В последние годы наблюдается устойчивый рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ).

В последние годы наблюдается устойчивый рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ). В отдельных регионах ЖКБ выходит на первое место в структуре заболеваемости больных общехирургического профиля.

В последние годы наблюдается устойчивый рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ). В отдельных регионах ЖКБ выходит на первое место в структуре заболеваемости больных общехирургического профиля. Насколько распространено и оправданно применение малоинвазивных методов лечения ЖКБ?

Несмотря на более высокие затраты на приобретение оборудования и обучение медицинского персонала, врачи стараются по возможности проводить по поводу ЖКБ малоинвазивные операции. Например, по результатам анализа данных 15 396 пациентов в Рязанской области, 89,1% холецистэктомий представляли собой лапароскопические малоинвазивные операции¹.

В другом исследовании с участием 607 больных с различными формами ЖКБ авторы сделали выводы, что малоинвазивные радикальные операции можно считать методом выбора при лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста². Малоинвазивные техники позволяли²:

• снизить частоту осложнений (с 32,3 до 7,2%);
• уменьшить летальность (с 11,8 до 3,1%) в послеоперационном периоде.

В том же исследовании авторы представили статистику по переходу к традиционному лапаротомному доступу (30 из 607 рассмотренных случаев)
в ходе эндовидеохирургических (ЭВО) и мини-лапаротомных операций (МО). Конверсию проводили по следующим причинам²:

При малоинвазивном хирургическом лечении ЖКБ возможны следующие варианты доступа³:

• традиционный лапаротомический;
• традиционный лапароскопический;
• одноканальный лапароскопический;
• мини-лапаротомический доступ (мини-доступ).

Мини-доступ используется для³:

• рутинной холецистэктомии (когда от лапароскопической холецистэктомии приходится воздержаться);
• вмешательств на внепечёночных желчных протоках и большом дуоденальном сосочке (БДС);
• лечения осложнённых форм ЖКБ;
• холецистэктомии при наличии противопоказаний к карбоксиперитонеуму; 
• холецистэктомии при спаечной болезни после операций на органах брюшной полости;
• лечения деструктивного холецистита с продолжительностью приступа более 3–4 суток и образованием инфильтрата в области гепатодуоденальной связки. 

Мини-доступ обеспечивает более удобные для хирурга условия по сравнению с лапароскопическим доступом, поэтому можно рассматривать мини-доступ как вариант конверсии при неудачной лапароскопической холецистэктомии вместо традиционного лапаротомного доступа³.

В течение десятилетий золотым стандартом лечения обструкции желчных путей была эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Но даже у золотых стандартов есть свои недостатки, и в 2001 году было впервые описано эндоскопическое дренирование желчных протоков под контролем УЗИ4.

С тех пор было предложено множество вариантов эндоскопического дренирования желчных протоков под контролем УЗИ как с наружным, так и с внутрипечёночным доступом. Такая техника приводила к более благоприятным исходам по сравнению с чрескожным дренированием желчных протоков⁴.

Однако эта процедура требует значительных усилий по обучению. По данным литературы, опытным эндоскопистам требуется выполнить эту процедуру более 30 раз, чтобы просто освоить её, и около 100 раз — чтобы стать экспертом⁴.

Кроме того, в настоящий момент нет однозначных данных в пользу того или иного варианта доступа — специалистам приходится выбирать его на индивидуальной основе4. Несмотря на очевидные преимущества эндоскопического дренирования желчных протоков под контролем УЗИ, требуются дальнейшие клинические исследования этого подхода.

При выборе обезболивания в периоперационном периоде можно обратить внимание на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) селективного действия. Холелитиаз часто развивается у коморбидных пациентов, которым регулярно требуется приём других лекарственных препаратов и важно выбрать НПВП с низким риском лекарственных взаимодействий. Можно рассмотреть молекулу нимесулида, который:

• Не является субстратом CYP 2C9 в отличие от целекоксиба, диклофенака, ибупрофена и других НПВП⁵.
• Не взаимодействует с миорелаксантами в отличие от диклофенака⁶.
• Не взаимодействует с антикоагулянтами в отличие от мелоксикама⁷.
• Не взаимодействует с системными эстрогенсодержащими препаратами в отличие от эторикоксиба.

* Найз® – лидер по продажам в упаковках среди нимесулидов для перорального приёма. IQVIA, Россия, 2021.

** Результат математического расчёта: данные по объёму продаж Найз® таблетки (исследование IQVIA, период с 1 по 31 марта 2022 года), делённые на количество секунд за указанный период. 

Реклама. Рекламодатель - ООО «Др.Редди'с Лабораторис», ОГРН 1037707013838

1. Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Тюленев Д.О., Юдин В.А., Копейкин А.А., Натальский А.А., Богомолов А.Ю., Кузнецова А.С. Распространенность осложнённых форм желчнокаменной болезни // Наука молодых — Eruditio Juvenium. 2018. № 2.

2. Глушков Н.И., Мосягин В.Б., Верховский В.С., Сафин М.Г., Скородумов А.В., Гурина А.В. Мини-инвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(10):53‑58.

3. Серикбайyлы Д., Аймагамбетов М.Ж. Современные технологии лечения холедохолитиаза // Клиническая медицина Казахстана. 2017. № 1 (43). 

4. Pawa R., Pleasant T., Tom C., Pawa S. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: Are we there yet? World J Gastrointest Endosc. 2021 Aug 16;13(8):302-318. doi: 10.4253/wjge.v13.i8.302. PMID: 34512878; PMCID: PMC8394188.

5. По результатам анализа базы данных Lexicomp Online (Lexi-Interact). Graphic 76992 Version 42.0. Электронный ресурс. URL: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F76992&topicKey=
GAST%2F3568&source=see_link. Дата обращения: 16.11.22.

6. Momo K., Homma M., Osaka Y., Inomata S., Tanaka M., Kohda Y. Effects of mexiletine, a CYP1A2 inhibitor, on tizanidine pharmacokinetics and pharmacodynamics. J Clin Pharmacol. 2010;50(3):331-337. [PubMed 19789372].

7. European Medicines Agency: EMA/753061/2012. Assessment report for tolperisone containing medicinal products. Электронный ресурс. URL: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/
Tolperisone_31/WC500141050.pdf, January 2013. Дата обращения: 16.11.22.