Неладно что-то в королевстве: нефть, хадж и шариат – как устроено здравоохранение в Саудовской Аравии

Саудовская Аравия – самое крупное государство на Аравийском полуострове. Страна, где живет 35 миллионов человек, занимает 54 место из 93 по уровню здравоохранения. Средняя продолжительность жизни, которая в 1990 году составляла 68 лет, к 2019 увеличилась до 74 лет. Еще один важный показатель, отражающий эффективность медпомощи – младенческая смертность – снизился за эти годы с 32,5 до 5,3 на 1000 новорожденных.

Как устроена система здравоохранения в королевстве?

Основа здравоохранения королевства – государственная медицина, покрывающая примерно 67% всех нужд граждан. В 2019 году руководство страны представило универсальную страховку, благодаря которой медицинские услуги каждому гражданину будут предоставляться бесплатно – переход на нее займет несколько лет и пока (в апреле 2024 года) еще не завершен.

Сейчас в Саудовской Аравии функционирует 34 страховых кооператива – по кооперативной страховке может лечиться работник и многочисленные члены его семьи. Большинство услуг по ней предоставляются бесплатно – покрывается не только «банальный» визит к терапевту, но и стоматология, рецептурные препараты, экстренная помощь, лечение ментальных расстройств.

Страховка не включает ЭКО, любое лечение бесплодия, операции по перевязке труб и другие манипуляции, касающиеся репродуктивного здоровья, а вот обрезание (в пределах 500 риалов, это около 12500 рублей) сделать вполне реально. Часть услуг предоставляется [1] лишь один раз в течение страхового периода, например, гигиеническая чистка зубов раз в год; а часть – в пределах определенной суммы: так, на беременность и роды «выделяется» 15000 риалов, на лечение депрессии – 50000, а на пересадку почки – 250000 (375000 рублей, 1250000 и 6250000 рублей соответственно).

Доля тех, у кого нет кооперативной страховки, достаточно велика: чаще всего не застрахованы те, кто живет в небольших городах и деревнях, имеет низкий уровень образования, не имеет семьи, работает не в технических областях.

Кроме государственной в Саудовской Аравии есть и частная медицина, мощностей которых, впрочем, недостаточно для нужд страны, экспатов и многочисленных паломников.

Велика ли нагрузка на врачей в период хаджа?

В целом, с паломничеством связаны наиболее серьезные вызовы для саудовского здравоохранения. В два главных мусульманских города – Мекку и Медину – поклониться святыням прибывают люди со всего мира. И речь не только о пяти днях хаджа (8 – 12 дни последнего месяца исламского года обычно приходятся на июнь) – поток религиозных туристов не иссякает круглогодично.

Пятидневное паломничество в Мекку с посещением Медины и окрестностей этих городов должен как минимум раз в жизни совершить каждый мусульманин. Наиболее массовым на нынешний момент стал хадж 2013 года, когда Саудовская Аравия приняла 3 млн паломников.

Самый скромный – хадж 2020 года, когда из-за ковидных ограничений, хадж совершила лишь тысяча человек: тогда въезд иностранцев в страну был запрещен, а к святыням были допущены лишь резиденты страны и несаудиты, проживающие в ней, которым нужно было предварительно зарегистрироваться онлайн. Выбор определяла специальная комиссия, отдавая предпочтение тем, кто ранее не совершал хадж.

Тысячи людей, прибывающие в Мекку, находятся в непосредственной близости друг от друга, что способствует передаче инфекций: вспышки менингита, пневмококковой инфекции, кишечных инфекций и кожных заболеваний здесь вовсе не редкость.

Еще одна опасность – инфекции, передающиеся через контакт с кровью. Подхватить их можно во время бритья головы – традиционного обряда для мужчин после совершения хаджа или умры (паломничества, совершаемого в любое другое время года).

Кроме того, сердечно-сосудистые заболевания – причина, «ответственная» как минимум за каждую третью смерть во время хаджа [3]. По этой причине несколько центров экстренной помощи, оборудованных по высшему разряду, в том числе и те, в которых можно оказать помощь при инсультах, находятся [4] буквально в стенах Запретной мечети.

К врачам также обращаются с обострениями хронических заболеваний (диабета, бронхиальной астмы) и травмами [5] – вывихами, ушибами, переломами. Характер травм несколько различается в зависимости от точки на маршруте хаджа. В Мине, где проходит обряд побивания камнями шайтана, более часты травмы глаз и головы, а вывих голеностопного сустава – на горе Арафат, куда поднимаются на рассвете.

Как сказывается соблюдение строгих постов на здоровье нации?

Саудовская Аравия – страна, где 97% жителей – мусульмане, а потому все или почти все в ней работает с учетом исламских традиций, и медицина не является исключением.

Одна из распространенных проблем – снижение приверженности пациентов к лечению из-за необходимости соблюдать обязательный пост в Рамадан. В этот период принимать пищу можно только после захода солнца. Религия не запрещает, например, принимать таблетки и запивать их водой, и вообще подразумевает некоторые послабления для нуждающихся в лечении – однако, период голодания может достигать 15-17 часов, так как Рамадан обычно выпадает на весенние месяцы с длинным световым днем.

Соблюдение строгих ограничений может навредить пациентам-хроникам, в том числе с диабетом – наблюдения показывают, что больше 40% людей с этим заболеванием испытывают к концу поста [6] заметное ухудшение состояния.

Перед врачами в Саудовской Аравии стоит важная задача – помимо диагностики и назначения терапии дополнительно обучать [7] пациентов следить за своим здоровьем и самочувствием в период Рамадана.

Легко ли выучиться на медика и доходная ли это специальность?

Шанс получить медицинское образование есть у тех, кто окончил школу с высокими баллами и сдал национальный тест (на арабском или английском) – оценки должны быть выше 90%. Уже в самом медицинском университете потребуется сдать письменный экзамен по естественным наукам и успешно пройти собеседование. Правда сегодня некоторые вузы от собеседования отказываются, так как не считают его испытанием, которое помогает оценить потенциал абитуриента. Поступают примерно 40-50% от тех, кто подал заявление.

Практиковать врач может только после получения лицензии. Для этого сдается специальный экзамен SMLE, состоящий из 300 вопросов со множественным выбором [8]. Экзамен длится 6 часов и необходим всем врачам. За экзамен можно набрать от 200 до 800 баллов, сданным он считается, если удалось набрать 560 и больше. Продолжить совершенствование навыков можно в резидентуре.

Система обучения на врача в Саудовской Аравии такова: в течение трех лет изучаются базовые науки, затем еще три года клинической практики, после чего следует один год интернатуры. Итого: 3+3+1=7 лет обучения. Далее, возможно, еще 4-5 лет резидентуры.

После 11-12 лет обучения специалист будет зарабатывать в среднем 38500 риалов в месяц. Дерматологи и неврологи – около 50000, хирурги-кардиологи более 60 тысяч [9].

Попробуем подсчитать расходы на жизнь в Эр-Рияде по основным категориям в месяц [10]. Чтобы не запутаться в риалах, возьмем усредненные расценки в рублях – по курсу, актуальному на апрель 2024 года, 1 риал = 12 рублей. Если сравнивать с Москвой – жизнь в столице Саудовской Аравии, за редким исключением, примерно на четверть дороже.

Итак, квартира с одной спальней в центре города 112000 рублей (на окраине – 76000), базовые коммунальные платежи – 9000 рублей, проездной на месяц – 2700 рублей, абонемент в фитнес – 9500 рублей, походы в ресторан средней руки по выходным – 20000 рублей в месяц на двоих, 26 чашек капучино по рабочим дням – 11000 (один напиток стоит 425 рублей, что вдвое дороже московской цены), доступ в интернет – 6885 рублей в месяц (почти в 13 (!) раз дороже, чем в Москве). Таким образом, специалист потратит на ежемесячные расходы 60000 рублей – то есть весь свой оклад, и это без учета аренды жилья. Впрочем, многие расходы медикам компенсируются или субсидируются.

Кроме того, далеко не всем приходится практиковать в крупных городах, кто-то отправляется в удаленные районы, где население менее образовано, а число специалистов минимально. Для того, чтобы обеспечить всех нуждающихся качественной медицинской помощью в стране появляются мобильные клиники [11], куда можно обратиться за диагностикой и лечением. 

Как устроена охрана женского здоровья?

Врачам и медсестрам приходится работать в непростых условиях, ежедневно сталкиваясь с этическими дилеммами [12]. Так, например, лечить половые инфекции у женщин, особенно у жительниц удаленных регионов страны, непросто, так как начало такого лечения часто «бросает тень» и на мужа пациентки, что недопустимо, а также создает угрозу для жизни самой женщины. Случаи, когда женщине даже не объясняют природу ее заболевания, чтобы не «нагнетать обстановку» – вовсе не редкость.

Как уже говорилось выше, подход к терапии – да и к пациенту – во многом определяется необходимостью соблюдения тех или иных религиозных правил.

Раньше случаи, когда пациентки не могли самостоятельно принимать решение о тех или иных процедурах, происходили достаточно часто: такие решения за них принимали опекуны мужского пола – отцы, братья или мужья. Например, в 1984 году пациентка умерла из-за того, что муж отказался дать согласие на кесарево сечение. Другой женщине пришлось ждать семь часов, прежде чем супруг согласился на гемодиализ, необходимый по жизненным показаниям.

К счастью, ситуация с правами женщин в Саудовской Аравии постепенно меняется к лучшему. Сегодня таких случаев меньше, кроме того [13], и по шариатскому праву, и по требованиям законодательства никакого дополнительного согласия от опекунов не нужно (если дело не касается прерывания беременности и стерилизации). Впрочем, ситуаций, когда мужское слово оказывается решающим, все еще достаточно.

Пол в Саудовской Аравии оказывается важным фактором и при оказании экстренной помощи [14] – женщины часто получают ее с задержкой или не получают вовсе. Среди причин: ожидание разрешения мужчины на медицинское вмешательство, невозможность медицинских бригад оперативно попасть в помещения, предназначенные только для женщин, где находятся пациентки, невозможность поехать в больницу без сопровождения мужчины.

Религия допускает присутствие мужчины-врача в ситуации, когда существует угроза жизни, однако доступ к пострадавшей может быть затруднен, ограничен или совсем запрещен. В 2016 году мужчина застрелил [15] доктора, принимавшего роды у его супруги и это вовсе не уникальная ситуация. Роды, кстати, если судить по числу врачебных ошибок [16] – своеобразная терра инкогнита, именно в процессе родовспоможения медики совершают больше половины всех ошибок в стране.

Среди других самых распространенных проблем, с которыми сталкиваются женщины в Саудовской Аравии – дефицит витамина D. Он развивается из-за того, что большую часть времени на улице женщины находятся в максимально закрытой одежде. Все та же закрытая одежда – причина другой популярной проблемы – лишнего веса и ожирения, а вместе с ним увеличение частоты развития диабета 2-го типа и гипертонии.

Как устроена профилактика заболеваний и хватает ли врачей?

Распространение диабета второго типа и рост числа пациентов с гипертонией связаны не только с гендером, но и со спецификой здравоохранения в стране в целом. Специалисты сфокусированы главным образом на лечении уже появившихся болезней, а не на их предотвращении – профилактике уделяется достаточно мало внимания [17]. Саудиты, а женщины в особенности, осведомлены о правильном питании, физической активности и здоровом образе жизни не слишком хорошо.

В государственных медицинских учреждениях, особенно в тех, что находятся в сельской местности, недостаточно врачей и медсестер – это приводит к тому, что пациентам приходится долго ждать как записи на прием, так и самого приема в очереди. Отсутствие профилактики на фоне нехватки врачей создает для пациентов замкнутый круг.

Этих вопросов не решают даже кооперативные страховки: например, вылечить депрессию в пределах выделяемой суммы все равно проблематично – в стране острая нехватка профильных специалистов. Всемирная организация здравоохранения [18] уверяет, что в Саудовской Аравии на каждые 100000 населения приходится 2,2 психиатра, в то время как средний показатель в мире равен 9.

Квалифицированных врачей в стране не хватает – в королевстве с радостью примут врачей из Европы, в том числе и России, если те будут иметь престижный диплом и некоторый опыт. Найти тут работу по специальности более, чем реально. Статистика показывает, что каждый второй терапевт и каждая третья медсестра, работающие в Саудовской Аравии, сегодня – приезжие из других стран [18], а не коренные саудиты.

Источники:

1. Список услуг, предоставляемых по кооперативной страховке
https://www.ia.gov.sa/en/About/faq.html

2. Страховое покрытие в Саудовской Аравии: проблемы и перспективы
https://www.researchgate.net/publication/336624114_National_health_insurance_system_for_universal_health_coverage_prospects_and_challenges_in_Saudi_Arabia

3. Структура медицинских рисков в период хаджа
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7137144/

4. Для паломников организована экстренная медпомощь
https://spa.gov.sa/en/N2064164

5. Структура и причины травматизма в период хаджа
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10415851/

6. Влияние Рамадана на пациентов с диабетом: исследование 2019 года
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6388163/

7. Практика применения медикаментов в месяц Рамадана
https://sop.washington.edu/wp-content/uploads/Ramadan-and-Medications.pdf

8. Специфика экзамена на получение медицинской лицензии
https://scfhs.org.sa/sites/default/files/2022-07/SMLE%202022%20-%20Guide_0.pdf

9. Медиана месячного дохода в зависимости от медицинской специальности
https://www.salaryexplorer.com/average-salary-wage-comparison-saudi-arabia-doctor-physician-c191d13#disabled

10. Средние расходы по основным категориям в Эр-Рияде
https://www.numbeo.com/cost-of-living/compare_cities.jsp?country1=Saudi+Arabia&city1=Riyadh&country2=Russia&city2=Moscow&displayCurrency=RUB

11. Более 85 000 пациентов обслуживаются в мобильных клиниках
https://www.moh.gov.sa/en/Ministry/MediaCenter/News/Pages/news-2019-09-26-001.aspx

12. Вызовы, с которыми приходится сталкиваться врачам
https://www.arabnews.com/node/770451/%7B%7B

13. Права саудовских женщин: факты и вымысел
https://www.researchgate.net/publication/292850174_The_Right_of_Saudi_Women_to_Sign_for_their_Health_Care_in_Saudi_Arabia_Fact_and_Fiction

14. Влияние гендерных норм на женского здоровье в Саудовской Аравии
https://agsiw.org/wp-content/uploads/2017/05/Aldosari_Womens-Health_Online-1.pdf

15. Пуля вместо благодарности от счастливого отца
https://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=Male+Doctor+Helping+Deliver+Woman%E2%80%99s+Baby+Shot+by+Jealous+Husband+in+Saudi+Arabia%2C%E2%80%9D&ie=UTF-8&oe=UTF-8

16. Внушительный процент врачебных ошибок совершается при родовспоможении
https://www.alaraby.co.uk/2400-خطأ-طبي-في-السعودية-العام-الماضي

17. Недостаточная профилактика хронических заболеваний и нехватка врачей в Саудовской Аравии
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10250784/

18. Структура смертности в Саудовской Аравии: инфографика ВОЗ
https://cdn.who.int/media/docs/default-source/country-profiles/ncds/sau-ru.pdf?sfvrsn=8305d6ca_35&download=true

19. Доля врачей-мигрантов в королевстве
https://arabcenterdc.org/resource/challenges-facing-the-arab-worlds-health-care-professionals/