Обезболивание после стоматологических вмешательств у пациентов с заболеваниями ССС: обзор

Причинами осложнений являются отсутствие общепризнанных алгоритмов по обезболиванию пациентов с заболеваниями ССС в стоматологической практике, а также недостаток информации у пациентов об опасности самоназначения.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) нередко является частью терапии послеоперационной боли и воспаления в Вашей практике. Тенденция к назначению НПВП сопряжена с двумя аспектами:

Подбор пациентам с хронической патологией обезболивающих препаратов, особенно лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС).

Риски самостоятельного назначения пациентами таких препаратов.

Причинами осложнений являются отсутствие общепризнанных алгоритмов по обезболиванию пациентов с заболеваниями ССС в стоматологической практике, а также недостаток информации у пациентов об опасности самоназначения.

Мы предлагаем обратиться к результатам анализа литературных источников, который проводился с целью изучения вопроса безопасного назначения НПВП врачами-стоматологами пациентам с заболеваниями ССС, в том числе после перенесённого инфаркта миокарда.

Состояние проблемы

88,6% пациентов принимают НПВП по надобности, без консультации врача. Чаще всего они прибегают к приёму кеторолака и ибупрофена [5].

Из 190 пациентов, госпитализированных в отделение экстренной кардиологии, 48% пациентов в последний месяц принимали НПВП. Только 60% из них – по назначению врача. Причём только у 32 пациентов врач при назначении НПВП уточнил, имеют ли они заболевание ССС [6].
 

НПВП vs опиоиды в стоматологии

• Нестероидные противовоспалительные препараты не уступают по эффективности опиоидам [7].
• Для комфортного течения восстановительного периода после удаления третьего моляра достаточно стандартной дозировки НПВП [8].
• Опиоиды купируют только боль, в то время как НПВП также снижают и воспаление в зоне стоматологического вмешательства [9].
• Наблюдается отказ современных стоматологов от назначения опиоидов [10].

НПВП и заболевания ССС: за и против

• Существует мнение о негативном влиянии приёма НПВП на сердечно-сосудистую систему. Группа авторов, исходя из данного мнения, предложила разработать биомаркеры для определения выраженности воспаления у пациентов с ССЗ. Основываясь на этих показателях, делался бы вывод, обосновано ли назначение НПВП данному человеку [11].
• Есть другая точка зрения, которая сообщает о компрометирующем влиянии имевшегося воспаления на результаты исследования. Отмечено, что воспалительные процессы, влияющие на метаболизм арахидоновой кислоты, провоцируют дисбаланс в сторону увеличения доли кардиотоксических метаболитов, вызывая осложнения со стороны ССС. При этом купировать их можно приёмом НПВП [12].
• Приём НПВП не ассоциирован с повышением риска возникновения сердечно-сосудистых событий [13].
• Пациентам с недавно перенесённым инфарктом миокарда и риском его рецидива важно учитывать групповую принадлежность назначаемого НПВП: селективные ингибиторы ЦОГ-2 демонстрируют большую статистическую безопасность, чем неселективные [14].
   

Нимесулид – препарат выбора?

Нимесулид как селективный ингибитор ЦОГ-2, по сравнению с неселективным ибупрофеном, имеет лучшие результаты в первые сутки и в отдалённом послеоперационном периоде [15].
 

При приёме нимесулида (Найз®) не происходило значимых изменений гемодинамики и подъёма артериального давления [16].

Нимесулид (Найз®) успешно применяется для лечения системных заболеваний, вызывающих изменения в полости рта, например многоформной экссудативной эритемы, снижая болевые ощущения и интоксикацию [17].

Нимесулид применяется в качестве средства для превентивной аналгезии и профилактики хронических послеоперационных болей как в отделениях ЧЛХ, так и в амбулаторной стоматологии [18].

Существует мнение, выступающее против назначения НПВП пациентам с ССЗ, однако ему противопоставляется важность назначения таким больным обезболивающего для профилактики стресса, испытываемого из-за боли.

Важно иметь полную картину общесоматического статуса пациентов с заболеваниями ССС, тщательно собирать лекарственный анамнез для подбора обезболивающей терапии.

Также при назначении НПВП лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходима профилактика сердечно-сосудистых событий, например добавление дозы антигипертензивного препарата или присоединение препарата из другой группы.

Приём статинов и антиагрегантов также снижает риск возникновения инфаркта миокарда на фоне терапии НПВП [19]. Ещё одной мерой профилактики рассматривают местное применение НПВП, однако тогда эффективность препарата значительно мала [20].

Нимесулид (Найз®) показал благоприятный профиль безопасности у пациентов с перенесёнными заболеваниями ССС [21].

Однако необходимо разработать клинические рекомендации и методические пособия по стоматологии, включая туда алгоритмы назначения НПВП пациентам из групп риска по ССС, а также информировать население об опасности самостоятельного назначения себе лекарственных препаратов.

Источники:

* Найз® 100 мг зарегистрирован в РФ 19.08.1998 (РУ №П N 012824/03) и является лидером по продажам в упаковках среди нимесулидов для перорального приёма, IQVIA, ноябрь 2022.

** В исследованиях наблюдались низкие риски ЖКТ-кровотечений, цереброваскулярных событий [2-4].

1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Найз® 100 мг РУ ПN012824/03-040411 от 26.05.2009.

2. Castellsague J., Pisa F., Rosolen V. et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2013 Apr;22(4):365-75. Исследование FVG-GI : 588827 пациентов, принимавших НПВП, 3031 эпизод ЖКТ-кровотечений за 2001-2008 гг.

3. Lapi F., Piccinni C., Simonetti M. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cerebrovascular events in patients with osteoarthritis: a nested case-control study. Intern. Emerg. Med. 2016;11(1):49-59. doi: 10.1007/s11739-015-1288-3.

4. Каратеев А.Е. Российский опыт применения нимесулида: обзор клинических испытаний. Consilium medicum. Том 13, № 9. Mattia C., Ciarcia S., Muhindo A., Coluzzi F. Nimesulide 25 anni dopo. Minerva Med. 2010. Vol. 101. Р. 285–293.

5. Дягилев А.И., Иорданишвили А.К. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в стоматологической практике // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2018; 2: 49-53. eLibrary ID: 35250470.

6. Ребров А.П., Тяпкина М.А., Кошелева Н.А. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и приём НПВП: реальная клиническая практика. Архивъ внутренней медицины. 2021.

7. Наумов А.В., Ткачёва О.Н., Ховасова Н.О. К вопросу безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с сердечно-сосудистым риском. Терапевтический архив. 2019; 1: 108-113. eLibrary ID: 36907386.

8. Hersh E.V., Moore P.A., Grosser T., Polomano R.C., Farrar J.T., Saraghi M., Juska S.A., Mitchell C.H., Theken K.N. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and opioids in postsurgical dental pain. J. Dent Res. 2020; 99 (7): 777-786. PMID: 32286125.

9. Teoh L. Opioid prescribing in dentistry — is there a problem? Aust Prescr. 2020; 43 (5): 144-145. PMID: 33093738.

10. Thornhill M.H., Suda K.J., Durkin M.J., Lockhart P.B. Is it time US dentistry ended its opioid dependence? J. Am. Dent. Assoc. 2019; 150 (10): 883-889. PMID: 31561762.

11. Pello Lázaro A.M., Blanco-Colio L.M., Franco Peláez J.A., Tuñón J. Anti-inflammatory drugs in patients with ischemic heart disease. J. Clin. Med. 2021; 10 (13): 2835. PMID: 34198968.

12. Пырикова Н.В., Антропова О.Н., Осипова И.В. Нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы при приёме нестероидных противовоспалительных препаратов и пути их снижения. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2019; 5: 750-758. eLibrary ID: 41244646.

13. Bakhriansyah  M., Souverein  P.C., Klungel  O.H., de  Boer  A., Blom M.T., Tan H.L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and the risk of out-of-hospital cardiac arrest: a case-control study. Europace. 2019; 21 (1): 99-105. PMID: 30107407.

14. Kang D.O., An H. et al. Cardiovascular and bleeding risks associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs after myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2020; 76 (5): 518-529. PMID: 32731930.

15. Santos  B.F.E., Costa  F.O., Vasconcelos  A.M.A., Cyrino  R.M., Cota  L.O.M. Preemptive effects of  ibuprofen and nimesulide on postoperative pain control after open flap periodontal surgeries: A randomized placebo-controlled split-mouth clinical trial. J. Periodontol. 2022; 93 (2): 298-307. PMID: 34031888.

16. Пахомова И.Г., Кнорринг Г.Ю. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при сердечно-сосудистых заболеваниях: проблемы и решения // Доктор.Ру. 2021; 11: 28-33. eLibrary ID: 47423015.

17. Чернышева  Н.Д., Епишова  А.А. Опыт использования препарата Найз® при лечении многоформной экссудативной эритемы.  Проблемы стоматологии.  2012; 2: 42-45. eLibrary ID: 17772574.

18. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Чурюканов М.В. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для профилактики хронизации послеоперационной боли // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022; 2 (36): 120-125. eLibrary ID: 49126882.

19. Шостак Н.А., Клименко А.А., Демидова Н.А., Аничков Д.А. Безопасность селективных нестероидных противовоспалительных препаратов: анализ данных последних лет. Клиницист. 2020; 1-2: 91-99. eLibrary ID: 42786123.

20. Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е. Кардиоваскулярная безопасность применения нестероидных противовоспалительных препаратов при хронических воспалительных ревматических заболеваниях. Терапевтический архив. 2018; 8: 101-106. eLibrary ID: 35411865.

21. Анисимова Е.Н., Анисимова Н.Ю., Лабзенкова М.А., Хабиб С.М. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в стоматологии у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. Обзор литературы. Клиническая стоматология. 2023; 26 (1): 32-36. DOI: 10.37988/1811-153X_2023_1_32.

22. Кудаева Ф.М., Барскова В.Г., Насонова В.А. Сравнение скорости наступления противовоспалительного и анальгетического эффекта таблетированных нимесулидов и диклофенака натрия при подагрическом артрите: рандомизированное исследование. Научно-практич. ревматология. – 2008. – №1. – С. 55-59.

23. Rojas J., Guisao S., Ruge V. Functional Assessment of Four Types of Disintegrants and their Effect on the Spironolactone Release Properties // AAPS PharmSciTech, 2012 Dec; 13 (4): 1054–1062.

24. Дыдыкина И.С., Коваленко П.С., Меньшикова Л.В. Эффективность и безопасность терапии НПВП: фокус на нимесулид // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16.)

Реклама. Рекламодатель - ООО «Др.Редди’с Лабораторис», ОГРН 1037707013838

Информация предназначена для медицинских и (или) фармацевтических работников.