Страна советов: ламы, кочевники и советское наследие – как работается врачам в Монголии

Медицина в Монголии XXI века – это плотный сплав старинных тибетских методик и признанных в мире современных подходов. Среди развивающихся стран Монголия занимает одну из лидирующих позиций по числу медучреждений на душу населения.

Как в XXI веке уживаются историческое наследие и современность?

Официально система здравоохранения в Монголии появилась (см. прим. 1) всего сто лет назад – в 1924 году, когда были приняты соответствующие законы. Но еще несколькими годами ранее в страну были приглашены советские специалисты, чтобы подготовить первых санинструкторов, работающих не в рамках традиционной медицины, а «по-новому».

Населению гораздо привычнее была тибетская медицина, находившаяся в ведении эмчи-лам (см. прим. 2). Они обучались в специальных школах – манба дацанах – при крупнейших буддийских монастырях, но никакого медицинского образования не имели. Проявление болезней они связывали с влиянием духов, для изгнания которых существовали различные ритуалы. В качестве профилактических средств использовались сазиусы – нарисованные на бумаге образы, которые предполагалось носить в амулете на груди. Оберег должен был защищать от тифа, холеры, чумы и других инфекций. Справлялись амулеты со своей задачей неважно – эпидемии распространяли со скоростью степного ветра, были распространены венерические заболевания, а детская смертность зашкаливала.

Буддизм не приветствовал вскрытий и ампутаций, а потому операции практически не проводились. Навыков проведения хирургических вмешательств у лам не было, да и знания об анатомии были весьма скромными или отсутствовали вовсе. Достижения химической и фармацевтической промышленности эмчи-ламам тоже не были знакомы. Они лечили, используя традиционные средства растительного и животного происхождения: измельченные травы и цветки, древесная кора, раковины моллюсков, высушенные органы животных.

Из-за того, что большинство жителей Монголии вели кочевой образ жизни, донести до них информацию о прививках, лекарствах и профилактике было тяжело. Советские специалисты вели просветительскую работу в формате экспедиций, отправляясь то в один, то в другой район страны. Потребовалось немало времени, чтобы жители приняли нововведения.

Одни эмчи-ламы резко отговаривали (см. прим. 3) население от походов к врачам, угрожая, что лечение методами европейской медицины может, например, укоротить жизнь. Другие предприняли попытку перенять опыт – известны случаи, когда они приходили на прием к советским медикам, чтобы пройти у них обучение или получить консультацию по тому или иному заболеванию.

Некоторые оказались настолько успешны в следовании европейскому медицинскому опыту, что даже организовали операционную зону при одном из монастырей. Часть операций прошла вполне успешно, однако были и неудачи – в десяти случаях (или около того) ламы забывали пережимать крупные кровеносные сосуды, из-за чего пациенты погибали от кровопотери. Но хирургическую практику пришлось вовсе прекратить после того, как в монастырь ударила молния – пожар был воспринят как знак и заслуженная кара.

Однако европейский подход к медицине постепенно стал преобладающим, и население окончательно поверило врачам. Этому, во-первых, способствовал тот факт, что медики, используя лекарства, эффективно справлялись с теми задачами, которые ламам были не под силу. Во-вторых, 1930-х годах тибетскую медицину «отключили» от государственного финансирования. Впрочем, полностью эмчи-ламы из Монголии никуда не исчезли – и сегодня находятся пациенты, предпочитающие традиционную медицину инновациям.

Как устроена система здравоохранения в Монголии?

В целом, организацией здравоохранения страна во многом обязана Советскому Союзу и отчасти копирует ту же центростремительную схему с крупными многопрофильными учреждениями в городах и фельдшерско-акушерскими пунктами в отдаленных районах.

На каждые 100000 жителей приходится 23,4 больницы. Этот показатель примерно в два раза выше, чем в странах Евросоюза. В каждом аймаке (провинции) страны есть больница общего профиля на 200-300 коек, в которой функционируют минимум семь отделений: педиатрия, гинекология и акушерство, внутренние болезни, общая хирургия, стоматология, неврология, инфекционные заболевания. В стационаре работают, в том числе, и узкие специалисты.

Для более сложных случаев созданы государственные клинические больницы и специализированные медицинские центры – они в основном расположены в Улан-Баторе. В столице на самом деле гораздо больше больниц, чем это необходимо (при этом в удаленных регионах их явно недостаточно).

Оказание первичной медицинской помощи в городах и сельских районах различается (см. прим. 4). В первом случае ее оказывают в так называемых клиниках семейной медицины, на каждые 1200-1440 человек приходится одно подобное учреждение. За здоровье тех, кто проживает в сельских районах, отвечают фельдшеры, а также специалисты, работающие в центрах здоровья.

Кто оплачивает медицинские услуги жителям Монголии?

В 2020 году 70% всего здравоохранения страны финансировалось (см. прим. 5) из государственного бюджета, более 26% – из средств Фонда социального страхования, еще 4% приходились на другие источники.

На обязательное медицинское страхование из зарплаты автоматически вычитается 10-12%. В государственных медучреждениях помощь всем жителям оказывается бесплатно. Однако траты государства на здравоохранение высоки и расходуются неэффективно. По мнению экспертов:

• штат больниц раздут – причем в основном за счет административных должностей, а не количества врачей;
• многие процедуры, которые могли бы проводиться амбулаторно, требуют госпитализации – и пациенты проводят в больницах слишком много времени;
• бюджет, в основном, распределяется в пользу больниц, хотя следовало бы активнее финансировать профилактику заболеваний, амбулаторную помощь.

Важно учесть, что многие медики получают основное или дополнительное образование в Китае, Южной Корее или других странах – поэтому пациенты могут быть уверенными, что врач будет профессионалом в своей области, и консультация будет действительно толковой. Правда, чтобы попасть на прием к нужному специалисту в поликлинике, придется заранее записаться – и ждать своей очереди можно несколько недель. 

Кроме того, внушительные расстояния – серьезная причина, влияющая на качество оказания медицинской помощи. Кочевникам сложно доехать до больниц, а врачам – добраться до них в экстренных ситуациях.

Также достаточно остро стоит проблема дефицита лекарств. Хотя пациенты бесплатно получают ряд препаратов в поликлиниках и больницах, их доступность гораздо ниже нормы. Кроме того, купить нужные лекарства могут не все. Аптеки в основном располагаются в городах, а в сельской местности их критически мало. Часть населения страны до сих пор ведет кочевой образ жизни и нередко не имеет наличных денег, на которые можно было бы приобрести медикаменты – случаи, когда кочевники предлагают провизорам оплату шкурами или мясом, не так уж редки.

Кроме государственной в стране есть и частная медицина, хотя ее доля достаточно невелика (большая часть таких учреждений сосредоточена в Улан-Баторе). Обладатели частной страховки могут лечиться как в государственных, так и в коммерческих клиниках, рассчитывать на значительную скидку (до 80%) на лекарства из определенного перечня, утверждаемого на государственном уровне. При этом экстренная помощь, вроде удаления аппендикса или операции после травм, будет оказана бесплатно.

Легко ли выучиться на врача в Монголии?

Как и везде – нелегко. Студентами могут стать те, кто закончил школу, имеет соответствующий документ и владеет монгольским языком. Если язык не является для студента родным, ему нужно сдать соответствующий экзамен – для этого ему нужно пройти трех-, шести- или 12-ти месячные языковые курсы при университете. С изучением языка связаны основные сложности для иностранцев, желающих практиковать в Монголии – дипломы медицинских вузов РФ подтвердить намного проще, чем сдать такой экзамен.

Самое старое учебное заведение в стране, где учат будущих врачей – Монгольский национальный университет медицинских наук (см. прим. 6), основанный в 1942 году. Именно там обучались и обучаются почти 90% всех медиков в стране.

Для того, чтобы стать врачом, придется отучиться шесть лет, а специальность лаборанта можно получить за три года. Медсестры, фельдшеры и акушерки учатся пять лет. После завершения обучения все выпускники сдают экзамен для получения лицензии (см. прим. 7). Она дает возможность практиковать в течение пяти лет – работать врачи могут как в государственных, так и в частных больницах.

Для продления лицензии требуется сдавать экзамен повторно, кроме того, можно пройти дополнительное обучение, чтобы получить расширенную лицензию. Далеко не все считают (см. прим. 8) систему получения врачебных лицензий эффективной. Врачам для этого требуется сдавать тест, проверить с помощью которого истинные знания и навыки достаточно проблематично.

Распространенная практика – стажировки в других странах. Медицинские студенты и уже состоявшиеся специалисты нередко отправляются в Южную Корею, Китай, Россию, Японию для обучения современным и новым методикам, например, лазерной хирургии.

Хорошо ли живется медикам в Монголии?

Как и в большинстве стран медицинские работники пользуются уважением, но в жизни не слишком роскошествуют. Обычный ежемесячный доход медика, практикующего в столице – 120000 рублей (см. прим. 9), что, конечно, выгодно отличается от среднего дохода рядового жителя Улан-Батора, составляющего 33000 рублей в месяц. Для сравнения возьмем Улан-Батор и Новосибирск — в обоих городах по полтора миллиона жителей.

Денежная единица Монголии называется тугрик: 100 тугриков = 2,68 рубля (см. прим. 10). Для удобства мы будем сразу давать цены в рублях (см. прим. 11). Аренда трехкомнатной квартиры в центре города обойдется в 100000 рублей, а на окраине в 63000 (в Новосибирске 57000 и 35000 соответственно). Оплата базовых коммунальных услуг – 6850 рублей в монгольской столице и 7200 в Сибири. Проездной на месяц в общественном транспорте – 740 рублей в Улан-Баторе, почти в четыре раза дешевле, чем в Новосибирске (2500 рублей). Интернет на месяц – 1210 рублей в Монголии и в два раза дешевле в России. Абонемент в фитнес – 5700 в Улан-Баторе и в два раза меньше в Новосибирске. Вместо капучино в Монголии пьют чай с молоком, так что не будем сравнивать цены на кофе, а возьмем для примера воду: бутылочка 0,33 стоит около 50 рублей и там, и тут.

Как устроена паллиативная помощь?

Еще 20 лет назад в стране полностью отсутствовала паллиативная помощь. Но в 2004 году благодаря усилиям доктора Одонтуи Даваасурен и ее коллег, был получен первый грант и организовано Монгольское общество оказания паллиативной помощи. Эта организация добилась выделения коек для паллиативных пациентов и небольшой финансовой поддержки семьям, начала обучать врачей и медсестер.

Всего через 10 лет – в 2015 году – страна вошла в тридцатку лучших по так называемому «качеству смерти». Этот показатель оценивался (см. прим. 12) экспертами The Economist в 80 странах. Монголия оказалась на 28-м месте, опередив Россию (48), Грецию (56), Китай (71). Такая высокая позиция тем более впечатляет, что с точки зрения господствующей стране религии – буддизма – смерть воспринимается совершенно иначе, чем, например, в Европе.

Каковы позиции народной медицины в Монголии XXI века?

Некоторые жители страны до сих пор прибегают не к доказательной медицине, а к древним методам лечения, обращаясь к эмчи-ламам. И с 1991 года в стране существует Международная школа монгольской медицины, а традиционная медицина снова поддерживается (см. прим. 13) на государственном уровне.

Образование эмчи-ламы получают в медицинских манба-дацанах, а всеми необходимыми навыками они овладевают за пять лет обучения и один год практики. Они в совершенстве обладают восточными методиками лечения, диагностикой болезней по пульсу и владеют навыкам сбора целебных трав. Кодекс эмчи-лам (см. прим. 14) запрещает им обманывать и вводить в заблуждение пациентов, а потому профессионалы никогда не предложат своим пациентам излечить рак или другую опасную болезнь без обращения к врачам, практикующим доказательную медицину.

Каков же вывод? Несмотря на проблемы с финансированием, доступом к медицинской помощи, дефицитом лекарств, популяционные показатели в Монголии XXI века меняются в лучшую сторону. Уровень младенческой смертности уменьшается (см. прим. 15): с 34 смертей на 1000 родов в 2006 году, к 2022 он снизился уже до 15, а продолжительность жизни растет (см. прим. 16): в 2006 году он едва превышал 65 лет, а в 2022 приблизился к 71 году. Впечатляющие результаты для бесплатной системы всеобщего государственного здравоохранения, которой всего-то сто лет.

Примечания:

1. Вклад советников миндздрава Монгольской Народной Республики в развитие здравоохранения (1920-1940 годы)
https://cyberleninka.ru/article/n/vklad-sovetnikov-minzdrava-mongolskoy-narodnoy-respubliki-v-razvitie-zdravoohraneniya-1920-e-1940-e-gg/viewer

2. Монгольские эмчи-ламы: от традиционного лечения к европейской медицине (1920-1930 годы)
https://cyberleninka.ru/article/n/mongolskie-emchi-lamy-ot-traditsionnogo-lecheniya-k-evropeyskoy-meditsine-1920-1930-e-gg

3. Противостояние советской и тибетской медицины в Монголии в конце 1920-х — начале 1930-х годов
https://cyberleninka.ru/article/n/protivostoyanie-sovetskoy-i-tibetskoy-meditsiny-v-mongolii-v-kontse-1920-h-nachale-1930-h-gg

4. Монголия: здоровье и социальная защита – в исследовании 2008 года для Asian Development Bank (на английском языке)
https://www.oecd.org/countries/mongolia/42227662.pdf

5. Эффективность сектора здравоохранения: данные из Монголии (на английском языке)
https://cyberleninka.ru/article/n/the-efficiency-of-the-healthcare-sector-evidence-from-mongolia

6. Сайт монгольского университета медицинских наук (на монгольском языке)
https://www.mnums.edu.mn/ 

7-8. Экзамен на получение лицензии на врачебную деятельность в Монголии (на английском языке)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7938553/

9. Среднегодовой доход медика в Улан-Баторе
https://www.salaryexplorer.com/average-salary-wage-comparison-mongolia-doctor-physician-c143d13

10. Данные актуальны для середины ноября 2023 года

11. Сравнение базовых расходов на жизнь в Улан-Баторе и Новосибирске, актуально для середины ноября 2023 года
https://www.numbeo.com/cost-of-living/compare_cities.jsp?country1=Russia&country2=Mongolia&city1=Novosibirsk&city2=Ulaanbaatar&tracking=getDispatchComparison

12. Статистика «качества смерти» за 2015 год (на английском языке)
https://www.lienfoundation.org/sites/default/files/2015%20Quality%20of%20Death%20Report.pdf

13. Формирование мировоззрения врачей традиционной медицины в Китае, Монголии и России
https://nbpublish.com/library_read_article.php?id=33848

14. Тибетская «клятва Гиппократа»
https://www.emchi.info/emchi-lamy/kodeks-emchi-lam

15. Уровень младенческой смертности в Монголии, 1950-2023 годы (на английском языке)
https://www.macrotrends.net/countries/MNG/mongolia/infant-mortality-rate

16. Ожидаемая продолжительность жизни в Монголии, 1950-2023 годы (на английском языке)
https://www.macrotrends.net/countries/MNG/mongolia/life-expectancy