Как работается врачам в Израиле, где почти все население страны недавние эмигранты: все говорят на разных языках и следуют множеству религиозных правил

Система здравоохранения в Израиле на мировом уровне считается одной из передовых: здесь страховая медицина сочетается с частной практикой, врачебная лицензия даёт право на работу в разных клиниках с гражданами страны и медтуристами, а армейские разработки продвигают высокотехнологичную помощь в гражданских больницах.

Как устроена система здравоохранения в государстве, которому нет и ста лет?

Несмотря на то, что страна обрела независимость лишь в 1948 году, развитие многих объектов здравоохранения, играющих ключевую роль в современном Израиле, началось немного раньше. Например, крупнейшая в стране клиника «Хадасса» (см. прим. 1) выросла из женской сионистской организации и крошечной станции медпомощи, начавшей свою работу в Иерусалиме в 1913 году. Сперва под эгидой организации появлялись клиники в разных городах, затем были построены крупные кампусы, где ежегодно лечатся миллионы пациентов, практикуют врачи и учатся студенты – и в 2005 году «Хадассу» номинировали на Нобелевскую премию мира. 

При этом первая из больничных касс, «Клалит» (см. прим. 2), была организована ещё в 1920 году, то есть чуть больше 100 лет назад, а теперь больничные кассы составляют основу израильской страховой медицины. 

Сейчас функционируют четыре организации такого рода: «Меухедет», «Клалит», «Леумит», «Маккаби». Каждый житель страны может выбрать подходящую ему больничную кассу, платить ежемесячные отчисления, получая за это услуги из перечня, одинакового во всех кассах и покрывающего определённый ряд медицинских услуг и медицинских препаратов: ведение беременности, роды, наблюдение ребёнка педиатром, психиатрическую помощь, в том числе лечение алкогольной и наркотической зависимости, а также госпитализацию в доме престарелых для людей, которые не способны к самообслуживанию и нуждаются в круглосуточном наблюдении. 

Вызов «скорой» покрывается страховкой лишь в некоторых случаях (см. прим. 3).

Например, если пациента привезли в медучреждение с места ДТП или экстренно доставили в больницу и госпитализировали. Если же человек приехал на «скорой помощи» в больницу, но госпитализация ему не понадобилась, платить за эту поездку придётся из своего кармана. Различают обычную «скорую», которая предназначена именно для транспортировки, и экстренную, на борту которой есть реанимационное оборудование.

Сложно ли получить медицинское образование и вести частную практику?

Окончание обычной школы ознаменовано сдачей выпускных экзаменов, а также психометрического теста, результаты которого требует большинство вузов в стране (см. прим. 4). Школьникам нужно отвечать на вопросы со множественным выбором, что позволяет проверить уровень знания математики (количественное мышление), словесное мышление, а также владение иностранным языком (русским, английским, испанским или французским).

Экзамен состоит из восьми частей по 20 минут, однако две части считаются пилотными и на итоговую оценку не влияют – но никто никогда не знает, какие именно! Эти две части необходимы, чтобы проверить, способны ли выпускники справиться с новыми вопросами, которые могут быть включены в тесты следующих лет. Лучшая стратегия – отвечать на все вопросы, прилагая максимум усилий. Каждый правильный ответ повышает итоговый балл, при этом неверный не снижает его.

Минимум, который нужно набрать, – 200 баллов, максимум – 800. Итоги психометрического теста становятся известны через месяц. Они приходят абитуриенту и в приёмные комиссии вузов, куда он планирует поступать. Результаты действительны в течение семи лет, а при необходимости экзамен можно пересдать (не раньше, чем через полгода после предыдущей попытки). В среднем выпускники сдают тест на 540 баллов. Показатель выше 750 баллов считается «блестящим» и требуется тем, кто выбрал медицинские факультеты.

Когда за плечами у медика уже больше 10 лет учёбы, между обучением по специальности и стажировкой требуется сдать экзамен на звание старшего врача. А затем посвятить два года стажировке по специальности: например, гинекологи могут более подробно изучать ЭКО, а онкологи – тонкости проведения лучевой терапии. Таким образом, обучение занимает около 15 лет, после чего врач может получить медицинскую лицензию и работать уже не под крылом больницы, а самостоятельно, открыв частную практику.

Договор с больничной кассой заключается на год, после чего можно её сменить, или остаться, или приобрести расширенный пакет услуг – допустим, стоматологию, «второе мнение», операции по трансплантации или лечение за рубежом. Дополнительная обходится тем дороже, чем старше пациент.

В частных больницах нет штатных врачей, пациент может выбрать любого из тех, кого клиника приглашает (см. прим. 5) для проведения осмотра или операции. Особенно востребованные специалисты – например хирурги, которые в течение рабочей недели заняты на своём основном месте работы – в государственной клинике, – могут проводить операции в частных медучреждениях в выходные или вечерами по будням.

Существуют и другие ограничения на частную практику: например, такие услуги не должны превышать определенного процента активности больницы (допустим в «Хадассе» число частных операций не может составлять 20% от общего числа проводимых вмешательств). Медицинские центры и больницы обязаны соблюдать равные права всех пациентов, в частности при назначении очереди к врачу. Поэтому в государственных больницах не разрешается отдавать предпочтение пациентам за дополнительную оплату.

Во всех израильских больницах есть администраторы, которые занимаются рассмотрением жалоб пациентов, каждую неделю собирается до 20 претензий в адрес врачей и медорганизаций. Большая часть обычно связана с проблемами в обслуживании: недостаточно внимательно обошлись или слишком долго томили в очереди. И минимум посвящен серьёзным проблемам: причиненному вреду здоровью и необходимости денежной компенсации.

Хорошо ли живётся израильским врачам и какое положение в обществе они занимают?

Врач, имеющий специальность, получает от 35 до 55 тысяч шекелей до выплаты налогов (от 9500 до 15000$ соответственно). Налог в стране прогрессивный – чем больше доход, тем больше приходится отдавать государству. Врачи выплачивают до половины своей зарплаты в виде налогов, но всё равно сумма ежемесячного заработка получается внушительная – около 8000$. Однако и на аренду квартиры уходит по 2000$ в месяц, за детский сад приходится платить до 750$, оплачивать услуги нянь и всё в таком духе. 

Попробуем подсчитать, расходы на жизнь в Иерусалиме по основным категориям в месяц (для наглядности возьмём усреднённые расценки в долларах). Квартира с тремя спальнями в центре города – 2000$ (на окраине не сильно дешевле – 1600$), базовые коммунальные платежи – 150$, проездной – 60$, детский сад – 750$ и школа – 1100$ для одного ребёнка (хотя один ребёнок в семье скорее редкость), абонемент в фитнес – 65$, походы в ресторан на двоих по выходным – 320$, 26 чашек капучино по рабочим дням – 90$, доступ в интернет – 25$ (см. прим. 6). Таким образом, за вычетом этих ежемесячных расходов у семейного врача в Иерусалиме остаётся меньше половины заработка, и это ещё без учёта затрат на еду, одежду, такси и развлечения. При этом наш условный доктор, который ежемесячно тратит по 4500$ лишь на базовые нужды, находится в положении значительно лучшем, чем среднестатистический житель Иерусалима, зарабатывающий в месяц около 2600$.

Министерство здравоохранения страны стремится сделать медицинские факультеты более привлекательными для студентов – не так давно вышло распоряжение привлекать до 950 будущих врачей ежегодно. Однако всех этих студентов не так-то просто учить: у вузов и больниц не хватает мест для проведения клинической практики, а это значит, что студентам негде осваивать медицинские премудрости.

Легко ли врачу из другой страны начать практику в Израиле?

В целом это возможно – и даже желательно. Однако страна гарантирует оказание медицинской помощи на высоком уровне – с этим связана многоступенчатая процедура подтверждения или получения квалификации в Израиле.

Всех врачей-иностранцев, которые хотят начать работать в Израиле, можно разделить на три категории:

1. недавние выпускники с высшим медицинским образованием, но без опыта;
2. специалисты с высшим медицинским образованием, имеющие стаж меньше 14 лет, но не менее одного года;
3. специалисты с высшим медицинским образованием и стажем более 14 лет.

В зависимости категории действует разный алгоритм легализации в Израиле. Первый общий этап – подтверждение диплома: копию диплома и его заверенный нотариально перевод на иврит рассматривает министерство здравоохранения, которое в дальнейшем выдает справку об академической степени. Она не даёт права работать врачом, но подтверждает, что человек имеет высшее медицинское образование.

Затем недавнему выпускнику нужно будет пройти интернатуру, стажируясь в больнице, а затем сдать экзамен (итмахут) – в итоге он получает специальность и возможность работать по ней (см. прим. 7).

Врачи со стажем работы менее 14 лет должны сдать экзамен для получения медицинской лицензии (ришайон) – это 200 вопросов со множественным выбором, затрагивающие все разделы медицины. Экзамен длится пять часов, нужно дать минимум 60% верных ответов. Соискатели могут в течение полугода учиться на специальных подготовительных курсах – преподавание на них ведётся на иврите, а успешно сданный тест с курсов даёт плюс 10 баллов к результатам экзамена на лицензию. Он проводится дважды в год, а количество попыток не регламентируется. Экзамен сдаётся на иврите, но может быть проведён и на других языках – в том случае, если наберётся более восьми человек, желающих сдавать именно на нём. После экзамена выдаётся временная лицензия, действующая один год. Её можно платно продлевать, но можно постараться поменять на постоянную. Для этого требуется пройти «клинический испытательный срок» – минимум полгода отработать в медучреждении, одобренном минздравом, а также получить положительную характеристику от руководства (см. прим. 8).

Врач, отработавший более 14 лет по специальности, сдавать экзамен на лицензию не должен, но должен не менее шести месяцев проработать в «признанном медицинском учреждении» и таким образом пройти тот самый «клинический испытательный срок» (см. прим. 9).

Какова специфика работы в стране, где большая часть пациентов – недавние эмигранты разных конфессий, говорящие на разных языках?

Каждый третий медик в стране – выходец из бывшего СССР, а значит, и возраст у него сейчас солидный. Пожилые люди с огромным опытом уходят на пенсию, а молодых, способных заменить их, пока не хватает. И это серьёзная проблема, с которой сталкивается израильское здравоохранение: население страны увеличивается слишком быстро и квалифицированных специалистов явно не хватает. Особый дефицит наблюдается в так называемом арабском секторе – врачей, способных говорить с пациентами на арабском языке, критически мало.

Ещё одна особенность израильского здравоохранения связана с необходимостью следования правилам, записанным в Шульхан арухе (кодексе еврейских законов). Обращаться за медицинской помощью и оказывать ее в шаббат можно и нужно (см. прим. 10), если жизнь человека под угрозой. Если же госпитализация не потребовалась, то пациенту следует возвращаться домой, следуя заповедям шаббата – лучше всего пешком. Если же это невозможно, например пациент слишком слаб или больница находится далеко от дома, ему могут предложить подождать. Во многих медучреждениях есть синагога, а также места, где можно остаться и провести субботнюю трапезу. Кстати, в одном из кампусов «Хадассы» есть синагога с дюжиной витражей Марка Шагала, созданных им к 50-летию учреждения (см. прим. 11).

Жителям Израиля доступны некоторые не совсем привычные медуслуги. Среди них – выбор пола ребенка при ЭКО (см. прим. 12). Выбор делается не по прихоти родителей, а по разрешению специальной комиссии и при выполнении ряда условий. В их числе – «реальный и значительный риск нанесения серьёзного и существенного ущерба психическому здоровью родителей, либо одного из родителей, либо будущего ребёнка, если не будет выполнена процедура выбора пола ребёнка». А также – «у подателей прошения уже есть по меньшей мере четверо общих детей одного пола, и у них нет детей другого пола, за исключением исключительных, особо редких случаев, по особым обоснованиям, которые будут записаны в решении комиссии».

Как устроен медицинский туризм в стране, входящей в десятку популярнейших направлений для лечения среди иностранцев?

Медицинский туризм в Израиле – прибыльная отрасль, которая ежегодно приносит в казну около 1,5 млрд шекелей (это более 400 млн долларов). По самым приблизительным подсчётам, ежегодно в страну приезжают около 30 тыс. пациентов из самых разных стран.

При этом работа с иностранцами в государственных больницах организована по тому же принципу, что и работа с гражданами страны, желающими получить медицинские услуги частным образом. В минздраве Израиля объясняют, что основной задачей системы здравоохранения является обеспечение медицинскими услугами граждан страны. Причём их цена зависит от статуса пребывания в стране. Так что медицинских туристов привлекает именно это выверенное соотношение высокого качества медицинских услуг и их умеренной стоимости.

В рейтинге, основанном на измерении Индекса медицинского туризма (MTI), Израиль в 2021 году занял 8-е место из 46, одновременно войдя в тройку лидеров по качеству предоставляемых услуг (см. прим. 13). Чаще всего пациенты приезжают ради репродуктивных процедур, главным образом ЭКО, для реабилитации после травм, лечения онкологических заболеваний, в том числе пересадки костного мозга. Каждый десятый житель страны стал донором костного мозга, а информация о нём занесена в регистр: он регулярно пополняется за счёт новобранцев израильской армии, каждый из которых обязан сдать кровь.

Какими инновациями может похвастаться израильская медицина?

Израиль в одних рейтингах фигурирует как «стартап-нация», в других же его называют «страной инноваций». Именно тут многие новые технологии активно внедряются в клиническую практику и становятся рутиной. Так было с МРТ, с роботом «Да Винчи», способным проводить самые невероятные операции, с изобретенной в Израиле системой мониторинга состояния эмбриона EmbryoScope.

Например, «Хадасса», основанная 110 лет назад, сегодня медицинский хаб, где одними из первых внедряют инновационные клинические решения. Именно тут впервые в Израиле пересадили сердце и первыми в мире провели эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием компьютерной навигации.

Одно из впечатляющих направлений – использование военных разработок, которых в стране немало, в мирных целях. Так, в тель-авивском госпитале Шиба планируют использовать систему теплометрии для оценки здоровья пациента, в частности для выявления очагов воспаления (см. прим. 14). Ожидается, что камеры теплометрии станут таким же обычным оборудованием в больницах, как и стетоскопы, приборы для измерения давления и УЗИ-аппаратура.

Другая разработка, которая уже вышла на мировой уровень и одобрена FDA, – HOLOSCOPE-i (см. прим. 15): первая в мире голографическая система, создающая трехмерные изображения внутренних органов, буквально парящие в воздухе. Эти модели соответствуют тому, как выглядят органы и их части на самом деле, что позволяет врачам лучше понимать анатомию пациентов.

Одной из сильных сторон израильской медицины считается лечение онкологических заболеваний. Пациенты стремятся в страну, чтобы пройти трансплантацию костного мозга, хирургическое лечение, химиотерапию или реабилитацию. Недавно в Израиле были начаты клинические испытания новой формы протонной терапии, при проведении которой используется движущееся кресло P-Cure (см. прим. 16) – оно будет перемещать пациента таким образом, чтобы обеспечить наиболее эффективное терапевтическое воздействие и снизить возможные побочные эффекты.

В целом можно сказать, что работа медиков в Израиле – как и в большинстве стран мира – сложная и почётная. У каждого есть шанс стать звездой хирургии или научным светилом, опираясь на новейшие разработки гражданских и военных ученых: но для этого придется трудиться всю жизнь. Кроме собственно медицинских знаний, израильскому врачу ещё требуется владение тремя-четырьмя принципиально разными языками и глубокое знание основ мировых религий – благо, что в любой из них человеческое здоровье является безусловной ценностью, а спасение жизни позволяет отменить даже строгие правила в шаббат.

_________

Источники:

1. Одна из крупнейших больниц в Израиле «Хадасса» с момента основания используется как клиническая база для медицинского факультета Еврейского университета https://hadassah.ru/

2. Крупнейшая по числу застрахованных пациентов в стране больничная касса «Клалит» https://www.clalit.co.il/he/info/entitlements/Pages/know_your_rights_russian.aspx

3. Условия вызова скорой помощи, покрываемые страховкой: https://www.health.gov.il/Russian/Services/Citizen_Services/Pages/ambulance.aspx

4. Примеры психометрических тестов прошлых лет, проводимых Израильским центром экзаменов и оценок https://www.nite.org.il/psychometric-entrance-test/preparation/russian-practice-tests/

5. Частные клиники приглашают врачей для проведения осмотра или операции https://cyberleninka.ru/article/n/izrailskaya-meditsina-traditsii-i-innovatsii/viewer

6. Расчёт ежемесячных расходов в Иерусалиме для наглядности приведён в долларах (актуально на апрель 2023) https://www.numbeo.com/cost-of-living/in/Jerusalem?displayCurrency=USD

7. Получение лицензии на занятие медицинской практикой выпускникам из-за границы без опыта работы https://www.health.gov.il/Russian/Subjects/MedicalAndHealthProfessions/GeneralMedicine/Pages/Abroad.aspx

8. Получение лицензии на занятие медицинской практикой в Израиле для врачей с высшим образованием и стажем до 14 лет за рубежом https://www.health.gov.il/Russian/Subjects/MedicalAndHealthProfessions/GeneralMedicine/Pages/Worked_Abroad.aspx

9. Получение лицензии на осуществление медицинской деятельности в Израиле для врачей из-за границы с опытом работы от 14 лет https://www.health.gov.il/Russian/Subjects/MedicalAndHealthProfessions/GeneralMedicine/Pages/abroad14.aspx

10. Обращаться за медицинской помощью в шаббат и праздники следует при малейшем подозрении в угрозе жизни https://evrey.com/sitep/askrabbi1/q.php?q=otvet/q1712.htm

11. «Это мой скромный подарок еврейскому народу, который всегда мечтал о библейской любви, дружбе и мире во всём мире. Это мой подарок людям, которые прожили здесь тысячи лет с другими семитскими народами…», – Марк Шагал, 1962 год https://hadassah.ru/o-klinike/iskusstvo-v-hadasse/vitraji-marka-shagala

12. Национальная комиссия по вопросам выбора пола ребёнка посредством предимплантационной генетической диагностики https://www.health.gov.il/Russian/Subjects/pregnancy_and_birth/feedingTESTCITE/Pages/test_sherut.aspx

13. В рейтинге, измеряющем привлекательность медицинского туризма, Израиль входит в десятку лидеров https://www.medicaltourism.com/destinations/israel

14. Разработанная в антитеррористических целях термометрия приспосабливается для медицинских нужд https://www.timesofisrael.com/israeli-terror-fighting-thermal-imaging-tech-being-adapted-for-medical-purposes/

15. Старт-ап, открывающий простор для медицинского использования интерактивных живых голографий https://realviewimaging.com/

16. Система адаптивной протонной терапии, подходящая для всех отделений радиационной онкологии https://www.p-cure.com/