия включает модификацию факторов риска и лечебную физкультуру, а также ингибирование тромбоцитов и другую фармакотерапию.^3,17,18 Важную роль в лечении пациентов играет изменение образа жизни. Отказ от курения и регулярная физическая нагрузка - первый этап в лечении перемежающейся хромоты. Если симптомы не облегчаются, другие методы лечения включают применение препаратов, ангиопластику и сосудистую хирургию.  

Пациент применял различные пищевые добавки, но не мог сказать точно, какие из них оказались эффективными. Согласно литературным данным, L-аргинин может быть эффективен для облегчения симптомов, однако существуют сомнения относительно нежелательных реакций.¹⁹ Витамин Е и жирные кислоты омега-3 предлагались в качестве лечения перемежающейся хромоты, однако клинические исследования показали необходимость в изменении терапии.¹⁹

Лечение пациента в условиях хиропрактики вызвало необходимость в обращении в соответствующий медицинский центр. Хирургическая имплантация шунтов в левую наружную подвздошную артерию позволила устранить жалобы на слабость в ногах. Врачи должны быть осведомлены об относительно высокой частоте развития ЗПА в общей популяции. 

1. Alzamora MT, Baena-Díez JM, Sorribes M, Forés R, Toran P, Vicheto M, et al. Peripheral Arterial Disease Study (PERART): Prevalence and predictive values of asymptomatic peripheral arterial occlusive disease related to cardiovascular morbidity and mortality for the PERART study. BMC Public Health. 2007,7:348 
2. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA. 2001;286:1317-24. 
3. Comerota AJ. The case for early detection and integrated intervention in patients with peripheral arterial disease and intermittent claudication. J EndovascTher 2003;10:601-13. Available from: jevt.org 
4. Moritz G, Pollard H, Rigby S. Subclavian Steal Syndrome: a review. ChiroprOsteopat. 1998;7(1):20-8. 
5. Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG, Whiteman M, Dunbar J, Housley E, et al. Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol. 1996;25:1172-81. 
6. Armstrong DWJ, Tobin C, Matangi MF. The accuracy of the physical examination for the detection of lower extremity peripheral arterial disease. Can J Cardiol. 2010;26(10):e346-50. 
7. Regensteiner JG, Hiatt WR, Coll JR, Criqui MH, Treat-Jacobson D, McDermott MM, et al. The impact of peripheral arterial disease on health-related quality of life in the Peripheral Arterial Disease Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival (PARTNERS) Program. Vasc Med. 2008;13:15-24. 
8. McDermott MMG, Greenland P, Guralnik JM, Liu K, Criqui MH, Pearce WH, et al. Depressive symptoms and lower extremity functioning in men and women with peripheral arterial disease. J Gen Intern Med. 2003;18:461-7. 
9. Mohler ER, Bundens W, Denenberg J, Medenilla E, Hiatt WR, Criqui MH. Progression of asymptomatic peripheral artery disease over 1 year. Vasc Med. 2012;17(1):10-6. 
10. Ain DL, Slovut DP, Kamath R, Jaff MR. The association between peripheral artery and lumbar spine disease: a single-center study. Am J Med. 2012;125(4):411-5. 
11. Wiles M, Blackmore T. Clinical diagnosis of peripheral vascular disease. J Canadian Chiropr Assoc. 1978;22(3):101-5. 
12. Terenzi T, Gallagher D, DeMeersman R, Beadle E, Muller D. The age-related advancement of arterial disease measured by Doppler ultrasound diastolic flow analysis. J Manipulative PhysiolTher. 1993;16(8):527-36. 
13. Collins TC, Suarez-Almazor M, Peterson NJ. An absent pulse is not sensitive for the early detection of peripheral arterial disease. Fam Med. 2006;38(1):38-42. 
14. Olin JW, Sealove BA. Peripheral artery disease: current insight into the disease and its diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010;85(7):678-92. 
15. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, Allison MA, Creager MA, Diehm C, et al. Measurement and interpretation of the Ankle-Brachial Index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;126:2890-909. 
16. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE, et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA. 2008;300(2):197-208. 
17. Burns P, Lima E, Bradbury AW. What Constitutes Best Medical Therapy for Peripheral Arterial Disease? Eur J VascEndovasc Surg. 2002;24(6):12 pages. Available from: idealibrary.com 
18. DeVries SO, Visser K, deVries JA, Wong JB, Donaldson MC, Hunink, MGM Intermittent claudication: cost-effectiveness of revascularization versus exercise therapy. Radiology. 2002;222:25-36
19. Pittler MH, Ernst E. Complementary therapies for peripheral arterial disease: systematic review. Atherosclerosis. 2005;181(1):1-7.