Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в кардиологической практике

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты – это целое семейство жирных кислот, основными из которых для человека являются α-линоленовая кислота (ALA), которой богаты в основном различные растительные масла, а также эйкозапентаеновая кислота (EPA) и докозагексаеновая кислота (DHA). Две последние кислоты содержатся в основном в жирных сортах рыбы. В последние годы полиненасыщенными жирными кислотами омега-3 все чаще и чаще дополняется базовая терапия многих кардиологических и эндокринных заболеваний. И это не случайно, так как они играют важную роль в клеточном метаболизме, значительно снижают частоту сердечно-сосудистых заболеваний и в 2004 г. получили от Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) статус значимых для здоровья человека продуктов.

Давайте немного коснёмся истории данного вопроса. В начале двадцатого века жиры рассматривались лишь как источник калорий, и не более того. О важном участии данных веществ в метаболических процессах ученые не говорили. Однако в 1929-1930 гг. семейная пара Джорджа и Милдред Бёрр (George Burr, Mildred Burr) сделала ряд публикаций, в которых доказывала, что жиры являются незаменимыми агентами в физиологических процессах человека. Именно они подарили нам термин, известный всем ещё со школой скамьи – «незаменимые жирные кислоты», в список которых входят и упомянутые выше омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Уникальные свойства жирных кислот были открыты в некоторой степени случайно, во время экспериментов на крысах в лаборатории Герберта Эванса (Herbert Evans). Там молодой Джордж Бёрр заметил, что на диете без жиров, даже при добавлении всех известных витаминов, животные все равно быстро умирают. Именно тогда внимание учёного привлекло значение жиров, в частности, полиненасыщенных жирных кислот, для метаболизма человека.

Дальнейшие исследования показали, что омега-3 жирные кислоты являются триглицеридами и, попадая в кровь и расщепляясь на более мелки фрагменты, понижают суммарный уровень триглицеридов, обладают антиагрегантным и опосредованным противовоспалительным действием. Они также входят в состав фосфолипидов клеточной стенки и служат сигнальными молекулами в процессах регулирования сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Эйкозапентаеновая кислота (EPA) является конкурентом арахидоновой кислоты в клеточной мембране, и, уменьшая её содержание, уменьшает соответственно и уровень ее производных – тромбоксана и простагландинов. Здесь будет уместным напомнить о значении этих веществ в патогенезе атеросклероза и ишемической болезни сердца, а также об использовании ацетилсалициловой кислоты как вещества с противовоспалительными свойствами в профилактике осложнений этих заболеваний. Омега-3 жирные кислоты одновременно с этим тормозят трансэндотелиальную миграцию нейтрофилов, а также опосредованно, через каскад сложных биохимических внутриклеточных механизмов, снижают общий уровень триглицеридов. Все это совокупно ведет к замедлению атеросклеротических процессов.

Клиническое применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот изучается давно, на сегодняшний день накоплен значительный объем данных по этой теме. Я предлагаю остановиться подробней на последних исследованиях из них, тем более полученные в них результаты достаточно противоречивы и в последнее время порождают активную дискуссию в медицинском сообществе.

В 2019 г. было проведено многоцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование REDUCE-IT, целью которого было определение степени влияния омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на риск развития сердечно- сосудистых событий. В нем приняли участие более 8179 пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском и высоким уровнем триглицеридов в крови. Половине участников исследования было назначено по 2 г этил-эйкозапентаеновой кислоты (E-EPA), два раза в день (суммарно 4 г), а остальным участникам – плацебо.

Полученные данные показали, что в группе пациентов, получавших терапию этил-эйкозапентаеновой кислотой, частота сердечно-сосудистых событий была существенно меньше. Последующий мета-анализ, который включал данные 13 исследований, показал, что добавки омега‐3 с рыбьим жиром снижают риск возникновения сердечно-сосудистых событий.

Результаты исследования были настолько позитивными, что уже в декабре 2020 года Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA,) одобрило использование этил-эйкозапентаеновой кислоты для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

Однако в 2020 г. были опубликованы данные исследования STRENGTH, которые оказались «ложкой дёгтя в бочке с мёдом». В регистр было включено 13 078 пациентов, которые были рандомизированы для получения либо комбинированных капсул с EPA/DHA, либо плацебо (капсулы, наполненные кукурузным маслом). Исследование было досрочно прекращено из-за того, что промежуточный анализ не выявил различий между двумя группами лечения.

Различия в результатах, полученных в ходе двух исследований со схожим дизайном и широкой выборкой пациентов, до сих пор служат предметом широкой дискуссии. Одна из вероятных причин данной ситуации заключается в том, что различные результаты обусловлены различными изучаемыми препаратами. REDUCE-IT изучала препарат, содержащий в основном эйкозапентаеновую кислоту (EPA), в то время как STRENGTH – комбинированные препараты с одинаковым содержанием EPA/DHA. Следует отметить, что докозагексаеновая кислота (DHA) в изолированном виде в больших исследованиях не изучалась. А что же касательно EPA, то в 2007 в Японии проводилось крупное исследование JELIS, в которое было включено 18645 пациентов. Данное исследование показало результаты, схожие с результатами REDUCE-IT.

Какой же вывод мы можем сделать? Учитывая данные, полученные на настоящий момент, следует отдавать предпочтение добавкам омега-3 с чистой EPA или тем, которые содержат больше EPA, чем DHA. Разумеется, не забывая при этом о том, что кардиоваскулярная профилактика эффективна лишь в комплексе с модификацией образа жизни и диеты.

В своей практике я ежедневно сталкиваюсь с пациентами с гиперхолестеринемией и высоким риском сердечно-сосудистых событий. И при необходимости дополняю терапию препаратами омега-з полиненасыщенных жирных кислот с повышенным содержанием EPA (например, в которых соотношение EPA/DHA 500/250 mg). Такое расширение базовой терапии помогает моим пациентам быстрее и увереннее идти к целевым значениям показателей липидного профиля. Я убежден, что каждый практикующий врач сталкивался и сталкивается в своей работе с «трудными» пациентами, как правило, с семейным анамнезом гиперхолестеринемии, которые плохо поддаются терапии. Среди них не последнюю роль имеет назначение препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

В качестве иллюстрации, я хотел бы привести пример из собственной практики.

Пациент Р., 50 лет обратился на амбулаторный прием с целью «проверить сердце». Во время сбора анамнеза выяснилось, что отец мужчины умер в 47 лет, а старший брат, которому на тот момент было 53 года, недавно перенес острый инфаркт миокарда. Пациент остро переживал тот факт, что вошел в «возраст повышенного риска», что и послужило его мотивацией для обращения к врачу.

При осмотре у пациента выявлены следующие факторы риска сердечно-сосудистых событий: гиподинамия (работа в офисе), избыточная масса тела (ИМТ 34,6 кг/м2), окружность живота 134 см, на приема регистрируется артериальная гипертензия 150/90 мм рт.ст., «хорошим для себя» считает давление 135-140/80 мм рт.ст. Пациент не курит, но в диете не придерживается принципов здорового питания, не ограничивает себя в употреблении животных жиров, легкоусвояемых углеводов и поваренной соли. В лабораторном спектре наблюдается гиперхолестеринемия 8,7 ммоль/л, триглицериды 3,5 ммоль/л, при этом ЛПНП 4,9 ммоль/л, ЛПВП 1,2 ммоль/л, индекс атерогенности 6,25. На ЭхоКГ наблюдается умеренная гипертрофия ЛЖ: МЖП 1,3 см, ЗС ЛЖ 1,2 см, индекс массы миокарда ЛЖ 120 г/м2; уплотнение аорты, уплотнение створок аортального и митрального клапанов. По данным УЗДС БЦА утолщение комплекса интима-медиа до 1,2 мм; в зоне бифуркаций сонных артерий с обеих сторон формирующиеся атеросклеротические бляшки. По лабораторным показателям биохимии крови признаков почечной и печеночной недостаточности, а также нарушений углеводного обмена не выявлено.

Исходно был назначен препарат из группы статинов в дозе 20 мг 1 р/день под контролем уровня ферментов печени, креатининфосфокиназы. Была проведена подробная беседа с пациентом – модифицирован образ жизни, расширен режим физической активности, а также скорректирована диета. Следует отметить, что от приема фибратов пациент категорически отказался, считая риски развития сексуальной дисфункции для себя неприемлемыми.

Через три месяца был проведен контроль липидограммы. Целевые значения не были достигнуты, причем наихудшая динамика была показана уровнем триглицеридов. Было решено повысить дозировку статина до 40 мг. Следующий контроль был проведен через два месяца. Несмотря на ответственное отношение пациента к изменениям в диете и образе жизни, а также приверженность к терапии и высокие дозировки статина, показатели липидограммы не показали особенной динамики и оставались в пределах следующих значений: общий холестерин 6,2 ммоль/л, триглицериды 3,1 ммоль/л, при этом ЛПНП 3,6 ммоль/л, ЛПВП 1,4 ммоль/л.

В такой ситуации было решено дополнить терапию препаратами омега-з полиненасыщенных жирных кислот с повышенным содержанием EPA (например, соотношение EPA/DHA 500/250 mg) в дозе 2 г в день (2 капсулы). Через три месяца  проведено контрольное определение показателей липидограмы: общий холестерин 4,9 ммоль/л, триглицериды 2,2 ммоль/л, при этом ЛПНП 2,5 ммоль/л, ЛПВП 1,9 ммоль/л

Безусловно, это один из наиболее ярких примеров в моей практике. К сожалению, не всегда так легко и так быстро удается добиться столь заметных результатов в достижении целевых показателей липидограммы. Однако не вызывает сомнения тот факт, что проводить эффективную профилактику сердечно-сосудистых событий возможно лишь в комплексном подходе к проблеме. Конечно, необходим более длительный период наблюдения за данным пациентом, чтобы с уверенностью утверждать, что добавление омега-3 полиненасыщенных жирных кислот значимо снизило у него вероятность каких-либо ишемических событий. Однако данный клинический случай – яркая иллюстрация того, что в случае с «трудным» кардиологическим пациентом у практикующего специалиста есть широкий арсенал эффективных средств, и достойное место среди них занимают омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Материал опубликован с согласия автора и в соответствии с Условиями публикации материалов на сайте https://www.medznat.ru/editorial-term-condition

Список использованной литературы

1. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice – European Heart Journal (2021) 42, 3227 – 3337

2. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia – N Engl J Med 2019; 380:11-22

3. Effect of High-Dose Omega-3 Fatty Acids vs Corn Oil on Major Adverse Cardiovascular Events in Patients at High Cardiovascular Risk: The STRENGTH Randomized Clinical Trial – 2020 Dec 8;324(22):2268-2280

4. Omega-3 fatty acids and the heart: New evidence, more questions- https://www.health.harvard.edu/blog/omega-3-fatty-acids-and-the-heart-new-evidence-more-questions-2021032422213

5. Essential Fatty Acids: The Work of George and Mildred Burr – The Journal of biological chemistry Vol. 287, No. 42, Issue of October 12, pp. 35439 –35441, 2012

6. Calder PC: Omega-3 fatty acids and inflammatory processes. Nutrients. 2010 Mar;2(3):355-74. doi: 10.3390/nu2030355. Epub 2010 Mar 18.

7. Effects of eicosapentaenoic acid on majory coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis Yokoyama M., et al., Lancet, 369: 1090-1098 (2007).