Остеохондроз глазами невролога. Полезный журнал о наболевшем «Найз Здоровье»!

Поясничные боли нередко сопровождаются чувствительными и двигательными неврологическими расстройствами, которые можно обнаружить при проведении неврологических исследований.

«Остеохондроз (новолат. osteochondrosis: греч. osteon – кость + греч. chondros – хрящ + лат. -osis) позвоночника – полифакторное дегенеративное заболевание позвоночно-двигательного сегмента, первично поражающее межпозвонковый диск, а вторично – другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему» [3]

Именно такое определение заболевания, введённое в обращение Я.Ю. Попелянским, нам привычнее всего видеть даже сегодня. Главным симптомом, указывающим на остеохондроз, принято считать боль в области спины, которую, по некоторым данным, испытывают хоть раз в жизни 60-80% всех людей [1,5]. Однако многие современные исследования указывают на то, что боль в этой области далеко не всегда напрямую связана с патологией позвоночника и может носить неспецифический характер. Также были выявлены обратные ситуации, когда значительные патологии позвоночного столба, видимые на рентгенографии, не вызывали у пациентов серьёзных болевых синдромов и обнаруживались лишь непосредственно во время исследования [2-5].

Опрос, проведённый в Московском центре медицинской реабилитации, показал, что 82% больных, направленных на рентгенографию в поликлиниках и больницах Москвы, сразу получали направление на рентгенографию [2]. Хотя, как уже было упомянуто выше, клиническая картина далеко не всегда может совпадать с результатами рентгенографии и давать полное представление о ситуации. Удачным примером будут данные некоторых исследований, в которых утверждается, что протрузия и грыжа диска не являются признаками остеохондроза, причём чем менее выражены дегенеративные изменения в позвоночнике, тем более «активным» является диск (то есть тем более реально возникновение грыжи) [2-5]. Для выбора верной тактики лечения необходима корректная формулировка клинического диагноза, которая возможна лишь при тщательном, всестороннем обследовании пациента, включающем пальпацию и неврологические исследования, предшествующие рентгенографии.

Отмечается, что пальпация помогает выявлять точную локализацию боли, что может играть ключевую роль. Так, в 92,7% случаев поясничных болей самая болезненная точка при пальпации обнаруживалась в ягодичной или крестцовой областях [2]. Для определения места её локализации следует расположить ладони обеих рук на крыльях подвздошных костей с обеих сторон, расположить большие пальцы на уровне ладоней и определить границу между 4-м и 5-м позвонками. Затем опустить большие пальцы под углом 45 градусов – один из них почти точно попадает в болевую точку, ранее указанную пациентом. Эта точка соответствует задней верхней ости подвздошной кости (spina iliaca posterior superior), к которой крепится задняя длинная крестцовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum post. longum).

Поясничные боли нередко сопровождаются чувствительными и двигательными неврологическими расстройствами, которые можно обнаружить при проведении неврологических исследований [2]. Они преимущественно заключаются в определении объёма движений (гониометрии) различных отделов позвоночника, оценке мышечной силы и устойчивости при его движениях (сгибании, разгибании, наклонах и поворотах в стороны), а также выполнении стабилографии, позволяющей глобально оценить динамику изменений смещения проекции центра масс тела на поверхность опоры [5].

Подтверждённое сочетание вертеброгенного болевого синдрома, чувствительных расстройств, двигательных нарушений, данных КТ, МРТ или рентгенографического исследования повысит точность постановки диагноза.

Терапия болевых синдромов и неврологических осложнений требует чёткого понимания патогенетического фактора, клинической формы и стадии заболевания и проводится исходя из них [5].

Начинать терапию болевого синдрома следует с консервативных методов лечения – немедикаментозных и медикаментозных. Также, особенно на первых порах, необходимы иммобилизация затронутого участка позвоночника и ортопедическая коррекция [1]. Медикаментозные методы лечения включают в себя как патологическую, так и симптоматическую терапию, к препаратам которой относят анальгетики, новокаиновые блокады и миорелаксанты. Была доказана целесообразность применения витаминов группы В [1, 6-8].

Лечение стоит начинать как можно раньше. В первые дни после постановки диагноза очень важно соблюдать постельный режим и давать минимальную нагрузку на позвоночник [2,6,7,9]. В рекомендациях уделяют особое внимание матрацу: он должен быть мягкий, в идеале – противопролежневый, может помогать достигать расслабления всех мышц и связок. Обезболивание в этот период советуют проводить профилактически – по времени, не дожидаясь усиления боли. Анестезирующая блокада до сих пор является одним из противоболевых способов [2].

По мере снижения выраженности болевого синдрома список разрешённых двигательных активностей стоит увеличить, так как по результатам некоторых исследований это не только влияет на психоэмоциональное состояние пациентов, но и снижает вероятность хронизации боли. Необходимо введение ограничений на некоторые виды физических действий, в особенности заключающихся в поднятии тяжестей. Важно проинформировать пациента, что движения должны быть осторожными, плавными и медленными во избежание рецидива симптомов [2,5-6]. После полной стойкой ликвидации болевого синдрома назначают двигательный режим и мероприятия по профилактике рецидива: массаж, ЛФК, физическую реабилитацию, рациональную психотерапию и лечебное питание [12].

Стоит упомянуть, что уменьшение болевого синдрома путём приёма обезболивающих средств возможно на протяжении всего периода терапии, так как это может оказывать положительное влияние на самочувствие пациента [9], что подчёркивает важность грамотного выбора противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Таких результатов можно достигнуть приёмом препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Также важно учитывать возможное развитие нежелательных побочных явлений при приёме препарата. В этом случае возможно использование НПВП – селективных ингибиторов ЦОГ-2, которые могут оказывать значительно меньшее влияние на ЖКТ, нежели неселективные препараты данной группы [10-13].

Алгоритм лечения острой боли в спине

1-3-й день 

Постельный режим

• Уменьшение боли по часам/блокады [17]
• Миорелаксанты

2-10-й день

Полупостельный режим

• Уменьшение боли по часам/миорелаксанты/ блокады [17]
• Умеренные физические упражнения/ физиотерапия

10-20-й день

Активный режим с частичными ограничениями

• Уменьшение боли по необходимости [17]
• Упражнения/массаж/мануальная терапия

20-40-й день

Активный режим

• Уменьшение боли по необходимости [17]
• Специфические восстановительные упражения

Ряд клинических исследований показал целесообразность и перспективность применения нимесулида в терапии болевого синдрома. Действие этой молекулы заключалось в высокой биодоступности, выраженном противовоспалительном действии и меньшем развитии нежелательных явлений со стороны ЖКТ [10,12-14] по сравнению с неселективными ингибиторами ЦОГ.

По результатам метаанализа, при сравнении эффективности и безопасности 7 различных НПВП по данным 19 РКИ продолжительностью от 2 до 8 недель (суммарно 4657 больных ОА и РА) нимесулид демонстрировал несколько лучшее лечебное действие, чем мелоксикам, – он был оценён как «эффективный» у 79,8% больных (75,7–84,0%). Мелоксикам давал значимое улучшение у 68,4% (59,2–79,6%) больных [13].

Таким образом, выбор индивидуальной программы терапии для пациента, основанной на подтверждённой клинической картине, его анамнезе, возрасте и профессии, ведёт к повышению эффективности терапии и её благоприятному исходу.

Боль в спине может быть вызвана разными патологиями: онкологией, туберкулезом, остеомиелитом, эпидуральным абсцессом, спондилоартритом, травматическими переломами позвонков, заболеваниями органов грудной и брюшной полостей и малого таза и многими другими [16]. Следовательно, на этапе диагностики важно определить характер болевого синдрома. При наличии симптомов, указывающих на вторичный характер боли, стоит назначить пациенту дополнительные обследования. Ещё одной важной причиной может быть сохранение или нарастание клинических проявлений болезни в течение месяца после начала терапии [4].

Подозрения на отличные от неврологических патологий состояния может подтвердить или опровергнуть только врач конкретной специальности, поэтому при выявлении отклонений в назначенных дополнительно анализах необходима консультация врача узкой специальности. К наиболее распространённым причинам болей в спине относятся диагностические случаи из практики онкологов, урологов, ревматологов [16].

Разнообразие вероятных патологий ещё раз обращает внимание на важность тщательного обследования пациента, которое поможет выбрать верное направление дальнейшего обследования при неоднозначных результатах.

_____________

Список литературы:

* Карбоксиметилкрахмал натрия

МРТ — магнитно-резонансная томография; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СРБ — С-реактивный белок; ЭНМГ — электронейромиография.

1. Hand L. Low Back Pain Top Cause of Disability Worldwide // www.medscape.com/viewarticle/822492 (дата обращения: 25.07.2022)

2. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. «Поясничные» боли. М.: ОАО «Оригинал», 2001;14

3. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М. Остеохондроз — особенности отечественной интерпретации болезни // Научно-практическая ревматология. — 2010. — № 4. — С. 87—93.

4. Михайлюк И.Г. Анализ корректности диагностики причин боли в области спины в неврологическом стационаре в соответствии с международной классификацией болезней // Нервно-мышечные болезни. — 2014. — № 3. — С. 20—27.

5. Рачин А.П., Анисимова С.Ю. Дорсопатии: актуальная проблема практикующего врача / Русский медицинский журнал, 2012 № 19

6. Ляшенко Е.А., Жезлов М.А., Левин О.С. Острая боль в спине: алгоритмы диагностики и терапии // Фарматека. 2013. № 13. С. 87–94.

7. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P. et al. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2000. Vol. 4. № 3. P. 53–58.

8. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice // Eur. J. Pharmacol. 2001. Vol. 421. № 3. Р. 157–164

9. Hall H. Back pain. J. H. Noseworthy (eds). Neurological therapeutics: principles and practice. London: Martin Dunitz, 2003.

10. Буров Н.Е. Нестероидные противовоспалительные препараты как компонент комплексной терапии боли. Фокус на нимесулид // Русский медицинский журнал №36 от 24.12.2012 стр.1730

11. В.В. Андреев, Е.Р. Баранцевич Лечение острых и хронических болевых синдромов при пояснично-крестцовой радикулопатии // Эффективная фармакотерапия. –24/2018. – с.42-49.

12. Стариков С.М., Поляев Б.А., Болотов Д.Д. Физическая реабилитация в комплексном лечении больных с дорсопатиями. Монография РМАПО М.: Красная звезда, 2012. 154с.

13. О.А. Низовцева Применение нимесулида (селективного ингибитора ЦОГ-2) при остеоартрозе в сочетании с АГ// Трудный пациент, №11, ТОМ 6, 2008

14. Кнорринг Г.Ю., Вёрткин А.Л. «Правильный» нимесулид: взгляд фармаколога. Доктор.Ру. 2019; 10(165): 38–42. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-165-10-38-42

15. Shi W., Wang Y.M., Cheng N.N., Chen B.Y., Li D. Meta-analysis on the effect and adverse reaction on patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. Vol. 24. 2003. № 11. P. 1044–1048.

16. Болевые синдромы в неврологической практике / Под редакцией В. Л. Голубева. — Москва: МЕДпресс-информ, 2010. — 336 с.

17. Правильный нимесулид - взгляд фармаколога Г.Ю. Кнорринг, А.Л. Верткин, Доктор.ру, № 6 (165), 2019.
18. Инструкция по медицинскому применению препарата Найз® таблетки 100 мг№ 20. Регистрационные удостоверения П № 012824/02 от 20.03.2017; П №012824/03 от 14.01.2019.

Информация предназначена для медицинских работников.

_____________

Наш сайт оптимизирует pdf-файлы для быстрой загрузки на сайте. Для комфортного чтения и распечатки рекомендуем скачать файл.

В верхнем правом углу pdf-окна есть 3 значка: «режим презентации», «полноэкранный режим», «скачать». Нажмите, пожалуйста, третий значок «скачать» – и файл загрузится на ваше устройство, либо автоматически откроется в новой вкладке, если в браузере установлено расширение Acrobat.