Роль витаминов в кардиологии: спасители или переоцененные герои?

Современные исследования показывают, что прием витаминов и минералов оказывает ограниченное влияние на профилактику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В данной статье мы рассмотрим, как дефицит или избыток некоторых витаминов влияет на риск ССЗ, в дополнение к этому, проанализируем современные данные о рациональной фармакотерапии.

Витамин D и сердечно-сосудистый риск: дефицит VS гипервитаминоз  

Дефицит витамина D широко распространен во всем мире и встречается примерно у 30–50% населения. Низкий уровень витамина D у человека связан с неблагоприятными факторами риска сердечно-сосудистой патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия) [1]. 

1. Вазопротекторные эффекты витамина D 

Показано, что витамин D оказывает вазопротекторный эффект путем улучшения эндотелиальной дисфункции, препятствует ремоделированию сосудов и миокарда, улучшает параметры артериального давления, способствует снижению риска развития гипертрофии левого желудочка, замедляет процессы фиброза, снижает риск развития атеросклероза, уменьшает резистентность к инсулину, а также влияет на воспаление и иммунитет [1]. 

2. О чем говорят результаты клинических исследований?

• По результатам исследования установлено, что у пациентов с низким уровнем 25(OH)D (<37,5 нмоль/л) по сравнению с испытуемыми с достаточным уровнем 25(OH)D (≥75 нмоль/л) риск развития инфаркта миокарда повышался более чем в два раза [2]. 
• В ходе 13-летнего наблюдения, по мнению авторов, увеличение концентрации 25(ОН) в плазме крови в два раза по сравнению с низким исходным уровнем связано со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 20% и снижением на 23% общей смертности [3].

3. Передозировка витамина D: гиперкальциемия и последствия

Как правило, интоксикация витамином D является следствием приема его в чрезмерных количествах. При интоксикации витамином D резорбция костей и уровень кишечной абсорбции кальция увеличивается, что приводит к гиперкальциемии. Выраженная гиперкальциемия обычно обусловливает появление симптомов [4].

Дефицит В12: не только анемия, но и риск ССЗ. 

Как правило, дефицит витамина В12 ассоциируется с нарушением процесса кроветворения или поражением центральной нервной системы. Однако недостаточность цианокобаламина также сказывается и на состоянии органов сердечно-сосудистой системы. Установлена ее связь с повышенной частотой развития инфаркта миокарда, инсульта, застойной сердечной недостаточности, увеличенным риском рестеноза после коронарного шунтирования [6].

1. Причины В12-дефицитного состояния 

Установленный уровень потребности в витамине В12 в разных странах варьирует от 1,4 до 3,0 мкг/сут, при этом верхний уровень потребления не установлен. В России рекомендованная норма потребления витамина В12 у взрослого населения – 3,0 мкг/сут [7].

2. Какую роль играет гомоцистеин?

Гомоцистеин представляет собой серосодержащую аминокислоту, которая служит промежуточным продуктом обмена аминокислот метионина и цистеина. Нормальным считают уровень гомоцистеина от 5 до 15 мкмоль/л в крови натощак. Гомоцистеин оказывает прямое повреждающее действие на эндотелий с последующим развитием эндотелиальной дисфункции, активированием системы свертывания крови и агрегацией тромбоцитов, повышением митотической активности гладкомышечных клеток сосудов [8].

По некоторым данным гипергомоцистеинемия встречается более чем у 60% больных ишемической болезнью сердца. Результаты двух крупных метаанализов свидетельствуют о том, что снижение уровня гомоцистеина в плазме крови на 3 ммоль/л сопряжено со снижением риска развития ИБС на 11-16 %, а инсульта – на 19-25 % [9,10]. Аналогичная ассоциативная связь гипергомоцистеинемии была установлена с риском развития инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточностью, с риском рестеноза после коронарного шунтирования, выраженностью и тяжестью поражения коронарных сосудов [6].

3. Перспективы применения витамина B12 в профилактике ССЗ

Влияние витамина B12 на риск сердечно-сосудистых катастроф противоречиво. Исследования Norwegian Vitamin Trial и HOPE 2 показали, что добавление B12 (в сочетании с фолиевой кислотой и/или B6) не снижает частоту сердечно-сосудистых событий, а в каких-то случаях даже увеличивает риск [11,12].

Однако исследование VISP показало 21% снижение частоты ишемического инсульта, ИБС и смерти при применении высоких доз B12 в подгруппе пациентов [13]. Другие же исследования демонстрируют улучшение коронарного кровотока и снижение уровня гомоцистеина при приеме B12. Таким образом, хотя дефицит B12 связан с гипергомоцистеинемией, способствующей ССЗ, эффективность добавок B12 для снижения риска ССЗ требует дальнейшего изучения [6].

Витамин С и кальций: союзники или враги сердца? 

1. Витамин С (аскорбиновая кислота):

Витамин C известен своими антиоксидантными свойствами, способностью участвовать в синтезе коллагена и улучшать функцию эндотелия. Теоретически, эти эффекты могут оказывать положительное влияние на сердечно-сосудистую систему.

• Антиоксидантное действие: витамин C нейтрализует свободные радикалы, что может замедлять процессы окисления липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижать риск развития атеросклероза [14].
• Функция эндотелия: некоторые исследования показывают, что витамин C может улучшать функцию эндотелия, что важно для регуляции тонуса сосудов и предотвращения тромбообразования [15].
• Влияние на артериальное давление: мета-анализы продемонстрировали умеренное снижение артериального давления при приеме витамина C, особенно у пациентов с гипертонией [16].

Однако, результаты крупных рандомизированных клинических исследований о влиянии витамина C на первичную и вторичную профилактику ССЗ неоднозначны. Многие исследования не выявили значимого снижения риска сердечно-сосудистых событий при приеме витамина C [17].

2. Кальций

Кальций играет важную роль в сокращении сердечной мышцы, регуляции артериального давления и свертывании крови.

• Влияние на артериальное давление: некоторые исследования показывают, что достаточное потребление кальция может способствовать снижению артериального давления, особенно у лиц с дефицитом кальция [18].
• Риск кальцификации сосудов: в последние годы появились данные о том, что избыточное потребление кальция, особенно в виде БАДов, может быть связано с повышенным риском кальцификации сосудов и ССЗ [19]. 

Несмотря на растущую популярность и потребление биологически активных добавок, важно подчеркнуть, что их эффективность проявляется лишь при наличии подтвержденного дефицита соответствующих веществ. В контексте сердечно-сосудистых заболеваний первостепенной задачей врача-кардиолога является назначение научно обоснованной терапии, соответствующей диагностированным заболеваниям у конкретного пациента.

Рациональная фармакотерапия ССЗ: научно обоснованные подходы.

Лекарственный препарат Телсартан®, помимо лечения артериальной гипертензии у взрослых пациентов [20-22], способствует снижению сердечно-сосудистой заболеваемости у взрослых пациентов [20]:

• с сердечно-сосудистыми заболеваниями атеротромботического генеза (ишемическая - болезнь сердца, инсульт или заболевание периферических артерий в анамнезе);
• с сахарным диабетом 2 типа с подтвержденным поражением органов-мишеней.

Исследование ONTARGET показало, что Телсартан® не уступал рамиприлу (ингибитору АПФ) в предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, включая пациентов уже имеющих сердечно-сосудистую патологию или сахарный диабет с поражением органов-мишеней без признаков сердечной недостаточности [23].

Кроме того, важно помнить об антитромботической терапии, которая является важным компонентом профилактики острых тромботических событий. Она особенно актуальна при таких состояниях, как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, окклюзия периферических артерий и острый коронарный синдром. В этих случаях препаратом выбора выступает Плагрил®.

Лекарственный препарат Плагрил® показан:

• для профилактики тромботических осложнений у пациентов с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом или окклюзией периферических артерий;
• профилактики тромботических осложнений при остром коронарном синдроме: с подъемом сегмента ST при возможности проведения тромболитической терапии; без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q), в т.ч. у больных, подвергающихся стентированию, в сочетании с ацетилсалициловой кислотой [24,25].

Источники:

1. Подзолков Валерий Иванович, Покровская Анна Евгеньевна, Панасенко Оксана Игоревна. Дефицит витамина D и сердечно-сосудистая патология// Терапевтический архив. 2018. №9. 

2. Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, Rimm EB. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: a prospective study. Arch Intern Med. 2008 Jun 9;168(11):1174-80. 

3. Tomson J, Emberson J, Hill M, Gordon A, Armitage J, Shipley M, Collins R, Clarke R. Vitamin D and risk of death from vascular and non-vascular causes in the Whitehall study and meta-analyses of 12,000 deaths. Eur Heart J. 2013 May;34(18):1365-74. 

4. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al: Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 5 (12):986–1004, 2017. 

5. В. В. Ставская, Е. П. Антоненко, Ю. А. Никогосян, В. А. Рабухина, Е. К. Чистова. Клинические особенности гипервитаминоза D // Нефрология. 1997.

6. Драпкина Оксана Михайловна, Шепель Руслан Николаевич Связь между дефицитом витамина В12, риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и процессами старения // РФК. 2017. №1. 

7. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08. Доступно на: http://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=4583.

8. Ciaccio M., Bivona G., and Bellia C. Therapeutical approach to plasma homocysteine and cardiovascular risk reduction. Ther Clin Risk Manag. 2008;4(1):219-24.

9. Homocysteine Studies Collaboration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis. J Am Med Assoc. 2002;288:2015-22. 

10. Wald D.S., Law M., Morris J.K. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis. BMJ 2002;325:1202-8..

11. Bonaa K.H., Njolstad I., Ueland P.M., et al. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;354(15):1578-88. 

12. Lonn E., Yusuf S., Arnold M.J., et al. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med. 2006;354(15):1567-77. 

13. Spence J.D., Bang H., Chambless L.E., Stampfer M.J. Vitamin Intervention For Stroke Prevention trial: an efficacy analysis. Stroke 2005;36(11):2404-9.

14. Padayatty SJ, Katz A, Wang Y, Eck P, Kwon O, Lee JH, Chen S, Corpe C, Dutta A, Dutta SK, Levine M. Vitamin C as an antioxidant: evaluation of its role in disease prevention. J Am Coll Nutr. 2003 Feb;22(1):18-35. 

15. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, Magagna A, Salvetti A. Vitamin C improves endothelium-dependent vasodilation by restoring nitric oxide activity in essential hypertension. Circulation. 1998 Jun 9;97(22):2222-9. 

16. Juraschek SP, Guallar E, Appel LJ, Miller ER 3rd. Effects of vitamin C supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2012 May;95(5):1079-88. 

17. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of antioxidant vitamins and aspirin in CHD. Lancet. 2002 Jul 6;360(9326):23-33.

18. Reid IR, Ames R, Mason B, Bolland MJ, Bacon CJ, Reid HE, Kyle C, Gamble GD, Grey A, Horne A. Effects of calcium supplementation on lipids, blood pressure, and body composition in healthy older men: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2010 Jan;91(1):131-9.

19. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women's Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ. 2011 Apr 19;342:d2040. 

20. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Телсартан® от 11.05.2018 г; ЛП-0041613.

21. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Телсартан® Н от 19.06.2019 г; ЛП-0042564.

22. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Телсартан® AM от 20.11.2017 г; ЛП-004550.

23. Ruilope LM. Telmisartan for the management of patients at high cardiovascular risk. Curr Med Res Opin. 2011 Aug;27(8):1673-82. 

24. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество (РКО).

25. Барбараш О.Л., Дупляков Д.В., Затейщиков Д.А. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(4):4449.

Реклама. Рекламодатель — ООО «Др. Редди'с Лабораторис»

Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников.

R1322224-16012025-HCP

ООО «Др. Редди'с Лабораторис», ОГРН 1037707013838

115035, г. Москва, Овчинниковская наб., д. 20, стр. 1

Телефон: +7 495 783 29 01