Ненормативная Мексика: шальные пули, медицинский каннабис и терапия майя – как живется и работается мексиканским врачам

Мексика привлекает огромное количество туристов из США, Канады и других стран, приезжающих за качественной и недорогой медицинской помощью. В 2018 году аналитики Bloomberg поместили Мексику на 21-е место в мировом рейтинге, оценивающем эффективность систем здравоохранения. Впрочем, несмотря на явные успехи в этой области, ряд проблем требует решения. Например, по одному из важнейших параметров – продолжительности жизни – страна проигрывает: в 2018 году этот показатель составил 75 лет, определив Мексике 80-ю строчку в мировом рейтинге (впрочем, в 1930 году средняя продолжительность жизни составляла лишь 34 года…)

Как устроена система здравоохранения в Мексике?

Принятая сегодня практика выросла из обязательств страховать работников от эпидемий, вызванных инфекциями, бушевавшими в начале XX века. Современная система состоит из трех основных компонентов:

1. социальное страхование граждан, работающих в найме;
2. поддержка и медицинские услуги для тех, кто не работает и не имеет рабочей страховки;
3. частный сектор, представленный клиниками, страховщиками, производителями техники и фармкомпаниями.

Основная программа социального страхования – IMSS (Instituto Mexicano del Seguro Social) – предназначена для наемных работников. Взносы за сотрудников платит работодатель, а сумма этого взноса cоставляет около 500 долларов ежегодно. IMSS пользуется примерно каждый третий житель страны. Это покрытие включает консультации у врача общего профиля и узких специалистов, госпитализацию, лекарства, стоматологию, а также стандартные анализы и инструментальные исследования вроде УЗИ. Кроме того, такая страховка позволяет получить компенсацию дохода, если из-за болезни или несчастного случая, человек не сможет работать. Воспользоваться IMSS могут также нерезиденты – им придется платить взносы самостоятельно. А вот для государственных служащих страховка IMSS не предназначена – для них существует отдельная программа ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado), охватывающая около 3% населения. Кроме того, есть отдельные программы для военных и служащих во флоте.

Тем, кто не работает или находится за чертой бедности, можно воспользоваться программой INSABI (El Institution de Salud para el Bienestar), пришедшей на смену страховки Seguro Popular. И, если Seguro Popular действительно позволяла людям без дохода или тем, кто работает на себя, получать качественное бесплатное медицинское обслуживание, то INSABI работает с серьезными ограничениями. Она охватывает более 40% населений и не покрывает полностью лечение ни одного серьезного заболевания: при онкологии, диабете, сердечном приступе и других болезнях, требующих длительной терапии, придется заплатить из своего кармана (причем сумма может оказаться внушительной).

В 2023 году представители правящей партии Морена заявили [1], что INSABI нужно упразднить, а все ее функции передать хорошо зарекомендовавшей себя программе IMSS. Сейчас в стране промежуточный период, пока от INSABI отказываются, а IMSS должна обеспечить безболезненный – во всех смыслах – переход.

Что предлагает пациентам государственная медицина?

Получить медицинскую помощь в государственных клиниках вполне реально, однако очень комфортными их не назовешь. «Окно» к нужному специалисту может появиться через несколько недель, а в самих клиниках нередко приходится проводить время в очередях.

Палаты в государственных больницах рассчитаны на нескольких человек, разместиться одному не выйдет. Младшего медперсонала не хватает, а потому случается, что о пациенте, неспособном обслуживать себя самостоятельно, заботятся друзья или родственники. Дежурство в палате – совсем не редкость. Не возбраняется нанять сиделку или медсестру за отдельную плату.

Страховка покрывает необходимые медикаменты и расходники. Тем, кто выписывается из больницы, даже выдают нужные лекарства – абсолютно бесплатно. Однако врач может порекомендовать и другие препараты, которые в страховку не входят – он в своем праве, ну и пациент, конечно, может приобрести рекомендованное средство за свой счет и лечиться им. Как это часто бывает, частная медицина предоставляет услуги классом выше.

Кстати, все аптеки в стране разделены на две большие группы. В аптеках второго класса (Segunda Clase) продаются безрецептурные препараты, а в аптеках первого класса (Primera Clase) можно купить лекарства только по рецепту. Идти с рецептом в аптеку Segunda Clase бесполезно – там такого лекарства просто не будет в наличии.

Как устроен медицинский туризм?

Несмотря на то, что вылечиться дешево и качественно возможно, существует риск столкнуться с недобросовестными врачами, что приведет к неправильному лечению и развитию осложнений. Кроме того, туристы, отправляющиеся не в Мехико, Тигуану или Акапулько, рискуют столкнуться с криминалом и даже стать жертвой преступления, как это произошло год назад [2] с четырьмя американками, одна из которых планировала сделать в Мексике косметическую операцию. Поездка закончилась трагедией: туристки были похищены, две женщины погибли.

Однако привлекательная цена оказывается решающим фактором. Многочисленные медицинские туристы, приезжают лечиться в частные мексиканские клиники, где получают медуслуги значительно дешевле, чем у себя на родине – сэкономить можно до 60%. Чаще всего это жители США, которых привлекает дешевая стоматология и доступная эстетическая медицина. В медучреждениях, расположенных в приграничных районах, число пациентов из США нередко превышает количество пациентов-мексиканцев.

Что не так с мексиканским здравоохранением?

Несмотря на то, что затраты на здравоохранение возрастают, проблемы, требующие решения, остаются. Одна из них – нехватка квалифицированного персонала. Так, например, на каждую тысячу жителей приходится лишь 2,2 терапевта, что ниже рекомендованных ВОЗ и другими организациями «нормативов» [3]. Это объясняет, почему приема в государственных клиниках по самым простым вопросам приходится ждать так долго.

Еще одна серьезная проблема – катастрофическая разница в доступности лечения в крупных городах и сельской местности. Получить качественную медпомощь в небольших городах и удаленных районах – настоящее проблема. Врачи не слишком хотят работать в таких местах – в 2022 году в Мексике не хватало как минимум 50000 медиков [4], большая часть рабочих мест была свободна именно в деревнях и удаленных районах. Дефицит связан с тем, что больницы не всегда оборудованы всем необходимым, инфраструктура сел и деревень оставляет желать лучшего, а безопасность врачей [5] под угрозой. Врачей убивают, похищают, заставляют ежемесячно платить деньги картелям или оказывать нелегальную медицинскую помощь, запрещая обращаться в полицию. Ситуации, когда врача будят ночью, заставляя срочно вытаскивать пулю или накладывать швы при ножевом ранении члену преступной банды, вовсе не редкость.

Как выучиться на врача?

Несмотря на все потенциальные опасности и сложности, получение врачебной специальности считается в Мексике весьма престижным. Стать врачом непросто, но многие мечтают получить именно медицинское образование.

Поступить в медицинский университет можно после окончания старших классов школы – это финальный этап образования, длящийся три года. В старших классах ученики выбирают направление, в котором хотят специализироваться в дальнейшем, и углубленно изучают выбранные предметы.

После окончания школы сдается экзамен EXANI-II – ключевыми считаются оценки по биологии, математике, химии. Результаты экзаменов подаются в медицинские факультеты вузов. Лучшим и наиболее популярным считается UNAM – Национальный университет Мексики. В 2020-2021 учебном году число поступающих на хирургию превысило 30000 человек, при том, что количество учебных мест было чуть меньше 3000. Учиться можно как в государственных, так и в частных университетах. Обучение в стране платное, но сумма невелика по сравнению со стоимостью высшего образования в других странах [6].

Продолжительность обучения – 6-7 лет. Сперва будущий врач тратит 4-5 лет на курс общей медицины, а затем еще два года на интернатуру, включающую отработку полученных навыков в настоящих больницах. После этого выпускники получают право называться врачами общего профиля. На узкую специализацию уйдет еще 4 года, при желании еще два можно потратить на углубленное изучение того или иного направления. Сертификат, подтверждающий право работать по выбранной специальности, выдается сроком на 5 лет, после чего его нужно подтверждать снова.

Один из этапов обучения – так называемые «общественные работы», практика в настоящих клиниках, часто находящихся в не самых благополучных районах страны. Студенты сталкиваются там с настоящей «школой жизни» и даже смерти [7], оказываясь в условиях нехватки нужных лекарств и перевязочных материалов. Связь в этих регионах тоже может отсутствовать – мобильный не ловит, а интернет не работает, единственное, что доступно медику – радио и рация для экстренных случаев. Работа не только дискомфортна, но и связана с опасностью для жизни: случаев, когда врачей похищали или убивали – случайно или намеренно – десятки.

Необходимость «общественных работ» неоднократно становилась поводом для студенческих протестов. Будущие врачи заявляют, что они не бесплатная рабочая сила и не мишень для случайных пуль. Медицинские университеты обеспокоены такой ситуацией и признают, что традиция практики в настоящих больницах, складывавшаяся годами, сегодня стала небезопасной и однозначно требует пересмотра.

Каково положение медиков в обществе?

С одной стороны дефицит врачей вынуждает [8] страну искать квалифицированные кадры за границей, с другой – вчерашние выпускники громко заявляют, что им не удается найти работу. Этот феномен остается актуальным последние несколько лет. Однако в стране действуют специальные программы [9] по привлечению иностранных специалистов, участие в которых значительно упрощает легализацию в Мексике. Большую часть рабочих мест «закрывают» кубинскими врачами, которые нередко отправляются, таким образом, зарабатывать деньги для бюджета своей страны, но и другие медики также имеют шансы начать работать в Мексике.

Итак, после десяти лет обучения молодые мексиканские врачи занимают довольно шаткое положение в обществе – молодой специалист в столичной клинике будет зарабатывать около 40000 рублей в месяц, хирурги и стоматологи – около 50000 рублей, главврач той же клиники вдвое больше [10].

Попробуем подсчитать расходы на жизнь в Мехико по основным категориям в месяц [11]. Чтобы не запутаться в песо, возьмем усредненные расценки в рублях – по курсу, актуальному на февраль 2024 года, один мексиканский песо стоит 5,34 рубля. Итак, квартира с одной спальней в центре города 90000 рублей (на окраине – 50000), базовые коммунальные платежи – 5000 рублей, проездной на месяц – 2000 рублей, абонемент в фитнес – 5000 рублей, походы в ресторан средней руки по выходным – 20000 рублей в месяц на двоих, 26 чашек капучино по рабочим дням – 7700 (один напиток стоит почти 300 рублей, что сравнимо с московскими ценами), доступ в интернет – 2500 рублей в месяц (в пять раз дороже, чем в Москве). Таким образом, на ежемесячные расходы молодой терапевт потратит около 40000 рублей – то есть всю свою зарплату, если учесть, что жилье и транспорт медикам обычно субсидируются (но это еще без учета затрат на еду, одежду, такси, развлечения). 

Как это часто бывает в странах с внушительным сектором теневой экономики, врачи, особенно хирурги, как мы уже знаем из примеров выше – имеют возможности нелегального заработка. Что, конечно, не окупает возможных профессиональных рисков.

Некоторая специфика мексиканского здравоохранения

Одна из особенностей, характерная для Мексики – программа обеспечения пациентов медицинской марихуаной [12]. В стране в ней нуждаются более 116 тысяч пациентов. Для облегчения доступа к каннабису каждому пациенту выдана специальная электронная ID-карта, своеобразный рецепт, подтверждающий право на терапию марихуаной. Использование ID упрощает процесс получения и делает его более прозрачным.

Еще одна тенденция – популярность в стране традиционной медицины. В стране активно практикуют [13] «целители», которые лечат не лекарствами, а травами, окуриваниями, заговорами, спиртовыми растирками и другими процедурами с сомнительной эффективностью. Вопросы легализации этих «врачей» поднимаются с завидной регулярностью, но медицинское сообщество резко выступает против интеграции традиционной медицины в доказательную. Сами же носители традиций, представители племен и коренного населения, также обеспокоены [14] сложившейся ситуацией: они считают, что общество отвергает их обычаи и их самих, уничтожая их культуру.

Из всего вышесказанного можно заключить, что врачам в Мексике работать непросто, и уж точно не скучно. Зарубежному медику, несмотря на упрощенную легализацию по программе для иностранцев, стоит серьезно подумать, прежде чем отправляться на работу в эту страну. Однако даже после года или двух такой практики, совершенно точно можно будет найти работу практически в любой стране Старого и Нового Света – тем более, что испанский язык занимает второе место по распространённости во всем мире [15]. На первом месте китайский, но испанский выучить гораздо проще.

Источники:

1. Год назад депутаты решили упразднить одну из структур медобеспечения
https://rossaprimavera.ru/news/ca30f52a

2. Четыре американки были похищены в Мексике
https://edition.cnn.com/americas/live-news/americans-kidnapped-in-mexico-03-07-23/h_ac32d5217d672675696abde51720af1d

3. Наглядная карта с числом врачебного персонала на 10 тысяч человек населения по странам
https://vademec.ru/news/2022/07/12/the-lancet-rossiya-vtoraya-v-evrope-po-kolichestvu-vrachey-na-edinitsu-naseleniya/

4. В мексиканских клиниках не хватает оборудования и персонала
https://mexicobusiness.news/health/news/insecurity-lack-equipment-lack-doctors-rural-areas

5. Высокий уровень насилия в провинциальной Мексике угрожает даже медицинским работникам
https://www.nytimes.com/2022/06/07/world/americas/mexico-violence-doctors.html

6. Стоимость обучения на медицинском факультете
https://www.bullfrag.com/how-much-does-it-cost-to-study-medicine-in-mexico-you-know/

7. Молодой доктор Эрик Андраде Рамирез был убит во время прохождения медицинской практики
https://www.latimes.com/world-nation/story/2022-07-21/to-get-their-degree-mexicos-medical-students-practice-medicine-at-gunpoint

8. Мексика нанимает медицинских специалистов из-за рубежа
https://mexiconewsdaily.com/news/mexico-casts-net-internationally-for-medical-specialists/

9. Программы по привлечению медицинских специалистов
https://www.gob.mx/salud/hospitalgea/articulos/convocatoria-para-el-proceso-de-seleccion-ciclo-academico-2024-2025-para-cursar-una-especialidades-de-entrada-directa-en-el-hospital-general-dr-manuel-gea-gonzalez

10. Медиана зарплат в медицине по разным городам Мексики
https://www.economia.gob.mx/datamexico/en/profile/occupation/medicos-enfermeras-y-otros-especialistas-en-salud

11. Сравнение стоимости жизни в Москве и Мехико по основным категориям
https://www.numbeo.com/cost-of-living/compare_cities.jsp?country1=Mexico&city1=Mexico+City&country2=Russia&city2=Moscow

12. С 2022 года на пациентском онлайн-портале открыт доступ к медицинскому каннабису по ID
https://www.nmhealth.org/news/information/2022/12/?view=1917

13. Фитотерапия и медицинские практики майя
https://apnews.com/article/mexico-traditional-medicine-cuban-doctors-6407301f5283e3b8272339a1799a18d6

14. Потенциал интеграции аборигенных лечебных практик с доказательной медициной
https://www.theguardian.com/global-development/2021/oct/26/regulating-indigenous-medicine-in-mexico-could-violate-rights

15. Рейтинг распространенности языков в мире
https://www.kommersant.ru/doc/3917583