На действие того или иного препарата влияет множество факторов. Свой вклад вносят тяжесть болезни, особенности организма, прием других лекарств, привычки, диета, образ жизни. Нельзя забывать о приверженности пациента к лечению, то есть системности в приеме лекарств – ведь если он будет забывать про таблетки, то добиться желаемого эффекта не получится. И, наконец, при оценке того, насколько хорошо помогает лекарство, нельзя забывать об эффектах плацебо и ноцебо. Это психологические реакции пациента, связанные с проводимым лечением. 

Что такое плацебо?

Эффектом плацебо называют улучшение состояния  на фоне назначенной терапии, а эффектом ноцебо – ухудшение самочувствия. Они проявляются даже в том случае, если человек принимает «пустышки», то есть таблетки или растворы, не содержащие активных ингредиентов, которые просто не могут работать с медицинской точки зрения. 

О плацебо узнали довольно давно – еще в XVIII веке, когда американский врач Элиша Перкинс предложил своим пациентам чудодейственное лечение (см. прим. 1) с помощью железной и латунной палочек, которые якобы снимали воспаление и обезболивали. Кстати, Перкинс не просто «лечил» палочками, но и получил патент на свое изделие, названное «трактором Перкинса». Это был первый в США патент, выданный на медицинское изделие, который закрепил  право на придуманную терапию на целых 14 лет. «Тракторы» имели невероятный успех, одним из пациентов Перкинса был сам Джордж Вашингтон. 

Когда Перкинс умер, другой врач – Джон Хейгарт – провел, кажется, первое в мире плацебоконтролируемое исследование (см. прим. 2). Он предложил своим пациентам лечиться похожими палочками, но деревянными, уверяя, что те обладают сходным эффектом, а потом сравнил их ощущения после терапии оригинальными «тракторами». Удивительно, но деревянные палочки работали не хуже металлических. Хейгарт заключил, что дело не в палочках, а в силе внушения – именно из-за нее пациенты испытывали улучшение. 

В дальнейшем подтверждений существования эффекта плацебо становилось больше и больше. Одно из наиболее ярких – введение раненым военным физраствора вместо морфина. На эту меру врачам во время Второй мировой пришлось пойти из-за нехватки обезболивающих и огромного количества пострадавших. Пациенты получали плацебо с заверением, что это препарат для снятия боли – после инъекций им действительно становилось легче.

Что мы знаем о ноцебо?

Противоположный результат – ноцебо, ухудшение самочувствия на фоне приема препарата из-за ожидания развития побочных эффектов от назначенной терапии. Ноцебо может развиться после посещения врача, слишком активно описывающего возможные риски лечения, либо после внимательного прочтения инструкции к лекарству впечатлительными пациентами. 

Ноцебо – частое явление при приеме статинов. Широко распространено мнение, что статины могут вызвать разнообразные побочки, проявления которых настолько тяжелы, что пациенты предпочитают отказаться от этой важной терапии. В одном из исследований (см. прим. 3), где пациентам давали как настоящие статины, так и мнимые, было показано, что 90% побочных явлений появлялись на фоне приема «пустышек». Другой яркий пример – страх прививаться от коронавирусной инфекции. Примерно каждый третий пациент, которому делали плацебо-прививку, ощущал (см. прим. 4) ухудшение состояния. 

Откуда берутся плацебо и ноцебо?

Из головы. Вылечиться, принимая плацебо, нельзя – самочувствие хоть и улучшается, но эти улучшения временные, ведь на самом деле таблетки-пустышки не снижают сахар, не уменьшают уровень холестерина и не оказывают никаких других полезных эффектов. 

Ноцебо тоже вызывает лишь временное ухудшение состояния. Отказ от необходимой терапии из-за страха побочных эффектов может привести к серьезным последствиям вплоть до летального исхода. 

Ученым до сих пор не удалось дать точный ответ, почему возникают плацебо и ноцебо. Основной сейчас считается версия о нейромедиаторах (см. прим. 5), которые вырабатываются в головном мозге в период ожидания улучшения или ухудшения состояния. Это приводит к активации тех или иных нейронов и, в дальнейшем, появлению или исчезновению неприятных ощущений.

Есть люди, на которых плацебо не действует, эффекту ноцебо они также не подвержены. От чего именно зависит восприимчивость к этим эффектам, пока неясно, но свой вклад вносит и наследственность (см. прим. 6), а именно гены, влияющие на выработку нейромедиаторов.

Появление теста, способного определить, подвержены ли пациенты такого рода влиянию, могло бы вывести клинические испытания на новый уровень – они станут более точными, ведь на результатах не будут сказываться ни плацебо, ни ноцебо.

1. Элиша Перкинс и его металлические «тракторы»

2. Плацебоконтролируемое исследование Джона Хейгарта

3. Испытания статинов, плацебо и отсутствие терапии для оценки побочных эффектов

4. Мета-анализ состояния на фоне прививок от коронавирусной инфекции

5. Обзор эффектов плацебо и ноцебо у здоровых участников и пациентов с хроническими болями

6. Генетика и эффект плацебо