Искусство записи истории болезни

История болезни – это систематизированная оценка, которая проводится с целью всестороннего понимания состояния пациента и его проблем со здоровьем. Принимая во внимание анамнез, результаты медицинских осмотров и любых других исследований или анализов, можно получить всю необходимую информацию для постановки диагноза.

Запись истории болезни – это особая форма коммуникации, и врачу следует создать комфортную обстановку для пациента, поощрять его говорить свободно и рассказать свою историю своими словами так, как он считает это нужным, чтобы ему было удобно, и чтобы доктор (терапевт) смог поставить диагноз. Опытный врач, иногда с порога, понимает проблему, с которой к нему обратится пациент. Внешний вид пациента, его поведение и особенности характера всегда доступны для врача, в отличие от множества современных диагностических или лабораторных методов. В зависимости от условий – в палате, в поликлинике, в пункте оказания экстренной помощи или на дому, а также в зависимости от временных возможностей и состояния пациента – написание истории болезни может отличаться.  При сборе анамнеза доктору следует вести себя приветливо, всегда стараться сообщать пациенту о том, что он сейчас делает, и ни в коем случае не пытаться причинить ему боль.

В процессе сбора анамнеза врач должен получить от пациента следующие сведения:

• ФИО,
• возраст,
• адрес,
• род профессиональной деятельности,
• семейное положение,
• группа крови, национальность,
• анамнез настоящего заболевания, напр., продолжительность, локализация и пр.,
• семейный анамнез,
• перенесенные хирургические операции,
• перенесенные заболевания,
• гинекологический анамнез у женщин.

Врач (терапевт) должен спросить пациента, испытывает ли он боль, каковы симптомы заболевания или жалобы. Врачу следует создать комфортную, доброжелательную и благополучную для здоровья человека атмосферу и только потом приступать к опросу о боли или жалобах, – все это поможет правильно оценить и проанализировать полученную информацию. Для анализа боли врач должен уточнить у пациента следующие характеристики:

• локализацию боли,
• интенсивность боли,
• время возникновения боли и её продолжительность,
• характер боли: острая, коликообразная, длительная постоянная боль или  точечное жжение,
• факторы, усиливающие или уменьшающие боль.

Очень важно отразить в истории болезни негативные реакции пациента. Для более качественной диагностики заболевания и его нежелательных последствий врач должен знать об аллергических реакциях пациента и перенесенных инфекциях. Кроме того, следует учитывать предыдущий опыт медикаментозной терапии на предмет лекарственной непереносимости, в частности следует уточнить:  

• лекарственные препараты, которые принимает пациент (по рецепту или безрецептурные),
• лекарственные препараты, к которым у пациента повышенная чувствительность.

Эти данные имеют большое значение, поскольку:

• лекарственные препараты могли быть причиной обращения за медицинской помощью со здоровьем, а применение одних препаратов может повлиять на действие других;
• если человек уже принимает какие-либо лекарственные препараты, то при госпитализации, ему, возможно, потребуется продолжить их прием в условиях стационара;
• информация о применяемых лекарствах представляет возможность выяснить, требуется ли пациенту прием лекарственных препаратов в принципе и принимает ли он их на данный момент;
• у пациента могут проявляться побочные эффекты.

Анамнез жизни и социальный анамнез: заболевание может быть связано с родом профессиональной деятельности, профессиональными вредностями или отсутствием рабочей активности, окружающей средой. В частности, госпитализация может быть невозможно для определенных категорий лиц в связи с домашними обязанностями. Информация, которую следует собрать в отношении анамнеза жизни:

• общее самочувствие,
• употребление алкоголя, легких наркотиков для развлечения, курение,
• факторы риска ВИЧ-инфекции,
• качество жилищных условий,
• отношения в семье и поддержка близких,
• род профессиональной деятельности и безопасность труда,
• факторы социального или финансового благополучия.

Следует помнить, что тщательно собранный анамнез обычно дает больше информации к пониманию диагноза, чем физический осмотр. Он служит основой в постановке диагноза и залогом доверия между врачом и пациентом. Чем больше врач взаимодействует с пациентом, тем более раскрепощенно и комфортно пациент сможет рассказывать о своем заболевании или жалобах. Кроме того, правильно выстроенная беседа поможет вызвать стремление к лучшей и более здоровой жизни, к возвращению к своей повседневной деятельности.

Элементы истории болезни при оказании первичной медицинской помощи включают в себя различные данные из истории болезни, выбор которых зависит от симптомов, убеждений и привычек пациента, сведений анамнеза жизни и предыдущих заболеваний. Тем не менее, существует общепринятая схема записи истории болезни:

• описание настоящей жалобы пациентом;
• объективное описание настоящей жалобы (в том числе, по данным обследований), а также схема лечения и консультации других специалистов, которые уже были назначены или только планируются;
• анамнез других заболеваний: значимые заболевания или жалобы, хирургические операции, в том числе осложнения и травмы;
• применение рецептурных и безрецептурных лекарственных препаратов в настоящее время и в прошлом; аллергии;
• семейный анамнез, особенно данные о родителях, братьях, сестрах, детях;
• социальный анамнез: курение, употребление алкоголя, наркотиков, жилищные условия, семейное положение, общее функциональное состояние, род профессиональной деятельности, наличие домашних животных и хобби;
• данных физикального осмотра по системам: сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная, мочеполовая системы, желудочно-кишечный тракт,  опорно-двигательный аппарат.

Распространено мнение о том, что диагноз уже отражен в истории болезни пациента. «Слушайте пациента, и он сам назовет свой диагноз», – гласит часто цитируемый афоризм.

Основой верно записанной истории болезни служит правильно выстроенное общение между доктором и пациентом. Когда пациент рассказывает историю своего заболевания, он не задается целью сформулировать диагноз, поэтому если беседа выстроена подобным образом, то в данном случае доктор вряд ли сможет поставить правильный диагноз. Следует помнить, что независимо от того,  имеют пациенты медицинский диагноз или нет, доктор в первую очередь должен определить проблему, с которой к нему обратились.

Кроме того, врач должен обладать хорошими коммуникативными навыкам, которые выходят за рамки привычной записи истории в рамках комплексного и систематического административного процесса, описанного в учебниках. Правильно записанная история отражает опасения и ожидания пациента, а также прочие сопутствующие заболевания. Тем не менее, для верной записи истории болезни следует в первую очередь выслушать пациента и только потом задавать уточняющие вопросы, учитывая их второстепенный и наводящий характер. Данный нюанс имеет большое значение, поскольку история, лишенная точки зрения пациента, скорее всего, будет менее показательной и полезной в работе врача, главная задача которого – помощь пациенту.

Часто для поставки диагноза достаточно данных, отраженных в истории болезни. Хороший пример – жалоба на головную боль: в этом случае диагноз может быть поставлен исключительно на основании описания головной боли и нескольких возможных уточняющих вопросов. В частности, при кластерной головной боли история, как правило, носит типичный характер и отражает диагноз, поэтому осмотр или прочие исследования не требуются.

Верное описание картины, точно отражающей беспокойства пациента и развитие этого состояния – нелегкая задача. Она требует практики, терпения, понимания и концентрации. История – это своеобразный обмен опытом между пациентом и врачом. Консультация позволяет пациенту избавиться от некоего бремени, связанного с негативными эмоциями по причине своего заболевания или жизненных неурядиц, и именно поэтому важно выслушать человека, дать выход его чувствам. Важность трансформации подобных жалоб и занудства людей, упавших духом, в важный диагностический и терапевтический инструмент, полезный как для пациента, так и для врача, описана в настоящем документе.

Навыки, необходимые для ведения консультации

Навыкам, необходимым для составления правильной истории болезни, позволяющим выйти за рамки умения задавать нужные вопросы, можно научиться. Но стоит помнить, что следует избегать избыточного количества вопросов, поскольку данный тип построения беседы, который требует четких ответов, ограничивает возможности пациента полностью раскрыть картину своего заболевания. Существует множество материалов в отношении навыков, необходимых для ведения консультаций и различных видов консультирования. Они были разработаны на основе анализа консультаций и являются важной частью программы начального этапа высшего медицинского образования и обучения врачей по специальности «Общая практика». Существует много примеров аспектов консультирования, которые помогают записывать историю болезни врачам всех специальностей, работающим с пациентами.

Обстановка

• Обстановка в кабинете является важным элементом при проведении консультации. Она помогает наладить отношения с пациентом – например, если имеется возможность постоянно поддерживать зрительный контакт, иметь свободный доступ к компьютеру или записям, а также, если дистанция между врачом и пациентом не слишком большая.
• Тепло поприветствуйте пациента, так как это может задать тон всей последующей встречи и поможет установить взаимопонимание. Обычно доброжелательный настрой врача помогает пациенту почувствовать себя комфортно. Хороший зрительный контакт, рукопожатие и демонстрация активного интереса к пациенту помогают построить доверительные отношения и наладить честное и открытое общение.
• Позаботьтесь о том, чтобы компьютер не мешал вести консультацию. Порой этот пункт довольно трудно соблюсти, особенно, если нужная информация доступна только на экране. В таких случаях, чтобы ознакомиться с информацией, расположенной в компьютере, рекомендуется использовать время до и после консультации.
• Во-первых, слушайте; во-вторых, снова слушайте.
• Позвольте пациенту рассказать вам историю, с которой он к Вам пришел. Наиболее эффективно это можно сделать, применив метод активного слушания. Такой подход даст пациенту понять, что врач заинтересован и внимателен.

Вместо того, чтобы для уточнения деталей (например, о частоте и цвете стула) задавать пациенту вопрос за вопросом, дайте ему шанс поделиться информацией, с которой он к Вам пришел. Этот подход позволяет лучше разобраться в отношении пациента к своим жалобам – понять важность имеющихся у него симптомов (которые, Вы попытаетесь вылечить, но, с его точки зрения, не имеющих  отношения к диагнозу и вообще не обращающих на себя внимание).

Важно быть готовым задавать уточняющие вопросы о конкретных симптомах для понимания их реальной природы и получения необходимой информации для постановки диагноза; однако их следует уметь задать в правильное время. Запишите все основные симптомы в том порядке, в котором их перечислил пациент. Затем вернитесь к общей картине и соотнесите их с ее аспектами. Это намного эффективнее, чем прерывать повествование пациента и, возможно, не приведет к потере желания рассказывать что-либо.

Слушать пациента – это не значит задействовать только уши. Хороший доктор также использует мимику, жесты и искусство речи, чтобы понять, что в действительности волнует пациента, и задает направление, в котором может дальше развиваться повествование. Это очень полезно в том случае, если физиологические симптомы имеют психологическое происхождение, о котором пациент может не подозревать, но Вы можете его распознать, если заметите, что пациенту некомфортно или он не решается говорить о каком-либо аспекте. Помните, что речь – это не просто средство коммуникации, особенно если человек плохо владеет языком, на котором ведется запись истории болезни, или страдает нарушениями слуха. Не бойтесь пользоваться всеми доступными средствами, помогающими установить контакт – в зависимости от ситуации это могут быть переводчики с иностранных языков, с языка глухонемых, доски, на которых пациент может нарисовать, где он испытывает боль.

Некоторые пациенты не продумывают описание своих жалоб заранее. В таком случае чтобы нарисовать полную картину истории болезни, неизбежно придется задавать вопросы и прояснять детали. Тем не менее, если Ваши подсказки сбивают повествование пациента, постарайтесь просто выслушать его и понять, что из сказанного им может быть важно.

Какие вопросы следует задавать?

Открытые вопросы

Открытые вопросы считаются золотым стандартом при записи истории болезни. Они не предполагают однозначного ответа со стороны пациента и дают ему шанс свободно высказать то, о чем он думает. Это, например, вопрос: «Как Вы себя чувствуете?» Существуют и другие вопросы подобного плана, но эффективнее всего просто позволить пациенту начать говорить.

Открытые вопросы также можно использовать для получения конкретной информации о каком-либо симптоме. Например: «Расскажите о своем кашле» или «Что именно беспокоит вас со стороны мочеполовой системы?» Открытые вопросы не всегда применимы, т. к. иногда нужно углубиться в историю и выявить некоторые отличительные особенности, о которых пациент может не подозревать. Тем не менее, о них следует помнить в первую очередь и использовать в качестве способа начать обсуждение какой-либо темы или неисследованного симптома.

Вопросы с вариантами ответа

Иногда необходимо уточнить, что именно пациент имеет в виду, говоря те или иные вещи. В случае, если желаемая информация не может быть получена при помощи открытых вопросов, задайте пациенту несколько вариантов ответа, чтобы он выбрал подходящий. Например, если мужчина жалуется на то, что у него «выделяется кровь», трудно сказать, что он имеет в виду, даже если дать ему шанс прояснить свое высказывание. В таком случае, Вы могли бы спросить: «У вас кровь в моче или в кале?» Эту технику следует использовать с осторожностью, так как существует опасность воспринять ситуацию так, как видите ее Вы, а не пациент (может быть, у него кровотечение из носа). Постарайтесь избежать специализированных медицинских терминов, таких, как «кофейная гуща» (это один из вариантов ответа на вопрос, который вы задаете, чтобы понять, рвет ли пациента кровью). Если Вы можете задать открытый вопрос, такой как: «Какого цвета рвота?», вместо того, чтобы дать ему варианты ответа, возрастет вероятность получения верной картины состояния пациента; однако, избежать вопросов, предполагающих варианты ответа, удается не всегда.

Наводящие вопросы

Этих вопросов следует по возможности избегать. Они зачастую ведут пациента по пути, который основан на Ваших собственных предположениях. Например, мужчина жалуется на эпизодические боли в грудной клетке. Вы знаете, что он курит и что у него есть лишний вес, поэтому начинаете задавать ему вопросы, которые помогут понять, есть ли у него стенокардия. Вы спрашиваете: «Боль усиливается при ходьбе?», «Боль усиливается в холодную или ветреную погоду?» Пациент не уверен в своем ответе, он не думал о влиянии физической нагрузки или погоды на боли, но отвечает «Да», когда вспоминает о том, как выгуливал собаку в холодный день, и у него была сильная боль. Вы можете выбрать неверный путь, и потом уже будет трудно с него свернуть. Гораздо лучше задать открытый вопрос, такой как: «Вы не замечали, усугубляет ли что-нибудь боль?» Когда пациент отвечает: «Пироги со свининой», Вы можете с большей уверенностью предполагать, что эта боль в груди может быть связана с желудочно-кишечным трактом.

Подведение итогов

После записи историт болезни полезно резюмировать вместе с пациентом то, что он Вам рассказал и то, как Вы это поняли. Например: «Итак, Майкл, как я понял, Вы сейчас теряете вес, нехорошо себя чувствуете, Вам трудно глотать, особенно мясо, и все это вас беспокоит. Правильно?» Если пациент одобрительно кивает или выражает согласие с этой историей, тогда наверняка Вы записали именно то, что он хотел Вам сказать. Если нет, тогда Вам, вероятно, потребуется применить другой подход. Этот метод позволит исключить неверные предположения доктора.

Достигайте взамопонимания

Никогда не будет лишним в конце консультации осведомиться у пациента, не хочет ли тот о чем-то спросить Вас. Это поможет донести до пациента информацию в том случае, если он чего-то не понял, и прояснить что-то, что его беспокоит, но что Вы не успели затронуть во время консультации или затронули недостаточно глубоко. Это хороший способ убедиться в том, что между врачом и пациентом достигнуто взаимопонимание.

Заключение

• Старайтесь позволить пациенту рассказать свою историю свободно.
• Когда задаете вопросы, постарайтесь сделать их как можно более открытыми.
• Задействуйте все возможные органы чувств, чтобы выслушать пациента.
• Убедитесь в том, что Ваш взгляд на проблему совпадает с убеждениями пациента.
• Сохраняйте непредвзятое отношение и всегда спрашивайте себя, не делаете ли Вы необоснованных предположений.
• Будьте готовы к тому, чтобы пересмотреть причины возникновения симптомов, которые были выявлены Вами или Вашими коллегами ранее.