Мировой порядок: имперское наследие, медицинские пустыни и бумажная волокита – как устроено здравоохранение в Германии.

Именно в Германии появилась первая в мире система социального обеспечения, которая стала основой оказания медицинской помощи в этом государстве и образцом для многих других стран.

Организацией обязательного медицинского страхования Отто фон Бисмарк – первый канцлер Германской империи – занялся еще в начале 1880-х годов. Созданная им «модель Бисмарка» до сих пор используется не только в Германии.

Хорошо оплачиваемая система всеобщего равенства

Бисмарк, прежде всего заботясь о здоровье фабричных работников, которых в эпоху стремительно развивающейся индустриализации было немало, предложил создать фонды социального обеспечения. Взносы должны были платить все сотрудники – вне зависимости от того, как часто они болеют, и сколько именно зарабатывают. Именно из таких фондов финансировались медицинские услуги, если они требовались кому-то из рабочих, из них же платились пенсии и другие пособия. В дальнейшем фонды превратились в больничные кассы, пополнением которых занимались и служащие предприятий, и владельцы бизнеса. И поныне больничные кассы – как государственные, так и частные – основа медицинской страховой системы в Германии.

Хотя система социального медобеспечения появилась полтора века назад, лишь в 2007 году в стране был принят закон об обязательном медицинском страховании – жить без страховки в Германии попросту нельзя. Страховой полис должен быть у всех – он обеспечивает доступ к медицинским услугам, в том числе экстренным, плановую вакцинацию, базовую стоматологию, лечение в стационаре, а также дает возможность получать рецептурные лекарства в аптеках. Кроме общей страховки обязательной считается так называемая страховка по уходу, которая подразумевает нужное лечение, уход, реабилитацию, присмотр в случаях, если застрахованный станет нетрудоспособен.

90% жителей страны застрахованы в государственных страховых кассах: это не только работающие граждане, но и дети, пенсионеры, стажеры. Отчисления в больничную кассу равняются примерно 15,5% годового дохода и вносятся ежемесячно. Максимальная ежемесячная выплата составляет около 640 Евро. В страховку того, кто работает по найму, как правило, можно включить ребенка или неработающего супруга.

Граждане, работающие по найму, платят половину от суммы страхового взноса, вторую часть вносит работодатель. Те, кто работает сам на себя, выплачивает весь взнос целиком. Это, впрочем, не касается так называемых «вольных художников» – музыкантов, фотографов и других представителей творческих профессий. Им оказывает поддержку одна из больничных касс, что позволяет им также платить только половину суммы. 

Какова типичная маршрутизация пациента?

Первый, к кому обращается за помощью человек – это семейный врач. Почти каждый второй такой специалист имеет свой частный кабинет (praxis), однако они могут принимать или при больницах, или в университетских клиниках. Детей ведут к педиатру, с гинекологическими проблемами идут к гинекологу, а с зубной болью обращаются в стоматологические кабинеты.

Вылечить зубы полностью по страховке не получится – она покрывает лишь профилактические осмотры и удаление безнадежных зубов, за остальные манипуляции придется заплатить примерно 50% стоимости. Из-за этого многие предпочитают покупать специальную стоматологическую страховку. Те, кто следит за состоянием своих зубов, регулярно проходит профосмотры и приходит на гигиену, могут рассчитывать на небольшие бонусы, которая выплатит страховая.

Кстати, попасть даже к врачу общей практики не всегда просто – большинство работает только в будни с 8 до 17 часов с перерывом на обед. Такой график – один из недостатков существующей системы здравоохранения, многие подчеркивают, что попасть к врачу удается только тем, кто не работает по найму (хотя эти-то люди и поддерживают всю систему финансово). В том случае, если медицинская помощь требуется во внерабочие часы или дни, обращаться надо в дежурную службу.

Вызывать врача на дом очень дорого, а потому с болями, температурой или непонятной сыпью нужно отправляться в медицинский кабинет самому. Экстренные службы выезжают к пациентам лишь при самых опасных состояниях, они же оказывают помощь при несчастных случаях, автокатастрофах и других чрезвычайных происшествиях.

Частное страхование: каждый платит сам за себя

Частная страховка позволяет получать необходимые услуги быстрее – без длительного ожидания, кроме того, лечение в ряде клиник и вовсе недоступно тем, у кого нет частной страховки. Спектр услуг и лекарств, покрываемых частной страховкой, шире, чем перечень, предоставляемый в рамках государственной программы. Возможность выбирать между государственными и частными больничными кассами есть у тех, кто зарабатывает больше 54900 Евро в год, а также частных предпринимателей и государственных служащих. Последние обеспечены поддержкой со стороны государства, которое возмещает до 80% их трат на медицину, а потому страховаться в государственных компаниях им невыгодно.

Условия страхования в государственных больничных кассах одинаковы для всех – все отчисляют одинаковый процент своего дохода вне зависимости от возраста и анамнеза, а касса оплачивает необходимое и наиболее бюджетное лечение. Основа частного страхования – принцип «каждый платит сам за себя». Ежемесячные отчисления определяются риском наступления проблем со здоровьем – это значит, что пожилые люди и те, кто страдает хроническими болезнями, будут платить больше, чем здоровые люди в самом расцвете сил.

Дорого ли стоят лекарства и легко ли их раздобыть?

По страховке можно получить лекарства в аптеках – рецепт на них выписывает врач, указывая только непатентованное название. Цена на рецептурные лекарства одинаковая во всех аптеках по всей стране. Большую часть стоимости лекарств компенсирует больничная касса, однако, пациенту все-таки необходимо доплатить небольшую сумму – от 7 до 11% от стоимости лекарств.

Получить компенсацию можно не за все медикаменты, а лишь за те, которые входят в перечень возмещаемых. К ним не относятся безрецептурные препараты (кроме лекарств для детей до 12 лет), а также, так называемые, лайфстайл-препараты, например, средства для похудения или для отказа от курения.

Некоторые пациенты имеют право на стопроцентную компенсацию – доплачивать им не придется. Получить освобождение от доплаты можно, написав специальное заявление в больничную кассу и дождавшись его одобрения.

Легко ли стать врачом в Германии?

Как и в большинстве стран мира, конкурс в немецкие медицинские вузы довольно высок. Стать медицинскими студентами могут лишь те, кто имеет высокие оценки в аттестате за Abitur – выпускной экзамен. Предметы для сдачи выбираются самим выпускником, а их число зависит от федеральной земли в Германии [1]. К сдаче абитура допускаются школьники, набравшие в течение последних двух лет определенное количество баллов – они начисляются при прохождении и сдаче тех или иных курсов в ходе обучения.

Кроме хороших оценок за абитур, некоторые медицинские вузы требуют от абитуриентов сдачи специального теста для тех, кто поступает на медицинские специальности – Test für Medizinische Studiengänge [2]. Высокий балл, полученный в этом испытании – дополнительный бонус и подтверждение того факта, что будущий студент сможет выучиться «на врача».

После поступления учиться придется по крайней мере 6 лет [3]. Первые два года будущие врачи получают теоретические знания, а следующие четыре теоретическая база подкрепляется работой в клинике. Спустя два года после начала обучения и через пять лет необходимо сдать экзамены, каждый из которых включает 320 вопросов со множественным выбором. В ходе экзамена, сдаваемого после первой ступени обучения, оцениваются знания по биохимии, анатомии, биологии и другим наукам, а после второй уже оцениваются практические навыки и умения.

Последний год обучения практически полностью состоит из отработки практических навыков в госпитале – студенты работают в отделении хирургии, внутренней медицины и еще одном отделении по их собственному выбору. Он, также, заканчивается проверкой знаний – четырехчасовым устным экзаменом. Только при успешной сдаче всех экзаменов врач может рассчитывать на получение медицинской лицензии.

Медицинские работники в целом пользуются уважением и получают в стране достойную зарплату, однако все это относится к медикам, работающим в городах. Отправляться в сельскую местность, где условия труда гораздо сложнее, врачи, даже молодые, не спешат [4], из-за чего в удаленных регионах образуются так называемые «медицинские пустыни» – пациентам записаться на прием невероятно сложно.

Выгодно ли быть медиком?

В целом – да. Безусловно, заработок зависит от специальности, стажа и места работы, и разброс довольно широк – от 3250 Евро в месяц для молодого специалиста до 15000 Евро для опытного хирурга. Как и в большинстве стран Европы – средний возраст основного населения довольно высок, соответственно, востребованы специалисты различных «геронтологических направлений»: кардиологи, офтальмологи, сосудистые хирурги, стоматологи-протезисты и т.п. Велика доля мигрантов – поэтому медики, владеющие турецким и арабским, а также врачи-мусульманки без практики не останутся.

При этом разница в доходах хирурга столичной университетской клиники, дерматолога в эмигрантском квартале или травматолога в альпийской деревушке с горнолыжным подъемником – довольно-таки очевидна. Если сравнивать берлинские цены с московскими в европейской валюте, то в немецкой столице все стоит в два, а то и в три раза дороже: обед в ресторане средней руки на двоих – 70€ против 40€; одна поездка в городском транспорте – 3,6€ вместо 0,6€; берлинское такси – 2,3€ за 1км вместо московских 0,6€; базовые коммунальные услуги в месяц 335€ против 113€ и так далее. Москва почти не уступает Берлину разве что в ценах на домашнее пиво: около 3€ за 0,5 русского пенного и 4,5€ за кружку немецкого [6]. 

Что не так с немецким здравоохранением?

В последние годы уровень доверия к здравоохранению снизился [7]. Жители страны не слишком довольны местной медициной: среди недостатков они указывают не только сложности с записью к врачу, необходимость длительного ожидания приема узких специалистов, сложности с прохождением специфических обследований, но и низкий уровень цифровизации здравоохранения.

Так, например, переход на электронные медицинские карты и электронные рецепты в стране начался только в 2024 году, ожидается, до 2025 года он будет завершен. Сами карты (ePA) начали оформлять еще в 2019 году, но доступ к ним был главным образом у врачей, причем не у всех – теперь же принято решение сделать так, чтобы карту могли видеть во всех медучреждениях, а сам пациент тоже мог с ней ознакомиться.

Цифровизация помогла бы тратить больше времени на пациентов, то есть на непосредственные задачи медиков – и сегодня еще нередки случаи, когда врачам приходиться координировать выписку бумажных рецептов не только по электронной почте, но даже по факсу.

Врачи в самом деле вынуждены тратить слишком много времени на бумажную работу. С этой проблемой сталкиваются, впрочем, врачи во всем мире. Согласно опросу [8] 2020 года 60% медиков занимаются бумажной работой около 3 часов в день, а каждый третий врач – 4 и более часов. Результаты другого исследования тоже впечатляют – исследователи из Кембриджа уверяют [9], что среднестатистический немецкий врач тратит на прием всего 7,6 мин, что меньше, чем в большинстве европейских стран. Неудивительно, что каждый пятый пациент считает, что врач невнимателен к его жалобам.

Еще один недостаток – нехватка медицинских специалистов, прежде всего медсестер, и проблемы с получением медицинской помощи. Правительство планирует организовать так называемые «киоски здравоохранения» [10], где пациенты смогут получить быстрые консультации по разным вопросам здоровья, но это решит проблему дефицита персонала лишь частично.

Что выдающегося в немецкой медицине?

История немецкой медицины уходит на много веков назад, а, например, именно в Германии появилась, и до сих пор базируется, старейшая в мире фармацевтическая компания – Merck, ведущая свою историю еще c 1628 года. Еще один рекордсмен – одна из старейших в мире больниц – Госпиталь Святого Духа в Любеке, основанный в 1227 году [11], который с годами из больницы превратился в дом престарелых.

Сегодня Германия – место разработки инновационных препаратов и внедрения новых подходов к лечению. Например, именно тут в 2022 году создали и выпустили в продажу первый веганский парацетамол [12], при производстве которого не используется ни один компонент животного происхождения.

Другая инновация, активно разрабатываемая в Германии – рецептурная цифровая терапия [13]. Это устройства и приложения, дополняющие медикаментозную терапию, которые обладают доказанной клинической эффективностью. Германия – страна-пионер, где подобные устройства для терапии разных заболеваний, одобрены к применению: наблюдения показывают, что использование цифровой терапии делает лечение более эффективным.

В целом, несмотря на недостатки, система здравоохранения в Германии считается одной из передовых в мире и неустанно совершенствуется. 

Источники

1. С 1990 года Германия делится на 16 федеральных земель 

2. Ответы на часто задаваемые вопросы о «медицинском» тесте для абитуриентов 

3. Сравнение систем получения медицинского образования в Германии и США

4. «Медицинские пустыни» и как с ними бороться  

5. Подробнейший гид по заработку медиков в Германии за 2023 год 

6. Сравнение цен в Москве и Берлине актуально на май 2024 года 

7. В Германии снижается уровень доверия в политике здравоохранения  

8. Немецкие медики тратят по три часа в день на бумажную бюрократию  

9. Немецким врачам не хватает времени на пациентов  

10. Тысяча «киосков здоровья» появятся в ближайшие годы в Германии  

11. Госпиталь в Любеке занимает памятник архитектуры XIII века  

12. Первый сертифицированный веганский парацетамол  

13. Приложения «здоровья», дополняющие медикаментозную терапию