Лечение стойкой депрессии

Для пациента и его родственников

Какую депрессию можно считать устойчивой к фармакотерапии? У какого процента больных большим депрессивным расстройством формируется резистентная к терапии депрессия? Почему ранней начало депрессии способствует ее резистетности к терапии? Каким образом можно преодолеть «псевдорезистентность» депрессии? 

Согласно последнему и общепринятому определению, «терапевтически резистентная депрессия» характеризуется неадекватным ответом по крайней мере на два курса лечения антидепрессантами в адекватной дозе и продолжительности в виде монотерапии (European Medicines Agency. 2013). Тем не менее, существуют несоответствия в количестве неэффективных испытаний антидепрессантов и способе их выбора (т.е. следует ли принимать лекарства из одного и того же или разных фармакологических классов) в определениях терапевтически-резистентной депрессии. 

Исследование STAR*D показало, что у трети пациентов с большим депрессивным расстройством (рекуррентной депрессией) не наступила ремиссия после четырех последовательных испытаний антидепрессантов и развился «хронический курс лечения» (Rush A., et al., 2006).  Давно известно, что депрессия в пожилом возрасте и депрессия с ранним началом являются устойчивыми к лечению. Кроме того, депрессия в пожилом возрасте часто осложняется факторами, которые могут увеличить риск терапевтической резистетности, такими как симптомы психоза и сопутствующие заболевания (Kornstein S. & Schneider R., 2001); и такую депрессию может быть трудно отделить от начинающейся деменции. 

Более того, начало депрессии в раннем возрасте также связано с резистентностью к лечению, поскольку оно часто сочетается с расстройствами личности, употреблением психоактивных веществ и семейным анамнезом большого депрессивного расстройства. Стратегии для улучшения ответа на антидепрессанты обычно начинаются с исключения «псевдорезистентности»; то есть они оптимизируют дозировку и продолжительность лечения антидепрессантами — после обеспечения соблюдения пациентами режима приема лекарств. 

 

Для врача

Какие особенности депрессии можно считать предикторами резистетности к лечению? В какие периоды жизни у женщин фиксируется больший риск появления тяжелой депрессии? В каком возрасте женщины лучше отвечают на терапию избирательными блокаторами обратного захвата серотонина? Какая комбинация антидепрессантов считается наиболее эффективной для лечения терапевтически-резистентной депрессии? Какие методы физиотерапии используются для лечения терапевтически резистентной депрессии?

Фармакологическая резистентность к терапии антидепрессантами является одной из самых сложных ситуаций в клиническом ведении аффективных расстройств. Терапевтически резистентная депрессия традиционно определялась как эпизод большого депрессивного расстройства с неэффективным или субоптимальным ответом на адекватный курс лечения антидепрессантами. Выраженность симптомов депрессии, наличие психотических симптомов, суицидальный риск, коморбидная тревожность, стационарный статус, большее количество ранее назначенных антидепрессантов и депрессивные эпизоды в течение жизни, а также большая продолжительность текущего эпизода считаются самыми сильными клиническими предикторами резистентности к лечению.

У женщин риск большого депрессивного расстройства в два раза выше с более высокой заболеваемостью в период полового созревания, перипартальных периодов и менопаузы, причем, они различаются по клинической картине и течению (Kornstein S., & Schneider R., 2001). Отмечено, что женщины лучше реагируют на серотонинергические антидепрессанты, чем мужчины, в то время как первые в постменопаузе демонстрируют сниженную реакцию на антидепрессанты на серотонинергические агенты по сравнению с молодыми женщинами (LeGates, T., et.al., 2018). Комбинированная терапия, сочетающая применение ингибиторов обратного захвата моноаминов с пресинаптическими антагонистами α2-адренорецепторов, например, празозин, можно считать более эффективным способом лечения терапевтически-резистентной депрессии.

Кроме того, в настоящее время стратегии аугментации считаются наиболее обоснованными вариантами лечения, в частности, аугментация антипсихотиками второго поколения и литием, по-видимому, является вариантом лечения с наиболее сильными доказательствами при терапевтически-резистентной депрессии. Некоторые данные подтверждают эффективность и переносимость терапии гормонами щитовидной железы при данной депрессии. Что касается других методов лечения, то было установлено, что стимулирующая терапия, в частности электросудорожная терапия и повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция, эффективны при терапевтически-резистентной депрессии (Goh, K. et.al., 2020). 

 

Для исследователя

Можно ли считать терапевтически-резистентной депрессией ту, которая не поддается лечению электросудорожной терапией? Почему врачи рекомендуют отказаться от термина «терапевтически-резистентная депрессия»?  Есть ли смысл применять при терапевтически резистентной депрессии противосудорожные препараты?  В чем особенность фармакокинетики S-кетамина и стоит ли использовать этот препарат при лечении стойкой депрессии? 

Для классификации тяжести резистентности к лечению при большом депрессивном расстройстве были предложены различные клинические модели «стадирования». Первоначальная модель терапевтически-резистентной депрессии включала спектр резистентности к лечению от одного неэффективного антидепрессанта до резистентности к электросудорожной терапии (Fava, M., 2003).  Более поздние модели стадирования включают оценку количества и типа безуспешной антидепрессивной и «усиливающей фармакотерапии», а также отсутствия ответа на другие биологические методы лечения (например, электросудорожную терапию или транскраниальную магнитную стимуляцию) (Voineskos D., et al., 2020). Недавно был предложен новый термин «трудно поддающаяся лечению депрессия» для дестигматизации затронутых пациентов и во избежание «терапевтического нигилизма» (McAllister‐Williams, R. et.al.., 2020).

Аугментативный потенциал противосудорожных препаратов, нутрицевтиков и глутаматергических, а также противовоспалительных средств не полностью установлен и требует дальнейших исследований. Среди новых терапевтических агентов наиболее подробно исследованы внутривенный и интраназальный S-кетамин. Первые данные, демонстрирующие антидепрессивный эффект рацемического кетамина, были опубликованы в 2000 году (Berman, R. M. et.al. 2000).  Его фармакокинетические свойства хорошо известны; он быстро распределяется, в основном, в сильно васкуляризированных тканях, имеет большой объем распределения, короткий период полувыведения и выводится почками (Iqbal S. & Mathew S, 2000). Он метаболизируется системой цитохрома P450 (CYP) в печени, что может приводить к лекарственным взаимодействиям. Очевидным недостатком использования кетамина является широко распространенный профиль побочных эффектов. 

Помимо симптомов со стороны сердечно-легочной системы, мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, наиболее серьезные побочные эффекты возникают в нервной системе: диссоциативные симптомы, ухудшение памяти, гиперрефлексия, клонус и вестибулярные жалобы (Li, L. & Vlisides, P. 2016). 

Материал предоставлен автором в соответствии с Условиями публикации материалов на сайте https://www.medznat.ru/editorial-term-condition